一期縫合用于老年肝外膽管結石行腹腔鏡膽總管切開取石術對患者圍術期指標、ALB、PLB、HLB及肝功能的影響

孫萬亮 楊宇航 張登勇 王冬冬 周碩 劉中 齊飛宇 魯正

(蚌埠醫學院第一附屬醫院肝膽外科,安徽 蚌埠 233004)

肝外膽管結石屬于常見的膽石癥,其發病率占膽石癥的15%以上〔1〕。隨著我國老齡化進程加劇,人們飲食習慣變化,老年膽石癥的發病率也隨之上升。老年患者多合并高血壓、糖尿病等多種基礎疾病,機體代謝異常及結構退行性變程度高,多存在內環境紊亂問題,容易繼發膽道感染,與其他年齡段患者相比,其年增長率升高幅度更大〔2〕。近年來,微創技術已經成為膽石癥的常用治療手段。腹腔鏡膽總管切開探查取石術(LCBDE)是臨床應用最多的膽總管探查取石形式,LCBDE完成后多需要進行T管外置引流或者聯合一期縫合術(LBEPS)。T管引流作為常規引流方式,在臨床應用多年,能夠減少膽管壓力,避免逆行感染,防止患者膽管狹窄發生。而LBEPS相對于T管引流更為安全〔3〕。但是,對于老年肝外膽管結石患者由于存在內環境紊亂問題,尤其是在能量代謝及對肝臟功能影響方面,臨床上應選擇LBEPT或者T管引流尚需要進一步驗證。本文主要探討LBEPS與T管引流在老年肝外膽管結石患者行LCBDE的療效及安全性差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2022年6月蚌埠醫學院第一附屬醫院肝膽外科收治的老年膽總管結石患者94例。納入標準:①經超聲或磁共振檢查可明確診斷為肝外膽管結石,且無肝內膽道病變;②膽總管結石最大直徑≤4 cm;③膽管直徑≤3.0 cm且膽總管直徑≥0.8 cm;④年齡≥60歲。排除標準:①既往存在手術取石史者;②伴有膽道梗阻、急性腹膜炎、肝內膽管結石疾病者;③伴有嚴重貧血、低蛋白血癥及肝腎功能嚴重損傷者或免疫凝血功能缺陷者;④研究期間發生麻醉藥物過敏者。依據手術方式將患者分為研究組(44例)、常規組(50例)。兩組性別、年齡、結石數目、結石直徑、膽總管內徑間比較均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比〔M(P25,P75)〕

1.2手術方法 研究組采用LBEPS取平臥位,行靜吸復合麻醉后,在劍突下開孔作為主操作孔,對膽囊三角加以游離,對膽囊頸管進行夾閉,牽拉膽囊,進一步顯露膽總管。利用穿刺針在膽總管進行穿刺抽吸膽汁后確定膽管位置。縱向電切膽總管前壁,切口長度約1.5 cm,解剖鉗對膽總管下端進行推擠,利用皮管對膽總管進行加壓沖洗,利用纖維膽道鏡進行網籃取石實現清除膽總管內結石作用。利用膽道鏡對肝內外膽管有無殘留加以確認。在膽道鏡下觀察膽總管下端通暢且Oddi括約肌功能良好后,對膽總管前壁進行全層縫合,即間斷或連續縫合膽總管前壁,用5-0可吸收線加縫,縫合完畢后,以小紗條蘸取切口處無明顯肉眼可見膽汁滲漏,將牽拉的膽囊加以切除,放置腹腔引流管,完成手術。常規組接受LCBDE后T管引流方式。取頭高足低位,行靜吸復合麻醉后,于臍部置入10 mm的Trocar套管針,在右側腋前線及肋緣下鎖骨中線分別置入5 mm的Trocar套管針,從劍突下穿刺并置入10 mm的Trocar套管針作為操作孔。利用腹腔鏡完成探查和膽囊切除過程后,利用電凝刀在漿膜和顯露的膽總管前壁1 cm處對膽總管預切開處進行電切,切口長度為1～2 cm,充分吸取切開過程溢出的膽汁并擴大切口,取出膽總管內結石。如遇難以取出的膽總管結石,采用纖維膽道鏡在患者劍突下操作孔插入網籃套取結石。于膽道鏡下檢查取盡殘余結石后在膽總管內留置T管(20～22F),利用膽道縫合線縫合膽道,并在右鎖骨中線肋緣下進行套管穿刺孔引出T管并引流固定,winslow 孔內所留置的引流管在3～5 d內予以拔除。術后6 w采用膽道鏡進行復查,如無殘留結石拔除T管。

