不同微創手術方式經鼻蝶方案治療老年垂體瘤療效及對圍術期指標和術后并發癥的影響

丁喬 石貴新 楊開華

(遵義醫科大學 1第三附屬醫院神經外科,貴州 遵義 563000;2附屬醫院神經外科)

垂體瘤是發生在垂體前葉的一種良性腫瘤,在青壯年人群中多見,可能出現頭痛、失明、心力衰竭等癥狀,容易發生腦血管意外、水電解質、感染等多種術后并發癥,嚴重者還會喪失勞動力,甚至死亡〔1,2〕。目前臨床多采用手術治療,結合藥物及放射治療,而老年人身體功能逐漸衰退,且通常合并高血壓、糖尿病等多種基礎疾病,手術耐受性較差,術后并發癥發生率較高,影響患者康復〔3,4〕。傳統經顱腫瘤切除術暴露有限,且切除范圍較廣容易造成患者神經功能障礙及內分泌功能失調,不利于術后早期康復。隨著外科技術的進步,臨床治療垂體瘤患者主張實施經鼻孔蝶竇入路切除手術,該手術方法具有療效確切、創傷小、術后并發癥少等優勢〔5〕。經顯微鏡下經鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤手術在臨床中獲得了較好的療效,但其操作空間較小,對手術操作者要求極高,難以將腫瘤完全清除。近年來,隨外科技術的不斷發展及神經內鏡的廣泛運用,神經內鏡下經鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術也逐漸得到完善〔6,7〕。本研究探討不同微創手術方式經鼻孔蝶竇方案治療老年垂體瘤患者的療效及其對圍術期指標、術后并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2022年1月遵義醫科大學第三附屬醫院擇期行經鼻蝶入路垂體瘤切除術的60例垂體瘤患者,按照數字表法隨機分為觀察組和對照組各30例。納入標準:患者均符合《2017年世界衛生組織垂體腫瘤最新分類》〔8〕中相關診斷標準,且病理檢查結果確診為垂體瘤;年齡>60歲。排除標準:既往存在手術史;精神或語言障礙患者;存在肝、腎、肺等重要器官功能障礙患者;合并免疫性疾病患者;合并其他腫瘤患者;血壓、血脂偏高及糖尿病心臟病患者;臨床資料不完整患者。本研究已就研究內容和目的與患者及家屬詳細溝通并簽署知情同意書。醫院醫學倫理委員會已批準本項研究開展。兩組性別、年齡、病程及影像學資料無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法 所有患者在術前3 d給予潑尼松龍片(浙江仙琚制藥股份有限公司;國藥準字H33021098;5 mg×100片 片劑),口服,5 mg/次,3次/d。術前2 d采用氯霉素眼藥水〔四川美大康華康藥業有限公司;國藥準字H51022519;8 ml:20 mg 眼用制劑(滴眼劑)〕滴鼻,術前1 d清洗鼻腔,修剪鼻毛。患者手術時全麻,成功后取仰臥位,頭部后仰15°。鼻腔常規消毒鋪巾,均于右鼻孔操作,給予0.1%腎上腺素(廠家:遂成藥業股份有限公司;國藥準字H41021054;規格:1 ml:1 mg×10支 注射劑)收縮鼻黏膜血管。對照組實施顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除手術,在顯微鏡引導下找到雙側蝶竇開口,在患者鼻中隔上方1 cm左右位置保持2 cm將黏膜切開,暴露蝶竇前壁并將其鑿除,并在鞍底前下側打開1個 1.0～1.5 cm直徑的骨窗,穿刺后在顯微鏡下對鞍內腫瘤進行確認并清除。手術完成后,對鼻中隔軟骨進行復位,采用油紗條填塞雙鼻腔。觀察組實施神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除手術,在神經內鏡引導,找到蝶篩隱窩內蝶竇開口,沿著鼻中隔后部及蝶竇前壁上緣弧形切開鼻黏膜,顯露蝶竇前壁并將其鑿除,使其形成直徑1.5～2.0 cm骨窗,穿刺后在顯微鏡下對鞍內腫瘤進行確認并清除。觀察組垂體瘤患者腫瘤切除方法同對照組垂體瘤患者保持一致。手術完成后,對鼻中隔軟骨進行復位,采用油紗條填塞雙鼻腔。兩組均由醫院同一團隊實施手術。

1.3觀察指標 (1)比較兩組術后療效〔9〕,顯效:術后經影像學檢查無異常,生化指標恢復正常范圍,內分泌功能恢復正常;有效:術后經影像學檢查垂體瘤體積明顯縮小,生化指標基本恢復正常范圍,內分泌功能基本恢復正常;無效:術后經影像學檢查垂體瘤體積無明顯變化,生化指標無任何改善,內分泌功能無任何改善。總有效率=顯效率+有效率。(2)比較兩組圍術期相關手術指標(手術時間、術中出血量和住院時間)。(3)記錄術后3個月并發癥,包括尿崩癥、腦髓液漏、顱內感染和視野障礙加重。(4)在患者手術前及術后1 d空腹狀態下采集靜脈血5 ml,離心分離取上清液,采用電化學發光法檢測血清泌乳素(PRL)、生長激素(HGh)、促腎上腺皮質激素(ACTh)水平。(5)比較兩組術后6個月生活質量:采用生活質量量表(SF)-36〔10〕評估患者術后6個月生活質量,包括心理功能、軀體功能、社會功能、健康狀態等4個方面,每個方面總分 100 分,患者根據自身情況進行自我評分。

