安寧療護護士實踐能力的質性研究

劉 陽,龔有文,楊 索,諶永毅

安寧療護是以終末期病人和家屬為中心,采取多學科團隊合作模式為其提供生理、心理、精神及社會層面全方位的支持和照護[1]。《全國護理事業發展規劃(2021—2025年)》[2]中明確指出,要加強安寧療護能力建設,加快制定安寧療護人才培養的有關政策。安寧療護護士作為安寧療護事業發展的攻堅力量,了解其工作真實體驗及遇到的困難有助于幫助護士更好的臨床實踐[3]。目前國內外對安寧療護護士的研究多傾向于護士對安寧療護的知識[4]、態度[5-6]和實踐水平[7],多為量性研究。因此,本研究采用質性研究方法,探索其實踐能力包括的內涵,以提高安寧療護護士解決困難的能力,為安寧療護護士培訓體系的構建提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取目的抽樣法,于2022年12月—2023年3月選取湖南省某三級甲等腫瘤專科醫院安寧療護護士、醫生、病人為研究對象。護士納入標準:在職在崗的注冊護士;從事安寧療護的工作年限≥1年;知情并同意參與本研究。護士排除標準:調查期間在該醫院進修、未在崗的護士。醫生納入標準:從事安寧療護時間≥1年;知情并同意參與本研究。醫生排除標準:調查期間在該醫院進修、未在崗的醫生。病人納入標準:病人年齡≥18歲;經影像學或病理學確診為癌癥且預計生存期小于6個月;意識清楚,語言溝通無障礙者;知情并同意參與本研究。以信息飽和原則確定樣本量,本研究共訪談安寧療護護士15人,醫生4人,病人9人,護士編號以N表示,醫生編號以D表示,病人編號以P表示,一般資料見表1～表3。

表1 受訪護士一般資料(n=15)

表2 受訪醫生一般資料(n=4)

表3 受訪病人一般資料(n=9)

1.2 研究方法

1.2.1 擬訂訪談提綱

在廣泛查閱相關文獻,預訪談及小組討論的基礎上確定訪談提綱。護士訪談提綱:1)為滿足終末期病人和家屬的需求,您認為在安寧療護實踐中護士應該具備哪些能力?2)您認為作為一名安寧療護護士需要具備什么樣的特質或素養?3)您在安寧療護工作中遇到過什么困難?4)您認為在安寧療護實踐中目前在哪些方面還需要加強?醫生訪談提綱:1)您認為在安寧療護實踐中護士應該具備哪些能力?2)您認為作為一名安寧療護護士需要具備什么樣的特質或素養?3)您對安寧療護的發展有什么建議?病人訪談提綱:1)您最看重護士的哪些品質?2)您覺得護士最重要的能力是什么?3)您想要護士幫助您解決什么方面的問題?

1.2.2 資料收集方法

本研究采用描述性質性研究進行半結構式一對一訪談收集資料,訪談地點均選擇科室休息室,環境安靜且無人干擾。正式訪談前進行自我介紹并向受訪者解釋研究目的及意義,且承諾訪談內容遵循保密原則,征得受訪者同意后簽署知情同意書。正式訪談時全程保持同步錄音,訪談過程中認真傾聽,選擇合適的時機進行適當追問,避免進行誘導式提問,觀察并記錄受訪者的面部表情和肢體動作等。每位受訪者訪談時間不超過45 min。確定訪談資料無新信息出現時結束訪談。

1.2.3 資料分析方法

訪談結束24 h內由2名研究者反復聆聽訪談錄音,結合訪談筆記和回憶訪談情景,將訪談錄音轉錄為文字。采用內容分析法進行資料分析,出現異議時與第三人商討,直至達成一致。主要步驟:1)提取有意義的陳述內容;2)對反復出現的陳述、事物、現象進行編碼、歸類,產生主題;3)將編碼后的主題匯集寫出詳細無遺漏的描述;4)辨別相似主題,升華概念;5)將原始轉錄資料反饋至受訪者處確保內容真實性,根據最終的資料構建主題與亞主題。