1.3觀察指標

1.3.1手術時間、住院時間、術后引流時間 (1)手術時間:包括膽管縫合時間和手術完成時間。其中,即膽管縫合時間是從取凈結石開始至膽管縫合結束(留置T管組包括放置T管時間)。手術完成時間是自患者麻醉完成至放置引流管完成或T管引流完成時間。(2)住院時間:取兩組患者入住本院至手術結束后出院時間。(3)術后引流時間:取兩組手術結束至引流管拔除時間。

1.3.2術后胃腸功能恢復及預后情況 (1)術后胃腸功能恢復情況:術后首次排氣時間、排便時間、腸鳴音恢復時間。(2)預后情況:于術后28 d時利用超聲采集兩組結石殘留率,術后3個月時觀察膽總管通暢率、結石復發率。

1.3.3血清學指標 (1)營養代謝指標:收集患者術前、術后3 d的空腹肘靜脈血5 ml,經離心后取血清測定白蛋白(ALB)、前白蛋白(PLB)、血紅蛋白(HLB),采用西門子全自動生化分析儀,均采用化學發光法相關試劑進行測定;(2)肝功能指標:于營養代謝指標測定同期進行谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、血清總膽紅素(TBIL)測定,利用酶聯免疫吸附試驗試劑盒,嚴格參照試劑說明書進行校準后測定。

1.3.4術后并發癥發生情況 采集兩組患者膽漏、急性膽管炎、腹膜炎、結石殘留、引流管脫落、電解質紊亂發生情況。各術后并發癥相加之和為總并發癥發生情況,計算發生并發癥者占總數比值為總并發癥發生率加以對比。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件行t檢驗、χ2檢驗、Fisher確切概率法、Mauu-WhitneyU檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術時間、住院時間、術后引流時間比較 研究組膽管縫合時間較常規組顯著縮短(P<0.05),但手術完成時間、住院時間、術后引流時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術時間、住院時間、術后引流時間對比〔M(P25,P75)〕

2.2兩組術后胃腸功能恢復及預后情況比較 研究組首次排氣時間、腸鳴音恢復時間均較常規組顯著縮短(P<0.05),但排便時間、結石殘留率、膽總管通暢率、結石復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后胃腸功能恢復及預后情況比較

2.3兩組營養代謝指標對比 兩組術后3 d的ALB、PLB、HLB均較本組術前顯著下降,但研究組術后3 d的ALB、PLB、HLB水平顯著高于常規組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組能量代謝指標對比

2.4兩組肝功能水平對比 兩組術后3 d的AST、ALT、TBIL均較術前顯著升高,但研究組術后3 d的AST、ALT水平顯著低于常規組,TBIL顯著高于常規組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組肝功能指標對比

2.5兩組術后并發癥發生情況比較 研究組總并發癥發生率(4.55%,2例結石殘留)低于常規組〔20.00%,膽漏和急性膽管炎各1例、引流管脫落4例、腹膜炎和電解質紊亂各2例〕,差異有統計學意義(χ2=4.608,P<0.05)。

3 討 論

肝外膽管結石能夠對肝臟產生間斷或持續的刺激,引發肝功能異常,肝區疼痛等,嚴重影響患者生存質量。LCBDE作為目前常用的膽總管探查術,能夠對膽總管內結石數目、部位等多個方面進行直觀觀察,有效避免機械性取石的盲目性,具有結石清除率高的特點〔4〕。LCBDE后進行T管留置具有支撐膽管,避免膽管壓力過大,且可以利用竇道進行取石,是常用的膽汁引流方式。LBEPS既往認為適用于膽管粗大,膽管末端通暢且無狹窄及炎癥的肝外膽管結石患者〔5〕。同時,老年患者應用LCBDE已經被證實為安全有效的手術方式,不過需要在嚴格的手術指征、熟練的腹腔鏡手術和精確的內鏡縫合技術的前提下進行〔6〕。有研究認為,LBEPS的臨床療效優于T管引流〔7〕。同時,也有研究發現,LBEPS與T管引流相比,兩者差異無統計學意義〔8〕?？梢?對于肝外膽管結石的手術方式選擇仍存在一定爭議。

