改良式灌腸在早產兒排便及胃腸道功能中的臨床效果觀察

李佳濤,王 欣,郭萬旭,高玉先

早產兒是指出生胎齡小于37周的新生兒。新生兒胎便是墨綠色、黏稠且不成形、無臭味的糞便,糞便量隨胎齡增加而增多且向下移動;多數新生兒在生后12 h內開始排便[1]。但早產兒由于自身特殊性,其胎便成分與足月兒不同,較黏稠,且其胃腸道發育不完善,腹壁較薄,腸蠕動較弱,結腸動力不成熟,胎便易在乙狀結腸及直腸內,阻塞腸腔,難以排出,從而引起腸道功能障礙,嚴重者可導致腸梗阻[2-3]。早產兒胎齡越小,胎便越不易排出,胎便堆積在腸道使得腸蠕動慢,食物淤積影響腸道功能導致細菌繁殖,引起新生兒壞死性小腸結腸炎、新生兒黃疸加重、新生兒胎便性便秘及胎便性腹膜炎等疾病[4-5]。早期預防危重早產兒胎便延遲在臨床上對早產兒的生存質量有很大意義[6],對早產兒進行刺激胎便排出,可促進疾病康復,有利于胃腸道喂養。臨床上常需要采用灌腸方式來人工刺激胎兒排便、排氣。灌腸可刺激腸壁細胞、促進腸蠕動、加快糞便排出[7]。生理鹽水、開塞露、鹽水加開塞露等均可以作為灌腸液。但由于常規灌腸后患兒排便效果一般,很多研究者找尋更優的灌腸方法,且對于灌腸方式的應用及灌腸液的選擇,目前臨床沒有統一的評價和護理管理。在臨床工作中發現,改良式灌腸對糞便的排出有顯著作用。改良式灌腸是將灌腸液通過推抽手法間歇性注入肛門結直腸,灌腸液在腸壁邊界及回抽壓力的作用下繞其自身軸線旋轉如渦旋狀,其可反復接觸腸壁,充分浸潤腸壁細胞。因此,探討改良式灌腸對早產兒排便及胃腸道消化吸收的影響。為早產兒盡快盡早排盡胎便、促進胃腸道消化吸收,選擇合適的灌腸方式和灌腸液提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2021年7月在吉林大學第二醫院新生兒科住院的116例早產兒為研究對象。納入標準:胎齡27～34周的早產兒;未開始喂養且未排便的患兒。排除標準:存在嚴重心血管疾病或重要臟器功能障礙的患兒;具有先天性胃腸道畸形、小腸壞死等消化道疾病的患兒;有特殊疾病需要禁食或腸道喂養不耐受的患兒;有先天性肛門閉鎖、先天性肛門狹窄或肛門有異物等疾病的患兒。按照隨機字母表法將入選的早產兒分為對照組和觀察組各58例。兩組患兒均為呼吸機輔助通氣,且在性別、胎齡、出生體重、阿氏(Apgar)評分1 min、Apgar評分5 min、分娩方式差異均無統計學意義,具有可比性(P>0.05),見表1。本研究經過本院倫理委員會批準(批準號:2021086)。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 干預方法

所有早產兒給予舒適的病房環境,患兒均在保溫箱內。根據《新生兒重癥監護醫學》[8]給予呼吸支持,營養支持、皮膚護理、保暖、胃腸減壓、維持水電解質平衡、預防感染、對癥治療等常規護理。

1.2.1 對照組:常規灌腸

患兒仰臥位或者側臥位,護士戴一次性無菌手套,注射器抽取灌腸液,連接灌腸管,排盡管內空氣,液狀石蠟潤滑管部前端,從患兒的肛門輕輕旋轉插入2～4cm,緩慢推注灌腸液,注液同時緩慢退出肛管,將灌腸液全部注入直腸內退出肛管。整個過程中觀察患兒的病情變化、灌腸液是否外漏及患兒面部表情等情況,記錄灌腸后排便情況。