2 結果

本研究共提煉出專業照護能力、溝通協調能力、個人特質及專業發展能力4個主題及10個亞主題。

2.1 主題1:專業照護能力

專業照護能力是安寧療護護士需要具備的實踐能力之一,專業照護能力主題主要包括舒適照護、癥狀控制、心理精神護理、社會支持及遺體護理5個亞主題。1)舒適照護:安寧療護工作并不是簡單的操作與技術,而是以提高病人生命質量為使命,更注重“以人為本”。N15:“如果病人有身體上的不舒適,就算有再多的理念和心理方面支持他都無法感受當下,床上洗頭、擦澡、傷口的清理等都能提高病人的舒適度。”P3:“給我洗了頭后我全身都特別舒服,心情不知道好了多少。”2)癥狀控制:終末期病人往往存在多種并發癥,安寧療護護士的首要任務是有效控制病人癥狀。D2:“其實我們重要的還是要解決病人生理上的不適,比如晚期肺癌病人會有疼痛、呼吸困難這些癥狀。”N3:“我們要及時解決病人晚期的癥狀,例如潰瘍、惡臭等問題,能降低其病恥感。”P2:“只要我身上不痛,要我干什么都行。”3)心理精神護理:安寧療護護士需密切關注病人和家屬心理、精神方面的動態變化。N1:“他要治愈比較困難,情緒比較低落。”N14:“他的病程中難免有很多負面情緒,比如不吃飯、默不作聲等。”D1:“我覺得護士需要仔細觀察病人的情緒變化,防止意外的發生。”N5:“精神方面的關注度也比較高,例如沙盤游戲、接納承諾療法、安心卡等都是接近病人、為他整理心愿所需要的。”P4:“我一檢查直接就說是晚期,我不明白為什么會發生在我身上(哭泣)。”P7:“我想不開的時候就找護士聊天,心里就舒服了。”P9:“現在只能躺在床上被人伺候,完全沒有一點用,什么事都做不了。”4)社會支持:能準確、全面評估病人和家屬的社會需要并給予相應支持也很重要。N3:“比如說家里困難的可能協助他使用輕松籌的平臺,還有家屬或身邊的朋友的支持。”N4:“有些項目涉及收費問題,醫保政策暫時還不支持報銷,所以病人不愿意接受。”P1:“我1個月做1次化療,1年下來就是十幾萬元,實在沒錢治了(搖頭)。”5)遺體護理:溫柔對待病人尸體,適當給予家屬安慰。N7:“病人去世后整理好衣物,清理干凈,注意儀容、儀表。”N13:“做尸體護理的時候讓家屬在旁邊參與,動作一定要輕柔,就像對普通病人那樣,家屬也會得到一些安慰。”

2.2 主題2:溝通協調能力

加拿大等國家提出[8]溝通協調能力是安寧療護護士必備的能力之一,溝通協調能力主題包括病情告知、生命教育及團隊合作3個亞主題。1)病情告知:在安寧療護實踐中病情告知已經成為安寧療護從業人員的一項必備技能。N2:“病人不知曉自己的病情前還能積極配合治療,對有些病人一旦把真實病情告訴他,相當于唯一的希望崩塌了。”D4:“有好多家屬從病人疾病開始到終末期其實都瞞著,怕病人知道真實病情后不想活了。”2)生命教育:生命的逝去是所有接受安寧療護的病人和家屬需要面對的,而與其正確談論生死是目前部分護士所面臨的難題。N3:“每當我要病人或者家屬回答關于生死相關問題的時候,大多數人是回避的,大家會比較忌諱。”N14:“因為以前很多人很避諱這種話題,導致病人很匆忙地接受人生最后的來臨。”3)團隊合作:多學科合作是安寧療護的特色之一,良好的團隊協作能力可以提高安寧療護服務質量。D3:“安寧療護不是靠一個人就能做起來,需要有團隊協作的能力。”N15:“護士是多學科團隊成員和病人之間的橋梁,發現問題要聽取團隊成員的意見,懂得跟別人合作的重要性。”

2.3 主題3:個人特質

個人特質屬于個體深層特征,無法采取特定指標進行量化分析,對安寧療護護士的長遠發展意義重大。個人特質主題包括人文關懷能力和自我疏導能力。1)人文關懷能力:安寧療護護士需熱愛安寧療護事業,認同其理念,具備愛心、同理心及奉獻精神。N10:“首先你自己要熱愛這份工作才能做好這份工作,并不是所有人都能勝任這份工作。”N5:“就是多站在病人的一些角度,病人遭受的我們是想象不出來的,只能說我們盡我們所能去理解他們。”N13:“最重要的就是有一部分能跟他們在統一戰線的感覺,我們能共同抵抗疾病,共同面對死亡。”P3:“我希望護士能認真聽我說話,不要總是問一樣的問題。”P5:“她每天來給我打針都是笑瞇瞇的,我看著覺得很舒服(笑)。”2)自我疏導能力:面對自己長期陪伴的病人去世或受家屬負面情緒的感染,部分安寧療護護士存在悲傷情緒,難以剝離。N11:“我們跟病人慢慢熟悉了后,對他們的那種感情啊,很多都很難去割舍,甚至病人去世時候的話,就是無法從悲傷的情緒當中抽離。”N2:“對一些護士有時候就是經常碰到去世的病人,經驗可能不足,會有一些情緒或者心理上的問題。”