LBEPS與LCBDE后留置T管均屬于腹腔鏡直視下的微創手術形式,兩者相比,LBEPS具有并發癥少,手術時間短等多個優勢。LCBDE是目前治療復雜性膽總管結石或內鏡逆行胰膽管造影失敗病例的最佳入路。顯然,與T管引流相比,一期縫合更具臨床優勢〔9〕。LBEPS在重度急性膽管炎膽總管結石患者中被認為具有良好的安全性及可行性。肝外膽管結石多是受到感染而引發的,同時,老年肝外膽管結石患者,存在臨床癥狀不典型、病情容易延誤的問題〔10〕。

本研究結果發現,使用一期縫合治療患者的膽管縫合時間更短,但并未縮短患者的手術時間、住院時間及術后引流時間。研究認為,腹腔鏡膽管切開術后,一期縫合是安全可行的,且術后住院時間較短,無需攜帶或護理T管,結石復發率與常規方法相似〔11〕。老年患者存在膽囊收縮力差,膽總管直徑小等多種現象,使得腹腔鏡下手術操作空間范圍窄,一期縫合需要對膽總管前壁進行縫合,同時需要利用可吸收線進行縫合,增加操作難度,整體手術時間與T管引流相似。從住院時間及術后引流時間來看,并未發現明顯差異,考慮與老年患者的基礎疾病、膽總管末端及Oddi括約肌松弛有關。因此,一期縫合僅能夠縮短縫合時間。同時,LBEPS與LCBDE后留置T管引流相比,排氣及腸鳴音恢復時間更短,但對于排便時間并未產生影響。腹腔鏡初次縫合技術似乎可通過減少膽總管結石患者的手術創傷而減少免疫抑制〔12〕。腹腔鏡膽總管一期閉合術治療膽總管結石是安全的,且能夠促進老年肝外膽管結石患者胃腸功能更快恢復〔13〕。但從預后情況看,一期縫合和T管引流在結石殘留率、膽總管通暢率、結石復發率的表現幾乎相當。究其原因,兩者均以LCBDE為基礎,手術形式相似,并未產生根本差距。從營養代謝指標來看,手術創傷會誘發機體高代謝狀態,蛋白質分解速度增加,機體營養水平下降。

ALB以肝臟為人體唯一的合成器官,能夠用于評價肝硬化嚴重程度;PLB作為組長修補材料及運載蛋白,是術后康復的重要指標;HLB主要在紅細胞內完成合成過程,能夠反映機體的代謝情況。本研究結果,表明了一期縫合方式更有助于促進機體營養吸收,減少蛋白質分解速度,改善機體高代謝狀態;一期縫合較常規T管引流更有助于維持患者肝功能水平穩定?；谝黄诳p合能夠避免膽汁、膽鹽丟失,糾正紊亂的內環境,促進肝功能及早恢復。

從術后并發癥方面看,LBEPS的老年肝外膽管結石患者存在結石殘留風險,而T管引流患者中存在膽漏、急性膽管炎、腹膜炎、引流管脫落及電解質紊亂多種并發癥。研究發現,LCBDE術后仍有5%～15%的膽漏發生風險〔14〕。Parra-Membrives等〔15〕對比T管組、順行支架組和研究組的膽漏發生率分別為3.8%、8.6%和16.7%,研究組沒有高級別膽漏發生。T管引流導致21.1%的患者出現不良事件,直接與支架相關的并發癥發生率為9.6%,這一結果與本研究結果存在相似性。T管引流者出現膽漏考慮與膽管縫合過程中針孔、T管周圍存在的間隙間并未完全關閉有關,造成膽汁滲漏風險〔16,17〕。LCBDE后繼發急性膽管炎與T管對膽道的刺激有關,也或者是術中操作所致損傷或者患者膽鹽代謝異常等多種原因所致。腹膜炎多為膽囊切除后繼發出現的并發癥,多在T管拔除后出現〔18〕。T管引流后需要增加T管拔除這個環節,長期帶T管生活必然增加管路逆行感染風險,存在繼發腹膜炎風險〔19〕。一期縫合可以在術后僅應用腹腔引流管,縮短術后引流時間,從根本上降低患者生活中引流管脫落風險。T管引流患者發生電解質紊亂現象考慮與T管引流所需的長期留置,在各種原因造成T管脫落后,造成膽汁流入腹腔而引發膽汁腹膜炎,嚴重者出現電解質紊亂問題〔20〕。

綜上所述,一期縫合與常規T管引流相比,用于老年肝外膽管結石患者行腹腔鏡膽總管切開取石術過程中,能夠縮短膽管縫合時間,改善胃腸功能,改善營養代謝,促進肝功能更快恢復,減少患者術后并發癥發生風險,安全性好。