1.2.2 觀察組:改良式灌腸

患兒處于適宜體位,操作護士職稱為主管護師且有10年以上工作經驗,確保操作的安全性。操作前,護士先估計患兒直腸長度,七步洗手法洗好雙手,并遵醫囑按體重計算需要的灌腸液。用5mL(或者10mL)注射器抽吸灌腸液,并與灌腸管連接。患兒安靜狀態下取仰臥位或者側臥位,露出臀部。液狀石蠟潤滑灌腸管的前端15～20cm,緩慢、輕柔地將灌腸管插入肛門2～4cm。固定好灌腸管,右手大魚際輕輕推注灌腸液1/5進入肛管,如遇阻力可稍移動灌腸管,灌腸液在腸道內順勢流動;停留2s,左手輕柔按摩患兒腹部,右手輕輕勻速回抽注入的液體,遇阻力停止回抽,回抽液中若有絲狀綠色為正常現象,回抽量不可大于注入液體量,順勢流動的灌腸液在腸道內受后方回抽壓力,在腸道有限的空間內,腸壁軸線中心的部分灌腸液回抽至注射器,腸壁周圍液體在壓力差作用下向中心流去,形成渦旋,不斷沖刷接觸腸壁,浸潤腸壁細胞,此為一次推抽循環;等待2s,右手大魚際再輕輕推注注射器內的灌腸液1/5進入肛管,停留2s,輕輕勻速回抽注入的液體。如此反復,直至灌腸液全部注入。整個操作過程觀察患兒的病情變化及表情,記錄灌腸后患兒排便次數和糞便性狀。

1.2.3 灌腸所需物品

兩組所采用的灌腸液均為預熱溫度為38～41 ℃的開塞露;灌腸物品為5mL注射器、10mL注射器、6～8號無菌灌腸包。

1.2.4 灌腸時間及注意事項

兩組患兒均按照科室灌腸的護理時間點進行。操作前按七步洗手法進行手衛生,遵醫囑按照體重計算出需要的灌腸液。灌腸操作的護士經過統一培訓,整個灌腸過程保持無菌,并注意患兒保暖。灌腸過程中要注意患兒的面色、呼吸、血氧飽和度等病情變化。新生兒腸壁薄,切忌操作過程要輕柔。插管過程中如遇阻力或者患兒哭鬧劇烈時,切忌使用暴力,防止造成腸穿孔。早產兒腸壁較薄且短小,插管時應謹慎小心。患兒一直處于心電監護下,在操作過程中有管床醫生陪同并密切觀察患兒的病情變化。

1.3 觀察指標

排便方面:胎便初次排出時間、灌腸后排便次數、完全排出胎便的時間;胃腸道消化方面:胃管拔除時間、腹脹發生例數、大便隱血發生例數、新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)發生例數;不良反應方面:肛周皮膚紅腫和(或)破損發生例數、灌腸過程中有痛苦表情例數、灌腸液外漏例數。

1.4 統計學方法

2 結果

表2 兩組患兒灌腸后排便情況比較

表3 兩組患兒胃腸消化吸收情況比較

表4 兩組患兒發生不良反應比較 單位:例(%)

3 討論

早產兒的結腸動力不成熟,腹壁較薄,腸蠕動較弱,這是胎便延遲排出的主要原因[9]。胎兒在第8周到第12周時小腸開始短暫性蠕動;在第34周時十二指腸和空腸的收縮有了初步協調,出現規律向前推進的蠕動波[10]。因此,胎齡較小的患兒,腸道發育不成熟,腸道動力不足,容易發生胎便排出延遲。研究顯示,胎齡與首次排便日之間成反比[11],胎齡越小,首次排便時間越長,胎便排出時間越長,胎便排出延長會導致腸道功能障礙。有研究證實,早產兒預后較差與胎便排出晚、完全腸內喂養延遲等有關,且胎便滯留已被認為是極低出生體重嬰兒腸功能障礙的原因[2]。采取適宜的灌腸方式促進患兒排便在臨床上顯得尤為重要。本研究采取的改良式灌腸方法對早產兒排便是有影響的,其對胃腸道消化和患兒舒適度也是有積極作用的。

