基于CiteSpace的圍術期低體溫研究熱點的可視化分析

陶麗欽,崔蘇敏

臨床工作中病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸和疼痛五大生命體征一直是醫務人員的重點觀察內容,保持體溫的恒定,是促進機體新陳代謝、各系統器官正常工作的重要保障。2017年國內的專家共識提出圍術期意外低體溫(inadvertent perioperative hypothermia,IPH),是指區別于醫療手段的計劃性低體溫,圍術期病人的體核溫度<36 ℃,可能會導致手術病人代謝紊亂,產生一系列不良后果[1-2]。縱觀國內現有的圍術期低體溫研究進展,更多是基于主觀的內容解讀,使用科學計量工具進行客觀分析的少見。CiteSpace是將文獻庫的各種數據可視化,方便用戶分析理論知識的軟件[3]。本研究通過該軟件繪制科學知識圖譜,對圍術期體溫管理的關鍵詞、作者、發文機構等進行量化研究,客觀分析目前這一領域的發展動向和趨勢,為我國學者對圍術期低體溫的進一步研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源與檢索方式

數據庫來源于中國知網(CNKI)的學術期刊,采用高級檢索方式,檢索式為“主題:圍術期低體溫OR主題:術后保溫”,時間為起始日期至2022年8月27日,通過閱讀文題、摘要和全文,排除與主題不相干論文,以refworks格式導出知網,以download.txt格式存儲到文件夾中,作為數據源備用。

1.2 研究方法

采用CiteSpaceV 5.8.R3軟件對CNKI期刊論文進行數據預處理和剔重后共有1 109篇論文納入研究。時間設為1994—2022年,年度切片設為1,節點形式選擇關鍵詞(keywords)、作者(auther)、機構(institution),運行程序,繪制共現、聚類知識圖譜及突現詞表。

2 結果

2.1 作者共現情況

共575名作者發表了圍術期低體溫研究相關論文,閾值設置為2,名字越大發文越多,節點顏色代表不同的發文時間,兩個節點的連線代表作者間合作,E值=335,共有335次合作,合作密度Density值=0.002,發文量3篇及以上的作者有14人,發文較多的作者依次是莫新少(6篇)、陳似霞(6篇)、劉洪珍(5篇)、王麗(4篇)、邵麗(4篇)、李湘(4篇)、陳冬梅(4篇)。另外,近幾年陳哲穎團隊、梁愛群團隊對圍術期低溫關注度較高,還可見一些散在的作者間合作,核心作者發文量≥2篇的人數為118人,作者間尚未形成作者群。詳見圖1。

圖1 圍術期低體溫研究作者共現可視化圖譜

2.2 機構共現情況

共有438個機構發表圍術期低體溫研究論文,閾值為 2,出現名字的為發文2篇及以上的機構,E值=79,機構間合作只有79次,Density值=0.000 8,發文機構較多的是廣西醫科大學(4篇)、佛山市南海區婦幼保健院(4篇)。詳見圖2。

圖2 圍術期低體溫研究機構共現可視化圖譜

2.3 關鍵詞共現情況

關鍵詞是作者對一篇文章的高度概括和中心提煉,對整個數據庫的關鍵詞進行共現分析可以探討該領域的知識基點,關鍵詞的中介中間性高代表了這個詞在該領域的重要性。圍術期低體溫研究高頻關鍵詞見表1,合并同義詞后重點研究內容為保溫護理、麻醉、并發癥、腹腔鏡、凝血功能、老年患者、應激反應。

表1 圍術期低體溫研究高頻關鍵詞情況

2.4 關鍵詞聚類

選擇LLR算法一共有41個類團,較有意義為前12個類團(見圖3)。聚類模塊值Q值=0.446(>0.3),代表聚類結構顯著,聚類平均輪廓值S值=0.768(>0.7),代表聚類結果令人信服。提取其中聚類內容最多的前12類,結合高頻關鍵詞表進行整合分類,總結出圍術期低體溫的研究重點,見表2。第一類是影響因素,包括#3麻醉、#6全身麻醉、#9外科手術、#10手術體位等;第二類干預措施,包括#1護理、#8復溫;第三類不良預后,主要包括#2凝血功能、#4寒戰,#7術后疼痛、#11恢復率。

