半結構化敘事訪談在難治性精神分裂癥病人無抽搐電休克治療中的應用

李明芳,蔣時笑,徐 璐,欒風煥,戚惠娟

精神分裂癥多發于青壯年時期,病程較長,具有高復發率、高致殘率及高致死率等特點[1]。為了促進病人的全面康復,藥物治療聯合物理治療和心理治療的綜合措施已成為治療發展的趨勢[2]。難治性精神分裂癥病人在使用MECT短期治療后可獲得顯著效果。可是很多病人,一旦停止治療,往往出現較高的復發率,故需要反復多次進行MECT維持治療來控制病情[3],但在實際操作過程中因治療前醫療信息不對稱、病人雖治療多次,仍會對治療出現不確定感[4],所以在治療前易產生焦慮、恐懼等負性情緒[5],繼而產生抗拒心理,一定程度上降低治療效果[6]。敘事訪談是醫護人員以團體模式組織病人在特定的環境根據特定的主題進行訪談式敘事干預[7]。通過病人自我感知自身恐懼、焦慮因素以及病人之間分享自身對負性情緒的應對方式,重建全新的、積極的故事改善病人心理狀態,激發其主動性,提高治療效果[8]。楊艷等[9]證實國外敘事護理被廣泛應用于老年病人、臨終病人及腫瘤、精神科、創傷康復等領域。Borregaard等[10]研究表明,在特定的環境相同境遇的病人進行敘事訪談干預,不僅可以增加對疾病經歷的知識,而且獲得應對策略,從而減輕疾病帶來的抑郁、焦慮情緒。Rodríguez Vega等[11]研究指出,接受半結構敘事訪談干預的病人更能積極地應對當前的疾病狀態,個人和社會能力得到改善,藥物治療依從性得以提高。基于此本研究選取難治性精神分裂癥病人為研究對象,探討半結構化敘事訪談在無抽搐電休克(MECT)中的應用效果,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年11月—2022年10月我院60例難治性精神分裂癥且需MECT的病人為研究對象。納入標準:符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)精神分裂癥診斷標準;5年間抗精神病藥物使用種類≥3種,且其中2種藥物的化學結構不同,各種藥物治療時間>6周,且藥物劑量充足,但精神疾病癥狀沒有明顯變化;符合MECT的適應證,既往曾使用MECT有效,復發>3次;經漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分>7分或漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)評分>8分;性別不限,年齡18～65歲;具備一定的交流和認知能力,能合作完成量表評價;所有病人監護人均自愿參加本研究,并簽署“研究計劃項目”同意書。排除標準:排除嚴重的軀體疾患和智能障礙;興奮躁動無法進行敘事訪談。剔除標準:半途退出者;問卷填寫空缺≥20%者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。將2020年11月—2022年10月納入的60例病人按治療順序分為觀察組和對照組各30例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

兩組病人均接受常規健康宣教及心理護理,主要包括治療前后注意事項,聆聽并解答病人疑問,鼓勵病人保持積極的心態并配合治療。觀察組在此基礎上進行敘事訪談,本研究采用半結構化敘事訪談以小組形式,每個敘事訪談小組有1名精神科主治醫師,1名護士(具備心理治療師資格),6～10例病人。時間設置為每周1次,每周五下午進行,每次60～90 min,共8次,歷時8周。

敘事訪談步驟:訪談分為關注階段、理解階段、回應階段3個階段,每個階段都有相應的主題展開敘事訪談。第1次主題為相互認識,包括相互自我介紹,制定訪談規則,明確訪談的目的,讓病人自己傾訴對治療的期望和心聲;第2次主題認識MECT,了解MECT過程,術前需要的配合以及術后注意事項,通過分享自己對MECT的理解,達到共識;第3次主題了解觸發負性情緒因素,分享MECT治療前情緒反應及軀體的變化,了解觸發因素及時間;第4次主題了解觸發不良情緒因素,表達不愉快的感受;第5次主題挑戰不良認知,積極看待生活,了解對待事物的不同見解,會導致不同的情緒反應,學會更加全面客觀地看待發生的事件;第6次主題有效的問題解決策略,病人之間分享常用的表達負性情緒的方式,探討效果,找到更合適的應對方式;第7次主題仍是尋找有效的問題解決策略,探討有效解決不良情緒所引起的軀體變化,分享積極經驗,學習問題解決方法,積極態度應對問題;第8次主題認識自我、接納自我、增強自信心,分享自己對訪談的感受以及自己的進步,認識自己的獨特性,學會積極對待治療方式,悅納自己。具體步驟見表2。