3.1 改良式灌腸在早產兒胎便排出方面的影響

本研究結果顯示,改良式灌腸可加快早產兒胎便排出。與對照組采用的常規灌腸相比,觀察組采用的改良式灌腸組的患兒排便效果較好。分析其原因為:通過推抽手法間歇注入灌腸液、改良式在腸內與腸壁接觸、延長緩慢刺激結直腸,充分浸潤腸壁,使腸道更快排氣排便[12]。對早產兒進行循序漸進的排便刺激,如此可保持直結腸腸壁黏膜細胞的正常結構,細胞間的連接與絨毛高度,保持腸壁細胞的平衡[13]。間歇式延長灌腸時間,可充分軟化糞便,加快胎便排出。同時,循序漸進微量的刺激可使結直腸處于功能狀態,避免腸壁動力功能萎縮[14]。

3.2 改良式灌腸在早產兒胃腸道消化吸收功能方面的影響

本研究結果顯示,改良式灌腸可促進早產兒胃腸道的消化吸收功能。與對照組相比,觀察組效果較好。分析其原因:灌腸能刺激腸壁,促進腸蠕動;改良式灌腸比常規灌腸增加排便次數,刺激腸蠕動,加速胃排空,進而引起進食反射,進食后刺激胃腸激素分泌,增加胃腸動力,促進排便,形成良性循環,加快消化道功能的完善和成熟[15],可盡早拔除胃管,縮短腸外營養的時間加快腸蠕動,改善腸道功能,加快消化,減少腸道消化物堆積,防止腸道功能衰竭,進而減少NEC的發生,降低早產兒不耐受,促進早產兒體重的增加[3]。

3.3 改良式灌腸對早產兒不良反應的影響

本研究結果顯示,改良式灌腸可減少灌腸對患兒的不良反應,增加患兒的舒適度。與對照組相比,觀察組效果較好。分析其原因為:改良式灌腸緩慢間歇注入灌腸液,可避免結直腸擴張和痙攣,增加患兒的舒適度,減少痛苦表情的出現,過量灌腸劑瞬間進入結直腸,可引起結直腸短暫性擴張和痙攣[16]。灌腸液在腸壁內如漩渦般緩慢浸潤腸壁,減少對周圍皮膚的刺激和損傷,緩慢注入可減少灌腸液的外漏。兩組皮膚紅腫和(或)破損發生率比較差異無統計學意義,考慮對照組和觀察組均是由肛門進入,對皮膚均有一定的刺激,且研究對象是早產兒,其皮膚是稚嫩易受到破壞的;也可能是本研究樣本量較小,需要擴大樣本量進一步研究。

3.4 灌腸液對灌腸效果的影響

灌腸液的選擇也十分重要。目前臨床常用開塞露作為灌腸劑來刺激早產兒進行排便。開塞露主要成分是甘油和山梨醇[17],為高滲溶液,一是可利用高滲作用可刺激腸壁反射性地引起排便反應,從而促進排便;二是甘油可充當滲透脫水劑并增加腸道中的滲透壓來刺激糞便的排出[18],刺激直腸收縮,降低喂養不耐受的發生率。早產兒盡早全腸道喂養可降低發病率和死亡率。與生理鹽水相比,栓劑可以促進排便。且開塞露為油劑,在推注過程中阻力可避免操作者注入速度過快,引起腸破裂[19]。本研究選用的灌腸液為開塞露,臨床效果較好。

3.5 本研究的臨床價值與局限性

本研究采用的是改良式灌腸方式促進早產兒排便。改良式灌腸是一種新型灌腸方法,與常規灌腸方式相比,臨床應用效果較為顯著,可促進胎便盡早排出,促進胃腸道消化吸收功能,提高患兒舒適度。本研究局限性在于:操作者選用的是在新生兒重癥監護病房工作時間大于10年,且熟練掌握臨床理論知識和技能的護士,對操作護士的要求較高。研究僅在1所醫院進行,對早產兒胎便排出延遲有關灌腸護理未來研究應采用多中心、大樣本來進一步證實。