表2 圍術期低體溫研究關鍵詞聚類研究重點分析

圖3 圍術期低體溫研究關鍵詞聚類圖譜

2.5 關鍵詞突變

突現詞是某一時期突然開始受到眾多學者關注的熱門關鍵詞,分析開始年份(begin)、結束年份(end),紅色線段越長,表示這一關鍵詞被持續關注的時間越久,突現強度(strength)越高代表這個話題在這段時間的熱度越高,見圖4。“體外循環”最早出現,2011—2016年關鍵詞“老年患者”突現,隨即關鍵詞“老年”從2016年爆發至今,持續時間最長。“應激反應”自2020年出現一直爆發持續至今,突現強度也最高,是目前學者最關心的課題。

圖4 圍術期低體溫研究突變詞可視化圖譜

3 討論

3.1 作者與機構分析

莫新少和陳似霞發文量較多,形成一個持續性研究肝癌病人圍術期體溫研究團隊,內容包括不同保溫措施效果比較、體質指數對復溫速度的影響、復溫對免疫功能的影響。以劉洪珍作者為中心也形成一個研究團隊,研究內容涉及圍術期保溫對于老年病人免疫功能影響、麻醉前保溫等方面,但近幾年相關論文產出較少。近幾年陳哲穎團隊、梁愛群團隊對圍術期低溫關注度較高,還可見一些散在的作者間合作。根據普萊斯定律計算[4],核心作者的發文量≥2篇的人數應該達到總人數(575人)的一半,但實際只有118人,表明該領域并未形成核心作者團體。發文機構間也缺乏合作,可能是發文作者都只在自己機構內部進行交流合作。筆者認為提高未來圍術期低體溫論文的產出質量,作者與機構間相互的學術交流和臨床合作尤為重要,不只局限于醫療領域,開展與信息技術、心理學等學科的交叉,將高科技運用在體溫動態監測等方面,提高圍術期低體溫研究的廣度。

3.2 關鍵詞共現聚類分析

3.2.1 影響因素

麻醉、外科手術、手術體位、環境溫度、低溫液體的輸入、病人個人因素都與圍術期意外低體溫的發生風險有關,而其主要發生的原因還是全身麻醉的藥物,劑量依賴性地抑制了下丘腦體溫調節中樞[5-6],全身麻醉會引起血管擴張,也會導致血管收縮的閾值溫度降低,機體體溫防御系統功能減弱,導致圍術期體溫波動更加明顯。另外,肌松藥物使得機體無法產生寒戰,從而引起熱量再分布來影響病人的核心溫度,最終導致圍術期非計劃性低體溫的發生[7]。除全身麻醉外,椎管內麻醉及神經阻滯麻醉也是圍術期低體溫的獨立危險因素[8],會影響人體體溫調節系統,使病人失去寒冷的感覺。隨著外科手術的時間延長,器官暴露的時間和術中補液的用量隨之增加,增加了術中低體溫的風險[9]。Zhang等[10]對圍術期低體溫影響因素的Logistic回歸分析顯示,截石位和側臥位與更高的圍術期低體溫風險相關,可能是由于這兩種體位與仰臥位和俯臥位相比與手術床接觸面積更小,被動保溫措施更難實行有關。

