多目標喂養方案在重癥腦出血病人營養管理中的臨床應用

吳 超,張海英,徐 穎,顧怡蘭

自發性(非創傷性)腦出血是最常見的自發性顱內出血類型,是最嚴重和最難治療的腦卒中類型。幸存者有不同程度的殘疾和復發性腦出血、其他嚴重血管事件的高風險以及癲癇和癡呆等神經系統的并發癥[1]。腦卒中后營養不良很常見,研究表明急性腦卒中病人營養不良患病率為6%～60%[2],腦卒中后營養不良已被證明對短期和長期的臨床結果、死亡率和整體醫療保健支出產生負面影響[3]。因此,急性腦卒中病人保持充足的營養至關重要。導致腦出血后營養不良的眾多因素表明,簡單的營養支持方法可能是不夠的,需要詳細的、針對性的營養支持來成功改善恢復階段的營養不良。良好的營養狀況有助于病人從急性疾病中恢復,最大限度地改善身體機能,縮短住院時間,并減少再入院[4]。Hill等[5]認為,重癥病人的最佳營養干預策略一直存在爭議。應根據專業知識、本地實際情況和設施以及病人亞群進行因地制宜地制訂方案。張靖垚等[6]認為,重癥病人獲益的營養支持方案仍然有待明確,當務之急是將指南中的理論通過臨床實踐進一步推動重癥病人腸內營養規范化。本研究將多目標喂養方案應用于腦出血病人中,旨在探討其對腦出血病人營養狀況的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

納入標準:影像學診斷為腦出血的病人(年齡≥18 歲);病人入住神經重癥監護室(neurosciences critical care unit,NICU);營養風險篩查2002(NRS 2002)≥3分需要腸內營養支持治療;預計接受腸內營養治療7 d以上。排除標準:外傷性腦出血者;生命體征不平穩、需要使用血管活性藥物者;嚴重電解質紊亂、頑固性高血糖者;伴有惡性腫瘤及其他消耗性疾病者。剔除標準:起病后48 h消化道應激性潰瘍、消化道出血者;入組后7 d內死亡或自動出院者;嚴重胃腸不耐受轉為腸外營養支持者;病人或家屬中途退出研究者。2021年1月—2022年7月符合納入標準的腦出血病人共100例,將2021年1月—2021年10月收治的50例病人作為對照組,將2021年11月—2022年7月收治的50例病人作為觀察組。干預過程中觀察組剔除4例:2例病人入組7 d內死亡,1例病人入組7 d內自動出院,1例入組3 d后嚴重腹瀉,最終觀察組46例。對照組剔除4例:1例病人入組7d內死亡,1例頑固性高鈉,1例病人嚴重腹瀉,1例出現消化道大出血,最終對照組46例。兩組病人性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義,兩組數據具有可比性,見表1。本研究經醫院倫理委員會批準和病人知情同意。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

對照組給予腦出血病人常規護理:入院后保持病人呼吸道通暢、維持生命體征平穩、給予降顱壓、做好藥物護理和病情監測等常規治療和護理。需要手術病人給予術前準備。根據醫囑給予腸內外營養支持治療。

1.2.2 觀察組

觀察組在常規護理基礎上采用多目標喂養方案。嚴格參照危重癥腸內營養治療指南進行。由3名臨床醫生(副高及以上職稱)和2名營養科醫生共同討論,根據本院病人實際情況進行適當的修訂,制訂詳細的多目標喂養方案,具體執行方案:1)早期啟動腸內營養方案:病人入住NICU后立即給予營養評估,制訂喂養計劃。對誤吸風險不高的病人置入鼻胃管,存在誤吸風險的病人置入空腸營養管(本單位是空腸置管培育基地,責任護士基本都具備空腸營養管置管資格),等病人血流動力學平穩后即刻給予腸內營養支持。2)縮短術前禁食時間方案:對于計劃接受手術的病人,均需置入鼻胃管和鼻腔腸管,使用空腸營養管給予鼻飼營養。第1臺手術的病人,術前4～6h暫停鼻飼;對接臺手術的病人,上一臺手術病人接入手術室后開始暫停鼻飼;需要急診手術的病人,接到手術醫囑后立即停止腸內營養,并將病人分別在左、右側臥位和平臥位時通過鼻胃管抽出胃內容物。3)基于容量喂養方案:所有進入該階段的病人,要求已經進行腸內營養時間≥48h,無胃腸道不耐受跡象。如果病人連續兩個清晨空腹血糖≥11.1mmol/L,胃殘留量>500mL的病人暫不進入此階段。在該評估中個人每日能量和蛋白質需求是根據病人的初始體重確定的(詢問家屬病人發病前體重)。根據病人的年齡、性別和體力活動,能量需求為25～35kcal/(kg·d)。根據病人年齡、性別、體力活動和腎功能估計蛋白質需求量為0.8～1.2g/(kg·d)。這些對營養需求的估計是通過多學科討論進行的,營養師和臨床醫生共同制定的營養支持總量,24h內輸注完成,計算每小時的輸注速率(總營養量/24h),如發生中斷(操作或手術),護理人員重新計算輸注速度,確保剩余營養液在規定時間內輸完,最大輸注速率為150mL/h[7]。如果無法完成當天的營養量,可在接下來的24～48h內追加完成總量,以彌補喂養不足,確保病人接受目標24h容量。

