達芬奇機器人輔助腹腔鏡泌尿外科手術病人術后早期活動障礙因素的質性研究

趙艷麗,劉 冬,徐必友,余 丹,高連娣

隨著科技日新月異的發展,達芬奇機器人手術系統在中國逐漸普及,泌尿外科是這一手術系統應用最廣泛的學科之一,其優勢具有精細解剖和精準吻合的特點,為加速康復外科的開展奠定了基礎[1]。加速康復外科(ERAS)是指以循證醫學證據為基礎,通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作,對圍術期處理的臨床路徑加以優化,以緩解手術創傷應激反應,減少術后并發癥,縮短住院時間,促進病人快速康復[2]。術后早期活動是加速康復外科的重要措施之一,術后1～3 d能否下床活動與ERAS成功與否密切相關,也是護士將ERAS理念融入臨床護理工作的一項重要體現。術后早期活動可預防肺部感染、降低血栓發生的風險、改善神經肌肉功能等,最終能有效預防相關并發癥,改善預后[1-4]。國內外多項ERAS指南和專家共識均將術后早期活動列為“強烈推薦”[1-6]。但目前對機器人手術后病人早期活動的開展仍呈局限性、探索性。研究指出,機器人輔助腎部分切除術后早期下床活動呈低水平狀態[7]。袁媛等[8]報告,機器人輔助根治性膀胱全切除術后病人首次下床時間較遲。病人作為術后早期活動的直接參與者,直接影響活動的實施效果。以往對早期活動的研究多側重于量性研究,對病人參與早期活動障礙因素的質性研究較少。本研究旨在深入了解泌尿外科機器人手術病人術后執行早期活動的障礙因素,為制訂針對性的干預措施提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法選擇2021年6月—2021年9月上海市某三級甲等醫院泌尿外科病房收治的16例機器人手術病人為研究對象。納入標準:符合機器人手術適應證且術后1～3 d未能執行早期下床活動;可進行正常溝通;無精神疾病或認知障礙;自愿接受訪談。排除標準:術后出現并發癥者;合并心血管疾病、肝腎功能不全等嚴重危及生命疾病者;既往有骨折或疾病無法正常活動者;年齡<18歲。研究樣本量的確定,按照資料出現重復,信息飽和,分析時沒有新主題出現為原則,根據訪談需求注意選擇不同年齡、性別、文化程度、疾病的病人,以充分體現差異的最大化,從而最大限度地獲取所需要的信息。本研究個案進行到第16例時信息呈飽和狀態。病人一般資料見表1。

表1 機器人手術病人一般資料(n=16)

1.2 研究方法

采用質性研究中詮釋現象學訪談法,查閱文獻,結合專家意見擬定半結構式訪談提綱。內容包括:1)您對術后早期活動有怎樣的認識?2)您認為哪些因素阻礙了您進行術后早期活動?3)您希望得到哪些幫助來進行早期活動?4)您對早期活動有什么意見?訪談者介紹研究意義和目的,遵循保密原則,受訪者簽署知情同意書,訪談結果完全匿名,姓名以編號代替。訪談環境選擇在病室環境較安靜、人員來往較少的情況下進行。訪談過程中做好錄音和筆錄,時間為30～40 min,每個個案訪談2次或3次。訪談時研究者耐心傾聽,受訪者自由表達內心感受和想法,并注意觀察受訪者的表情、情緒、動作等反應。做好真實內容摘錄,建立獨立的訪談文檔。

1.3 資料整理與分析

資料的整理、分析與收集同步進行。每次訪談結束后24 h內將訪談錄音轉錄成文字,采用Colaizzi現象學7步分析法進行分析,提煉主題:1)仔細閱讀所有訪談記錄;2)分析有重要意義的陳述;3)對反復出現的觀點進行標記并編碼;4)將編碼后的觀點匯集;5)寫出詳細、無遺漏的描述;6)辨別出相似的觀點,升華主題;7)返回受訪者處求證。研究者對分析的結果進行歸納總結,并穿插自己的觀點,最終得到本次研究主題。