3.2.2 干預措施

目前已有多種保溫方式在臨床中運用,如被動保溫(被服遮蓋)、主動保溫(加溫毯加溫儀)、術前預保溫(液體加溫和氣道濕化加熱)、環境控溫、藥物升溫、輸注氨基酸、穴位刺激等[11]。一篇椎管內麻醉圍術期保溫的Meta分析,與被動保溫相比,主動加溫對緩解核心體溫下降、減少寒戰發生效果更好[12]。有些醫院會常規采用復合保溫方式干預圍術期體溫變化,利用多模式復合保溫減輕病人術后的應激反應、降低出血風險、保護凝血功能[13-14]。但董瑞等[15]的研究顯示,升溫毯與輸液加溫聯合組與單純升溫毯組的病人鼓膜前后溫度比較差異無統計學意義。饒裕泉等[16]的研究顯示,術前預熱+加溫毯+輸液加溫組、加溫毯+輸液加溫組、單純空氣毯加溫組對病人術后恢復無明顯差異。提示并不是復合保溫方式疊加越多加溫效果越好,從節省醫療資源和經濟成本的研究角度考慮,可以針對不同的病人人群、手術方式、手術時長,調整不同的保溫方式,此研究方向還需更多樣本量、多維度的精準實驗。賀麗萍等[17-18]的研究都證實了38 ℃充氣毯更有利于小兒康復。陳潔等[19]將胃癌老年病人隨機分成3組,低溫組(37 ℃)、高溫組(45 ℃)和綜合組(45 ℃,1 h后調至37 ℃),認為空氣毯設置45 ℃1 h后調至37℃最有利于病人的體溫保護。方平等[20]研究在3組的基礎上增加了1組,低溫組(38 ℃)、高溫組(43 ℃)、綜合1組(43 ℃1 h后調至38 ℃)、綜合2組(43 ℃2 h后調節為38 ℃),結果顯示綜合1組的保溫策略在4組中效果最好,這與陳潔等[19]研究結果基本一致,其中綜合2組保溫時間過長,影響了熱交換效率,病人體溫升高,身體的負反饋調節啟動導致出汗。根據病人年齡、體質指數調整保溫策略,合理設置溫度和保溫時間,是這一領域未來研究的重要方向。

3.2.3 不良預后

有研究顯示,圍術期低體溫不僅增加病人寒戰的風險,還會影響機體的凝血功能、免疫功能、循環系統,造成術后感染、蘇醒時間延長[21]。2022年克利夫蘭醫學中心Sessler教授和北京協和醫院黃宇光、裴麗堅教授等合作的一篇國際多中心研究成果表示,術中輕度低體溫(35.5 ℃)與正常體溫(37 ℃)病人在心肌損傷、術后感染率、住院時間方面差異無統計學意義,認為將病人核心體溫維持在35.5 ℃以上是安全的[22]。臨床研究證明,圍術期體溫保護措施可減少術中失血量,改善病人凝血功能[14,23]。李帥等[24]對不同體溫組的血栓彈力圖(thrombelastograph,TEG)結果進行分析,輕度低體溫時輕微影響凝血酶的生成,中度低體溫(<34 ℃)時,則凝血酶功能被明顯抑制,術中低溫也會影響血小板黏附和聚集功能,對纖溶系統的影響則尚不明確。低體溫是術后感染的誘發因素,會影響病人的恢復質量[25]。廖澤娟等[26]對國內外學者研究總結對剖腹手術、腹腔鏡手術、急性燒傷手術病人進行體溫干預能減少其傷口感染率,但腸道手術、剖宮產手術術中低體溫引起感染的風險還需進一步探討。

3.3 關鍵詞突變分析

因老年病人的基礎代謝下降、血管阻力增加、肌肉萎縮等自身原因,加上麻醉、手術、患病各種原因,體溫管理更為困難,故老年病人一直是該領域的持續關注重點。“應激反應”自2020年出現一直爆發至今,且爆發強度最高,有持續成為今后熱點的潛力。多位學者的研究證明,干預后的血清應激指標腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NE)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)與對照組比較差異有統計學意義[27-29],可見保溫護理雖然無法完全抑制應激反應,但能一定程度上減輕手術對機體的刺激,保護病人血流動力學的穩定。

4 小結

目前只有少數作者團體將圍術期低體溫作為研究重點跟蹤研究,未來不僅應擴大作者間的交流合作,也應開展多中心、多機構的合作,提高研究的綜合影響力。圍術期低體溫領域目前的研究主要沿著影響因素、干預措施、不良預后3個方向展開,老年病人、復合保溫、凝血功能是目前的熱點,應激反應和老年病人可能是未來持續研究熱點。本文納入的是知網的中文文獻,并未加入國內學者發表的外文文獻,也并未探討國外的研究,具有一定的局限性,未來可以將Web of Science(WOS)的外文文獻一起納入研究,進行國內外比較,為該領域的發展提供參考。