2.4 主題4:專業發展能力

安寧療護護士肩負安寧療護學科發展的重任,需具備一定的專業發展能力。N9:“我們要樹立終身學習的理念,了解國際前沿的知識,能為學科發展做貢獻。”N6:“我們平常會做一些告白會或者茶話會,在這個過程當中需要對物理環境進行布置,人文環境的設置。”N12:“一個好的學科發展離不開科研,我們非常鼓勵課題的申報和專利成果的轉化。”

3 討論

3.1 專業照護能力是安寧療護實踐的基石

安寧療護護士是終末期病人的專業照護者,專業照護能力不足可能導致癥狀管理不良,生活質量較低[9]。安寧療護實踐指南[10]指出護士在病人和家屬的全方位照護中發揮重要作用,強調對于安寧療護醫護人員基本專業技能的培訓。本研究訪談結果顯示對病人實施身、心、社、精四位一體全方位的照護是安寧療護護士需要掌握的基本臨床護理能力,這與An等[3]研究結果一致。因此,安寧療護護士不光要注重癥狀控制的能力,更應加強心理精神護理能力。

3.2 溝通協調能力是安寧療護實踐的保障

安寧療護護士良好的溝通能力被視為實現高水平安寧療護實踐的核心因素之一[11]。對護士來說,缺乏時間和溝通技巧會導致與病人和家屬溝通不足[12];對病人來說,死亡話題的文化禁忌、對死亡認知的淡薄可能會阻礙他們與醫護人員的交流,這與陽佩等[13]的研究結果類似。安寧療護護士應以我國傳統文化背景為基礎,結合個體差異學習病情告知的技巧,靈活應對病人得知病情的反應,助其科學認知死亡;應確保團隊成員理念相符,均了解病人病情、治療手段和護理計劃等,改善病人和家屬及其他團隊成員之間的共同決策。

3.3 個人特質是安寧療護護士的重要隱形特征

面對長期遭受生理和心理痛苦的病人和即將失去親人的家屬,有效的傾聽,足夠的同理與共情,可幫助安寧療護護士與病人和家屬情感的建立,這與張慧芝等[14]的研究結果一致。本次訪談中受訪對象一致提及自我疏導能力的重要性。作為接觸死亡最頻繁的人[15],其在照護終末期病人時難免存在恐懼、抑郁等負性情緒[16],內在情感的耗竭可能影響其從業意愿,這與Horn等[17]的研究結果基本類似。因此,重視安寧療護護士的自我疏導能力,幫助反思自身經歷,有助于減輕護士的職業倦怠[18],緩解負面壓力。由于個人特質不易通過客觀指標進行分析,護理管理者應重視并挖掘護士的隱形特征并對其進行鼓勵,對于不同資歷的員工有針對性地進行培訓。

3.4 專業發展能力是推進安寧療護發展的動力

安寧療護護士是推進專科事業發展的主力軍[19],需積極參與并促進安寧療護高質量服務的發展。學科的發展離不開科研和創新,護士在照護全程需了解國際前沿,并能針對病人和家屬的需求和偏好提供最佳實踐。本次訪談中受訪對象一致提及物理人文環境建設和科研循證的重要性。管理者應注重在職護士科研素養的繼續教育[3],鼓勵在職護士外出學習,加強醫院的學習環境有利于提高安寧療護服務水平[20]。可借鑒國外權威的教育資源,打造符合我國國情的實踐培訓課程和體系,以滿足不同病人高層次需求,促進安寧療護服務同質化、高水平的發展。

4 小結

本研究采用質性研究的方法,從護士、醫生、病人多維角度入手發現安寧療護護士實踐能力具有可塑性和可變性。提出安寧療護護士培訓今后可從專業照護能力、溝通協調能力、個人特質、專業發展能力等方面著手,以提高安寧療護護士解決困難的能力,促進安寧療護服務的高質量發展。