表2 半結構化敘事訪談具體步驟

1.3 評定方法

由2名經一致性培訓合格的精神科主治醫師分別在基線期、第4周、第8周對病人進行評估。1)HAMA[12]:該量表包括14個條目,每個條目采用0～4分評分,總分0～56分,評分7～<14分為可能存在焦慮,14分～<21分肯定存在焦慮,21～<29分為焦慮明顯,≥29分為嚴重焦慮。量表Cronbach′s α系數0.93,其效度系數為0.36,提示量表信效度理想。2)HAMD[12]:該量表包括24個條目,每個條目采用0～4分評分,總分0～96分,評分<8分表示正常,8～20分可能有抑郁,21～35分為抑郁,>35分為嚴重抑郁。量表Cronbach′s α系數0.88～0.99,其效度系數為0.92,提示該量表具有良好的信度和效度。3)自知力與治療態度問卷表(ITAQ)[13]:該量表為半定式問卷,評估重度精神病病人的療效和康復程度,共11個問題,包括對疾病的認識和對治療的態度。每個問題由評定醫生向病人提出,由病人回答和解釋問題,評定醫生根據病人的回答酌情給予0～2分的評分,2分表示全部自知力,1分表示部分自知力,0分表示無自知力。總分0～22分,分數越高表明病人自知力越充分。量表Cronbach′s α為系數0.869,其信度為0.80,提示該量表具有良好的信度和效度。

1.4 統計學方法

2 結果

表3 兩組病人不同時間HAMA評分比較 單位:分

表4 兩組病人不同時間HAMD評分比較 單位:分

表5 兩組病人不同時間ITAQ評分比較 單位:分

3 討論

調查發現,有24%～57%的精神分裂癥病人最終發展為難治性精神分裂癥,使病人的身體健康受到嚴重威脅[13],臨床上通常選擇藥物治療來抑制疾病的發展,但仍有一部分病人在經過藥物治療后病情未得到有效控制,出現反復,致使病人對治療依從性不高[14],目前,藥物治療聯合物理治療和心理治療越來越受到青睞,MECT是精神科常用的物理治療,通過現代麻醉技術、多功能多參檢測技術使病人肌肉松弛后,以小電流刺激來誘導病人大腦皮層放電,進而促使病人在肌肉松弛且安眠狀態下得到治療[15]。然而,有研究顯示,由于病人擔心術后的不良反應,或受到治療室儀器、搶救設備等復雜環境的影響,使得與MECT相關的焦慮發生率高達14%～75%[16]。也有研究顯示,由于臨床護士的溝通能力不足,常規的護理干預難以在提高精神分裂癥病人MECT期間配合度方面達到理想效果[17]。

3.1 半結構化敘事訪談能有效改善MECT病人圍治療期負性情緒

以主題形式敘事訪談是指圍繞某一主題對病人以訪談形式進行敘事,以了解病人面對疾病的自我認知和應對方式[18]。本研究通過常規健康宣教及心理護理,在此基礎上進行為期8周半結構化敘事訪談,結果顯示,觀察組MECT治療病人HAMA、HAMD評分明顯低于對照組(P<0.01),病人術前焦慮、抑郁情緒得到有效改善。這與章麗等[19]研究結果相符。研究表明,敘事訪談作為一種心理干預的敘事護理措施,能夠通過交流使病人獲得被人認真傾聽的機會,也是負性情緒宣泄的途徑[20],通過半結構化以團體形式的敘事訪談,病人在同一環境中進行充分的互動,大家共同進行世界觀、價值觀的探索,了解他人與自己相同的痛苦,使病人擯棄“只有自己才是最痛苦的人”這一認知,尋求積極應對方式,獲得重建。

3.2 半結構化敘事訪談能增強MECT病人自信心,改善治療態度

現行的心理護理手段如健康教育、音樂療法、放松療法等心理支持手段[21],病人常處于被動接受狀態,無法發現潛在問題。以團體模式的敘事訪談,護理人員作為傾聽者,走入病人真實的情感世界,體會到他們的害怕、恐懼的實質內容,及時給予情感支持與關懷,通過引導為病人們提供一個相互支持的環境,病人在互動中說出自己的困惑,在團體環境中感受到安全、平等和被尊重,互相學習有效的應對技巧,達到助人及自助,也增強了病人的自信心,提高了對治療的依從性。本研究結果顯示,干預后第4周、第8周觀察組ITAQ得分明顯高于對照組(P<0.01)。對病人進行敘事護理,能改變護理人員與病人的溝通狀態,進而促進病人的康復。

半結構化敘事訪談是敘事護理一種護理干預方式,本研究將其應用于難治性精神分裂癥病人MECT中,改善了病人的心理狀態及治療態度,提高了治療依從性。但本研究樣本量較小,研究周期短,仍存在研究的局限性,未報道隨訪的結果,后續研究將入組病人進行后期的隨訪,以探討敘事護理持續效果。