營養支持過程中嚴密監測和管理胃腸不耐受的情況[8]。每隔4h檢查1次胃殘留量。如果連續2次胃殘留量>400mL,則自動停止腸內喂養。每隔2h重復1次胃殘留量,直到胃殘留量<400mL,以恢復腸內喂養。

1.3 觀察指標

1)開始腸內營養時間。2)估算目標總量、實際攝入總量和實際攝入量/目標總量。3)營養指標:在開始營養干預前1d、出院前1d采集病人清晨空腹血,監測兩組病人干預前后總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平。4)營養干預期間并發癥發生情況,如嘔吐/反流、誤吸、肺炎、腹瀉、腹脹和便秘等。所有數據均在每天交接班時記錄、統計,最后進行匯總。5)出院時GCS、住院時間、出院去向。

1.4 統計學方法

2 結果

表2 兩組病人腸內營養開始時間和攝入量比較

表3 兩組病人干預前后營養指標比較

表4 兩組病人腸內營養期間相關并發癥情況比較 單位:例

表5 兩組病人出院時GCS評分、住院時間及出院去向比較

3 討論

3.1 多目標喂養方案的優勢

人體胃腸道在免疫防御中起重要作用。與腸外營養相比,腸內營養可以更好地促進機體對營養物質的吸收和利用,且有助于維持腸黏膜結構和屏障功能的完整性[9]。危重病期間的營養治療一直是近期研究的重點,最佳的營養治療方案有待探索,本研究的多目標喂養管理的實施是在營養支持團隊的指導下,通過醫生、營養師、護士等專業人員的協作來實現的,制定的營養方案更符合實際需要。此喂養方案包括3個方面是連續的,一脈相承的不間斷的方案,不是孤立的。腸內營養的管理是神經外科重癥監護室的常規和標準化做法,不會引起任何特殊的安全問題,營養治療的方案也是基于最新的指南和共識[10-12]。

中國神經外科重癥病人營養治療專家共識(2022版)推薦在血流動力學穩定情況下,應早期(入監護室24～48 h內)啟動腸內營養治療[10]。確保神經外科重癥病人從營養治療中受益的關鍵因素之一是減少啟動延遲,以便盡快達到喂養目標。本方案在病人入住NICU時給予置入營養管,等病人血流動力學穩定后即刻進行腸內營養支持。本研究觀察組有97%的病人在入院48 h啟動腸內營養,入院時早期開始腸內營養可減少入院后的觀察等待時間,從而減少開始延遲時間并改善結果。

Peev等[13]研究表明在外科重癥監護室(ICU)中腸內營養中斷是頻繁的,在大多數情況下是不可避免的。與未中斷腸內營養的病人相比,腸內營養中斷次數較多的病人累積熱量不足。由于高代謝狀態和頻繁的喂食中斷,重癥病人面臨因能量需求增加而導致喂食不足的風險增加,影響病人預后[14]。因此,做好營養管理對于減少危重癥病人的并發癥和促進康復非常重要。對因手術禁食時間導致的攝入營養量減少,或特殊檢查及操作導致的營養中斷,通過縮短術前禁食時間和基于容量的腸內營養方案的結合,對于解決腸內營養中斷的問題至關重要。

