超聲造影聯合超聲彈性成像對老年急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的評估

徐濤 朱憶萍 唐明美

(遵義醫科大學第三附屬醫院 遵義市第一人民醫院,貴州 遵義 563000)

急性腦梗死(AIS)多發于中老年人,具有起病急驟、發率高、致殘率高、病死率高等特點〔1〕。相關研究表明,頸動脈粥樣硬化(CAS)是AIS的主要病理基礎,約有70% AIS患者存在CAS斑塊〔2〕。CAS斑塊分為穩定斑塊、不穩定斑塊,其中不穩定斑塊內部易發生破裂、出血,再次誘發AIS〔3〕。因此,準確評估老年AIS患者CAS斑塊性質,有助于指導臨床制定針對性預防措施,預防AIS發生及發展。超聲造影可從血流、回聲、頻譜等多個方面觀察AIS患者CAS斑塊,反映斑塊類型,但其評估結果具有一定的主觀性,應用受限〔4,5〕。超聲彈性成像利用聲脈沖輻射力成像原理和剪切波傳播原理,可測量CAS斑塊的彈性及硬度,正確把握老年AIS患者CAS斑塊的性質〔6〕。超聲造影聯合超聲彈性成像或可提高對老年AIS患者頸動脈硬化的評估價值。以往研究主要聚焦于超聲造影對AIS患者CAS斑塊方面的評估,但對于超聲彈性成像評估CAS斑塊的相關報道較少。本研究將超聲造影與超聲彈性成像聯合用于老年AIS患者CAS斑塊的評估,并分析其對CAS斑塊的評估價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取遵義醫科大學第三附屬醫院2019年5月至2021年5月收治的老年AIS患者100例,年齡62～78歲,平均(70.79±4.68)歲;起病至入院時間4～18 h,平均(8.54±2.33)h;基礎疾病:高血壓32例,糖尿病17例,高脂血癥12例。入組標準:(1)AIS符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》〔7〕的診斷標準:急性起病;局灶神經功能缺損;AIS癥狀/體征持續24 h以上,CT檢查可觀察到責任病灶;排除非血管性病因;無腦出血。(2)存在CAS斑塊且頸動脈中膜厚度≥1.5 mm;(3)可耐受超聲造影和超聲彈性成像檢查;(4)首次確診;(5)年齡>60歲;(6)家屬簽署知情同意書。排除標準:(1)合并肝腎代謝障礙;(2)合并大動脈炎;(3)合并惡性腫瘤;(4)近3個內有心絞痛、心肌梗死、心律失常等;(5)對造影劑過敏;(6)合并肺動脈栓塞、肺氣腫等肺部疾病。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2動脈粥樣硬化斑塊穩定性評估及分組方法〔8〕患者均于入院時行數字減影血管造影(DSA)檢查,采用德國西門子公司提供的Artis Zeego型DSA機,患者取平臥位,采用利多卡因進行局部麻醉,穿刺右側股動脈,置入5F血管鞘,探查頸總動脈及其分支,測量斑塊體積、成分及類型;根據檢查結果將斑塊分為軟斑塊、混合斑塊和鈣化斑塊,其中軟斑塊<60 HU,混合斑塊60～130 HU,二者均為不穩定斑塊;鈣化斑塊>130 HU,為穩定斑塊。

1.3超聲造影聯合超聲彈性成像檢查方法 指導患者取仰臥位,頭部偏向一側,充分暴露頸部,采用彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦公司,型號:IU 22)進行檢查,配備L12-5線陣探頭和QLAB分析軟件;囑患者檢查前平靜呼吸,盡量避免吞咽運動;首先,在常規頸動脈超聲下探查頸總動脈和內外動脈,觀察斑塊及動脈狹窄情況;選取測得頸部動脈分叉處的最大厚度斑塊,將其作為優選斑塊,測量斑塊大小,鎖定斑塊位置;保持超聲探頭與血管平行,測量斑塊厚度及長度,若斑塊形狀不規則,可保持超聲探頭與血管垂直,探測斑塊最大厚度;造影劑選用六氟化硫微泡造影劑,取1.5 ml六氟化硫混合溶液靜脈注射,之后用生理鹽水5 ml沖管;采用QLAB軟件分析斑塊,選取感興趣區,手動描記斑塊及管腔輪廓,記錄斑塊面積、灌注情況;軟件自動生成時間-強度曲線,獲得動態血管模型曲線,記錄斑塊達峰時間(TTP)與最大增強強度(Imax),計算斑塊相對管腔的最大增強密度(Dmax),連續測量3次,取平均值。開啟彈性成像模式,設置線陣探頭頻率為2～10 MHz,根據斑塊大小進行多區域檢查,完整覆蓋斑塊,醫師指導患者暫時閉氣,向探頭處施壓,待圖像穩定后實施聲像圖采集,記錄感興趣區域,存儲彈性成像圖,啟動定量工具描記斑塊輪廓,測量斑塊平均楊氏模量值(Emean)、最大楊氏模量值(Emax)及最小楊氏模量值(Emin);連續測量3次,取平均值。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件,計量資料均經Shapiro-Wilk正態性檢驗,符合正態分布的計量資料,進行t檢驗;繪制受試者工作特征(ROC)曲線,獲得曲線下面積(AUC)采用超聲造影聯合超聲彈性成像評估CAS斑塊的價值,AUC<0.50表示無評估價值,≥0.50且<0.70價值較低,0.70～0.90價值中等,>0.90價值高。