1.4統計學分析 采用SPSS23.0軟件行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療效果比較 觀察組總有效率(93.33%,其中顯效18例、有效10例、無效2例)明顯高于對照組(73.33%,其中顯效15例,有效7例,無效8例;χ2=4.320,P=0.038)。

2.2兩組圍術期相關手術指標比較 觀察組手術時間、術中出血量和住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期相關手術指標比較

2.3兩組術后并發癥比較 觀察組術后總并發癥發生率(10.00%,其中尿崩癥2例、腦髓液漏1例)和對照組(33.33%,其中尿崩癥、腦髓液漏各3例、顱內感染2例、視野障礙加重1例)差異無統計學意義(χ2=3.750,P=0.053)。

2.4兩組手術前后激素水平比較 兩組術前血清PRL、HGH和ACTh水平無明顯差異(P<0.05)。術后,兩組血清PRL、HGH和ACTh水平明顯下降,且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后激素水平比較

2.5兩組術后6個月生活質量評分比較 觀察組心理功能、軀體功能、社會功能、健康狀態評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后6個月生活質量評分比較分)

3 討 論

垂體瘤是人體內分泌系統的一種腫瘤,其發病率僅次于膠質瘤和腦膜瘤,位居顱內腫瘤第三位,其發生可造成內分泌功能紊亂,影響患者正常生長、代謝等生物學過程〔11〕。以往人們普遍認為老年垂體瘤患者比較少見,但隨著老齡化社會加重及新檢查技術的提高,老年垂體瘤患者也越來越多〔12〕。傳統經顱入路顯微手術視野開闊且清晰,但是對患者的創傷較大,手術安全性低,且術后容易誘發一系列并發癥,臨床療效并不理想。隨著微創技術的發展,經鼻蝶入路微創手術借助顯微鏡和內視鏡逐漸在臨床應用,在垂體瘤治療方面獲得了革命性進展。

本研究結果顯示,行神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除手術的老年垂體瘤患者療效明顯高于行顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除手術患者,這與鄭濤等〔13〕結果基本一致。分析其原因可能是神經內鏡下經鼻蝶切除垂體手術,視野清晰,不僅可直觀看到腫瘤組織,有效切除深部殘留的腫瘤組織、瘤腔側壁腫瘤組織及鞍上、鞍旁腫瘤組織,提高垂體腫瘤切除率〔14〕。垂體瘤患者通常表現為視神經功能障礙、激素水平增高,手術治療可在一定程度上緩解腫瘤對視神經組織的壓迫,改善正常垂體功能,糾正內分泌功能失調。本研究結果說明,神經內鏡下經鼻蝶入路對老年垂體瘤患者行腫瘤切除術療效確切。研究顯示〔15〕,采用神經內鏡下經鼻孔蝶竇入路對老年垂體瘤患者進行垂體瘤切除可縮短手術時間,減少術中出血量,促進患者早日恢復,這與本研究結果基本相同。分析其原因可能是神經內鏡在光學照明功能下手術視野清晰,可最大程度減少對蝶竇前壁的磨除,準確切除垂體腫瘤組織,進而降低術中出血量,縮短手術時間。

尿崩是鞍區腫瘤術后常見并發癥,對于老年患者采用經鼻蝶入路對患者損傷程度較小。而在神經內鏡下經鼻孔蝶竇入路在處理鞍上和鞍旁區域時視野更清晰,有研究顯示〔16〕,采用神經內鏡下經鼻蝶切除垂體手術治療老年垂體瘤患者效果優于顯微鏡下經鼻蝶切除垂體手術治療老年垂體瘤患者更具有優勢。本研究說明,采用神經內鏡經鼻蝶切除垂體手術治療老年垂體瘤患者可明顯減少術后并發癥的發生率。分析其原因可能是經鼻蝶切除垂體手術在神經內鏡引導下能克服盲區,能有效識別腫瘤組織和正常垂體組織,最大程度避免手術對患者正常垂體組織的損傷,進而降低術后可能發生并發癥的概率。本研究結果說明,神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術方案治療患者能降低術后并發癥發生的可能性,該治療方案具有一定可行性。本研究結果說明,神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除手術可以更好地改善老年垂體瘤患者血清激素水平。分析其原因可能是神經內鏡輔助下經鼻蝶竇入路術只需擴大蝶竇開口就可以完全暴露蝶鞍區,術中完整切出瘤體,使得垂體瘤患者激素水平得到有效控制。既往研究顯示〔17〕,老年垂體瘤患者實施神經內鏡下經鼻蝶入路垂體腫瘤切除術治療后,生活質量得到明顯改善,這與本研究基本一致。這可能與神經內鏡下經鼻蝶入路垂體腫瘤切除術對機體損傷較小,術后恢復快有關,進而有利于老年垂體瘤患者生活質量的改善與提高。

綜上,老年垂體瘤患者行神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除手術后療效明確,有利于縮短手術時間,減少術中出血量,降低術后并發癥發生率,促進患者康復,改善術后生活質量。本研究樣本量偏小,且為單中心研究,可能存在研究數據偏差,進而可擴大樣本量,聯合多家研究中心進行深入分析。