歐洲腸外和腸內營養學會(ESPEN)實用指南[12]從代謝和營養的角度去管理圍術期的營養,注重圍術期病人的營養,減少病人的并發癥。指南指出大多數病人不需要從午夜開始禁食,應在麻醉前2 h飲用清飲料,麻醉前6 h允許食用固體食物。對于牛奶和配方奶等一般要求為術前4～6 h禁用[15],本研究中除急診手術病人外,擇期病人均于術前禁食4～6 h,急診手術的病人給予充分的抽吸胃內容物。眾多研究表明,與目前基于速率相比,基于容量的腸內營養喂養方案增加了腸內營養的輸送量,而不會增加并發癥[16-18]。對易受喂養不足、營養不良和相關負面結果影響ICU病人,基于容量的營養方案是一種有效且安全的策略,且可以改善腸內營養以更好地滿足熱量需求[7]。在傳統實踐中基于速率的喂養方式每小時輸液量不會根據喂養不足進行調整,相比之下,基于容量的喂養方案是一種主動、更積極的做法,它根據每日目標量,并以目標速率開始管飼。可以根據中斷調整每小時輸液速度(最高 150 mL/h)[7],以確保達到目標鼻飼量。

3.2 多目標營養方案可縮短腸內營養開始時間,增加腸內營養實際攝入量

營養是腦卒中后病人大腦和機體恢復的重要支持,在實施該方案后病人入院24 h和48 h內接受腸內營養的病人分別從 45% 增加到 78% 和從80% 增加到97%。病人在更短的時間內達到了卡路里目標,提高目標攝入量的百分比,并且減少開始腸內營養的時間,喂養中斷少,最大限度地減少熱量不足。與Lee等[14]研究結果一致。研究表明,延長腸內營養的開始時間與病人疾病嚴重程度的危險因素有關[19],因此在高危病人中仔細考慮腸內營養。48 h內開始腸內營養可降低感染發生率和縮短住院時間。由于臨床醫生對危重病人腸內營養耐受性差的擔憂,往往在入院24 h后才決定是否開始腸內營養,這是延遲開始的原因[9]。在嚴重應激狀態下給予危重癥病人早期腸內營養,可減輕病人應激反應和分解代謝程度,促進病人合成代謝和機體恢復,可維持腸黏膜結構的完整及腸黏膜屏障功能,最終改善病人的預后[13]。

3.3 多目標營養方案可有效改善腦出血病人營養狀況及出院去向

自發性腦出血是最致命的腦卒中亞型,急性腦卒中后氧化應激抑制蛋白質合成,導致大腦恢復受損[20]。營養支持可通過保留肌肉和脂肪量、縮短住院時間和改善功能,進而增強卒中病人的身體和心理功能[21]。對腦出血病人營養支持的目的就是減少相關并發癥、降低病人的死亡率進而改善身體機能提高出院后生活質量。本方案可改善腦出血病人的營養指標(總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白),且并發癥的發生率沒有差異。說明多目標營養方案是有效且安全的營養策略,進一步改善腦血管病病人的營養狀況和預后結局。然而,對于腦出血病人的長期預后即1個月及1年的死亡率及其他指標(卒中后抑郁及卒中后認知等)是否有影響,還有待于進一步的探索研究。

本研究結果顯示,兩組病人出院去向情況比較差異有統計學意義,觀察組更多的病人可康復回家,與相關研究結果一致。Yeh等[22]一項前瞻性隊列研究中發現在重癥手術病人中實現 80% 的卡路里和蛋白質目標與更高的出院率相關,而不是轉移到康復或專業療養院。研究表明營養不良是危重病人的重要預后風險因素,影響病人的死亡率、住院時間、機械通氣持續時間和感染率等主要結局指標[23]。本研究兩組出院時GCS評分和住院時間比較差異無統計學意義,可能是因為本研究納入的樣本量相對較小,且重癥腦出血病人的病情較重,需要長時間的治療和康復。Witsch等[24]認為腦出血病人病情發生突然,早期特別是最初的48 h內無法預期腦出血病人的功能改善,腦出血神經功能大部分恢復發生在早期,且腦出血病人在康復后功能改善比缺血性腦卒中病人更明顯,但需要更長時間的積極護理。因此,對于腦出血病人的康復要早期開展并長期進行。

3.4 研究局限性

本研究的實驗設計為非同期對照試驗,且為單中心的研究,樣本量較小,故今后的研究會采用同期對照研究設計,并擴大樣本量,進一步驗證該喂養方案的效果,為重癥腦出血病人的營養改善提供更多的參考依據。

綜上所述,多目標喂養方案可以更早地啟動腸內營養,完成營養目標,改善病人營養狀況和出院去向。對血流動力學穩定的危重腦出血病人,本方案提供了一種減少能量不足和預防營養不良而不增加臨床風險的有效方法。對醫護人員應該更加積極主動地嘗試和探索更佳的營養方案,改善重癥病人的預后。