2 結 果

2.1兩組血管造影、超聲彈性成像參數比較 不穩定斑塊組Imax值顯著大于穩定斑塊組,TTP、Emax值顯著小于穩定斑塊組(P<0.05);兩組Dmax、Emean、Emin差異不顯著(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血管造影、超聲彈性成像參數比較

2.2超聲造影聯合超聲彈性成像評估CAS斑塊的價值 將超聲造影聯合超聲彈性成像檢測的參數(TTP、Imax、Emax)作為檢驗變量,將CAS斑塊類型作為狀態變量,繪制ROC曲線,結果顯示,TTP、Imax、Emax單獨及聯合評估老年AIS患者CAS斑塊的AUC均>0.7,均具有一定的評估價值,且以聯合評估價值最佳。見表2、圖1。

圖1 超聲造影聯合超聲彈性成像對老年AIS患者CAS斑塊評估價值的ROC曲線

表2 超聲造影聯合超聲彈性成像評估CAS斑塊的價值

3 討 論

CAS是AIS發生、發展的重要病理基礎,動脈粥樣硬化病變初期,動脈管壁在炎癥損傷、脂肪沉積等因素作用下,出現動脈中膜增厚現象,而隨時間進展,逐漸形成CAS斑塊。若未能及時診治,粥樣硬化斑塊可脫落、破裂,堵塞血管腔,影響多器官血液供應,危及患者生命安全〔9,10〕。因此,盡早評估AIS患者CAS斑塊形態、大小等信息,對延緩AIS患者病情進展,改善其預后具有重要意義。

超聲造影通過造影劑產生的微泡作為散射體,可準確檢測出斑塊內新生血管,反映斑塊穩定性〔11〕。超聲彈性成像可評估斑塊彈性大小,區分不同類型斑塊〔12〕。二者均可用于老年AIS患者CAS斑塊的評估,但兩種技術聯合應用是否能提高老年AIS患者動脈粥樣硬化斑塊的評估價值尚未闡明,仍需進行更深一步的探討。

本研究表明,超聲造影生成的時間-強度曲線可清晰反映斑塊內新生血管的造影劑流速及流量,進而獲取TTP、Imax等參數〔13,14〕,其中TTP增大,說明斑塊內新生血管數量增多,此時斑塊穩定性較差,極易發生破裂、出血,誘發老年AIS患者再次腦梗死〔15〕。Imax值是反映斑塊內血流信號強度的一項參數,Imax值增大,說明斑塊內血流豐富,進入微血管床的總微泡數量增加,斑塊不穩定性增強〔16〕。因此,超聲造影檢測的TTP、Imax參數可準確反映老年AIS患者CAS斑塊的穩定性。超聲彈性成像檢測的Emax參數是反映CAS斑塊軟硬度的一項參數,Emax值增大,說明斑塊硬度增加,穩定性增強,多為鈣化斑塊;若超聲彈性成像檢測的Emax值較小,表示斑塊硬度小,彈性較差,這種斑塊通常為軟斑塊或混合斑塊,即不穩定斑塊〔17,18〕。本研究證實,超聲造影聯合超聲彈性成像對老年AIS患者CAS斑塊具有較高的評估價值。

此外,本研究還存在以下局限:超聲彈性成像檢查采用探頭手動加壓方法測量斑塊彈性,操作者手法、頻率等可能會對最終檢查結果產生影響;當老年AIS患者頸動脈有多個斑塊時,超聲造影僅選擇其中最厚的斑塊進行測量,但此斑塊可能不是新生血管數量最多的,也不是造成破裂的主要斑塊。未來臨床在評估CAS斑塊類型時,還應選擇受到培訓的醫師對患者進行超聲彈性成像檢查,且應全面評估老年AIS患者頸動脈斑塊,以提高超聲造影對CAS斑塊評估的準確性。