1.4 質量控制

正式訪談前選擇2例符合納入標準的病人進行預訪談,根據訪談效果對訪談提綱進行調整,保證訪談提綱能夠有效收集資料。訪談過程中研究者避免使用誘導性語言和干預,鼓勵受訪者主動表達內心最真實的體驗和感受。所有分析過程均由本文作者及對質性研究具有豐富經驗的護士2人共同完成,提煉主題,對主題有異議的結果進行反復討論,防止因個人思維造成偏倚,保證資料分析的嚴謹性。

2 結果

訪談16例病人后將早期活動障礙因素析出14個亞主題,歸納為三大主題。

2.1 主題一:對早期活動態度的主觀障礙因素

2.1.1 傳統觀念的束縛

病人對機器人手術的優勢未充分得到有益處的早期信息,對ERAS理念下術后早期活動的認知存在誤區,部分病人在選擇手術方式時只知道機器人手術具有優勢,術后在思想觀念上未能充分感知與傳統腹腔鏡手術的差別,部分病人過度強化病人角色,盲目認為術后應臥床靜養身體才能得到修復,對早期活動不理解不配合。P11:“我做了這么大的手術,醫生說手術很難做,我感覺手術后大傷元氣,需要休息。”P6:“我剛做完手術后第1天,醫生、護士都讓我下床活動,哪里起得來,不要折騰我了。”

2.1.2 恐懼與顧慮

由于疾病特殊性和患病的心理特點,部分病人對機器人手術來代替傳統腹腔鏡及開腹手術表現出顧慮。雖理解早期活動的益處,但真正實施起來,卻存在恐懼,擔心活動過程中可能出現出血、導管滑脫、傷口裂開等意外風險。P1:“術前醫生講用機器人手術,我的腎臟有保留下來的可能,用它做手術視野清楚,我知道活動有好處,但我不敢動,害怕出血,這可能導致整個腎切掉,那我何必選機器人手術呢。”P6:“機器人手術我還是第一次聽說,對這種先進的技術我還是有害怕,我體力很好,回去了再運動。”

2.1.3 負性情緒與性格改變

部分受訪者在術后會形成與以往自然排尿方式的比較,自身與健康人群的比較,對自身形象改變產生自卑和負性情緒,不愿下床活動。P12:“我非常在意形象,這里掛個造口袋,不好意思出去活動。”P9:“我導尿管這里老是漏出來小便,尿褲子太尷尬了,走出去怕人家笑話。”P2:“機器人是新技術,快速康復早期活動又是新理念,我感覺自己有點像試驗品。”

2.2 主題二:早期活動的客觀障礙因素

2.2.1 疼痛

由于達芬奇手術的特殊性,外科醫生對體位要求較高,部分手術如前列腺癌根治、膀胱癌根治等手術體位堪稱“極限體位”,和常規手術體位不同,這些手術時間相對較長,可能會因身體受壓而影響正常的肢體功能和疼痛[9]。機器人手術的順利實施及術后恢復過程的縮短可減輕疼痛,但也因個人對疼痛敏感性而不同。P7:“手術完第1天主任查房時讓我起來活動,腿麻腿痛,起不來。”P13:“我平時就很怕痛,一動傷口就痛。”

2.2.2 疲乏

術后疲乏是全身麻醉腹部手術病人最常見的癥狀之一,麻醉方式和藥物的選擇對病人術后精神和意識狀態有一定的影響,從而導致病人疲乏,影響早期下床活動。P4:“我手術后渾身乏力,總感覺睡也睡不醒,不想起來活動。”P8:“整個人感覺軟軟的,沒力氣,感覺很虛弱,連翻身的力氣都沒有。”P15:“很累想休息,你們講的主動運動我不想做,被動活動可以接受。”

2.2.3 胃腸道癥狀

部分病人認識到早期活動對胃腸功能恢復的幫助,但生理層面帶來的不適癥狀使其不能勝任早期活動。P5:“我手術后惡心、嘔吐很厲害,也沒有進食,坐起來腿發軟。”P13:“我做了膀胱造口的手術肚子很脹,動了腸子,醫生讓我下床走會幫助通氣,肚子脹氣又走不動,我也很矛盾。”

2.2.4 直立不耐受

3例病人在早期活動時出現直立不耐受,對早期活動準備得不足,限制了下床活動執行率。直立不耐受通常表現為頭暈、頭痛、心悸、視物模糊,平臥可緩解。P4:“我剛站起來,想扶著床欄走走,兩眼一抹黑,出了一身汗。”

2.2.5 睡眠障礙

手術后病人常因心理負擔、病房環境、麻醉因素、軀體不適等因素導致病人睡眠感受差。P2:“不知道這個保腎手術能不能把腎保下來,是不是惡性的,我越想越睡不著,到了白天根本沒精神,沒力氣活動。”

2.2.6 共存疾病

泌尿系腫瘤病人大多年齡大,身體機能較差,其他共存疾病影響術后活動,降低了病人早期活動的意愿。P9:“我本身因為骨痛去檢查,查出來前列腺癌骨轉移引起的,雖然運動對我術后恢復有好處,但我的身體狀況不允許啊。”P14:“我年齡大了,有高血壓、糖尿病、心臟病,沒手術的時候我在家里也不怎么活動。”

2.3 主題三:早期活動的外在影響因素

2.3.1 治療限制因素

病人手術后需進行長時間輸液、墻壁負壓吸引、持續膀胱沖洗、留置引流管及安置心電監護、輸液泵等設備輔助治療,治療時間及設備使病人活動受限。P12:“我一天都在輸液,沒辦法活動。”P10:“你看我這里輸液,那里導尿管沖洗,身上連著監護儀,怎么起來活動呀?”

2.3.2 醫護認知不一致

達芬奇機器人最主要的技術缺陷在于觸覺反饋體系的缺失,無法判斷組織的質地、彈性、有無搏動等性質[10];同時,機器人手術體位要求較高,時間相對較長[11]。術后最常見的并發癥是出血、血栓等。部分醫生、護士在治療和護理關注點上不統一,導致對早期活動認知不一致,醫護患三方配合程度受影響。P1:“我今天術后第3天早上主任醫生查房說讓我起來活動明天出院,小醫生讓我先別動,下午看了指標再說。”P5:“醫生讓我少活動,護士讓我多活動,說不活動會長血栓,屁股會壓破,我聽誰的?”

2.3.3 流程和方案不明確

盡管國內ERAS理念下強烈推薦術后早期活動,但病人常常不明確具體時間和流程方案。P5:“說起活動,護士讓我腳尖壓一壓,屁股抬一抬,不知道還有沒有別的?”

2.3.4 輔助工具受限

沒有下床活動的輔助工具,會使病人缺乏早期活動的信心。P10:“如果其他人在用移動輸液架,我家屬就要手舉著輸液桿,身上掛著引流球、尿管,活動很不方便。”P13:“活動時這些儀器放在哪里?可以停掉嗎?”P2:“有沒有監測活動的工具呢?”

2.3.5 照護者參與不足

護理工作繁忙,護士沒有時間全程協助病人早期下床活動,無法時刻陪護病人活動,家屬作為照護者常受到觀念制約或知識缺乏而參與不足。P2:“我想試試下床活動,但是我媽心疼,讓我臥床靜養。”P16:“護士很忙,護士正在教我起床活動,旁邊的家屬卻不停叫她換水,我老伴又不懂。”P14:“我體格大,老伴兒一個人扶不住我,要2個人才行。”

3 討論

3.1 提高病人對機器人手術后早期活動可行性的主觀認知

訪談中多數病人沒有從醫護人員處獲得全面的關于機器人手術后早期活動可行性、重要性的相關信息,造成活動意識薄弱。即使部分病人認同早期活動益處,但參與行為較差,說明宣教力度和內容深入方面仍有欠缺。達芬奇機器人手術與傳統腹腔鏡及開腹手術相比,具有創傷小、恢復快的特點,使許多高難度的手術變得可行[12]。借助機器人系統的靈活器械,實現了在狹小空間進行精細解剖和縫合操作,是實現ERAS的重要技術保證[13]。同時,新技術所產生的新問題,如機器人手術氣腹對呼吸、循環、胃腸功能的影響、氣腹壓力和體位對血栓形成的風險[14],都使得術后早期活動顯得尤為重要。因此,積極組織醫護人員開展早期活動內容培訓,將新技術、新理念較傳統方式相比的優勢、意義所在加大宣傳力度,幫助病人做有利的選擇。優化健康教育內容和流程[15],將新技術新理念及時傳播給病人及家屬,有利于病人提升參與度和依從性,才能從根本上執行該項護理措施。

3.2 多學科團隊協作,減輕病人軀體癥狀困擾,有利于早期活動實施開展

本研究結果顯示,術后軀體不適癥狀導致早期活動受阻。Romero等[16]調查顯示,造口后治療反應、疲乏及疼痛是影響病人進行運動的阻礙因素,這與本研究結果一致。疼痛是術后下床活動的最大障礙,這也與李梅霞等[17]的研究結果相一致,提示采取有效鎮痛措施是確保病人下床活動的重要前提。沈波等[18]指出,疲乏是腹部術后病人早期活動的重要阻礙因素。胃腸道癥狀導致機體攝入營養不足,分解代謝增加,肌肉力量減少,進而延緩下床活動時間[14]。機器人輔助腎部分切除術后病人出現直立不耐受癥狀高達40.83%[7]。術后早期活動的實施,是醫療、麻醉、營養、康復、護理緊密結合的多學科團隊協作[1-2],因此恰當將機器人手術優勢運用到ERAS優化措施方案中,解決術后早期活動的難點問題,是促進早期活動康復進程的重要管理流程,開展準確、全面的活動前評估是科學開展早期下床活動的前提,使病人準備更充足,才能避免應對無所適從。

3.3 開展循證研究,為早期活動提供科學依據,制訂切實可行的實施方案

本研究中病人對如何科學安全進行術后早期活動不了解,這不僅與醫護人員時間、精力不夠有關,也與在運動康復方面的資源投入欠缺有關。目前ERAS相關指南對早期活動的開始時機進行了說明[1-6],但由于不同手術方式的影響,對早期活動執行標準、啟動和停止指征、活動頻率未統一。同時,無病人身體耐受情況、個體差異等評估的個性化方案[19]。李智等[20]報道缺乏有效量化方法對術后早期活動康復造成障礙。Kalisch等[21]發現,協助病人活動在護理工作中缺失比例高達83%。因此,開展循證研究,明確病人當前所允許的活動水平,選擇合適的活動方式、等級、強度,制訂量化的活動方案,同時加大輔助工具的創新和配置,強調照護者參與的重要作用,嚴格執行早期活動的管理、目標和保障措施,有利于早期活動的有效安全開展。

4 小結

綜上所述,本研究從病人視角進行訪談,發現機器人手術后病人參與早期活動遇到諸多障礙因素,揭示了病人執行早期活動的主觀、客觀和外在影響因素。提示醫護人員應提高病人對機器人手術后早期活動的認知,加強健康教育和專業指導;重視早期活動前的評估,識別病人執行早期活動的客觀障礙因素;采取多學科團隊協作,開展循證研究,制訂切實可行的早期活動實施方案和干預措施,從而推動手術后早期活動的開展,最終使病人得到安全科學、快速有效的康復。