改良封閉負壓引流術治療肛瘺伴臀大肌膿腫一例

于錦利 陳順革

病人, 男,50 歲。因肛周膿腫于2021年5月15日行肛周膿腫切開引流術,術后第6天出現發熱、疼痛等癥狀持續加重,體溫最高達38 ℃,疼痛蔓延至左側髂腰部,于2021年5月21日再次就診。病人既往體鍵。體格檢查:左側臀部可見大片紅腫區域,約8 cm×8 cm,向上延至左側髂腰部,肛周左前位可見引流未愈合傷口,此處留置引流管,紅腫處皮膚質硬,有壓痛,皮溫明顯增高,未及明顯波動感,直腸指診疼痛拒查。血常規白細胞計數23.4×109/L,中性粒細胞比率84.9%,血紅蛋白119 g/L,血小板計數458×109/L;生化CRP129.44 mg/L,血糖6.33 mmol/L,肝腎功能、電解質基本正常;凝血功能基本正常。心電圖正常,胸片、腹部彩超未見明顯異常。直腸腔內超聲顯示肛門內外括約肌間后位可見一索條狀低回聲,近端向頭端走形,經過4-5點位恥骨直腸肌上,走行于左側坐骨直腸間隙,遠端止于左側手術創面,可見引流管回聲,內口大致位于6點位肛管齒線水平,壓迫可見少量液體慣性運動;左側臀部臀大肌深方可見一帶狀低回聲區,上緣延伸止于左側髂腰部,下緣止于左側臀部與大腿交界處,病變寬約5 cm,厚約3.7 cm,其內側與左側臀部手術切口相通,引流管延伸至左側臀部手術創面內側緣,超聲診斷高位復雜肛瘺伴左側臀部、髂腰部膿腫形成。核磁共振灌注彌散成像顯示肛周軟組織及左側臀部軟組織、左側梨狀肌、閉孔內肌、尾骨肌等腫脹,可見不均勻高信號,肛周左側可見管狀不均勻信號影形成,可達皮下,注入造影劑后可見輕度不均勻強化,結論肛周軟組織感染(圖1A)。

A:核磁提示臀大肌膿腫;B:對口引流;C:傷口可見膿液;D:脫細胞異體真皮封堵;E:填塞負壓引流材料;F:持續沖洗,負壓吸引;G:拔除負壓引流;H:傷口完全愈合

2021年5月22日在腰硬聯合麻醉下行清創引流術。在肛周、左側臀部、左側腰部多處切開,清創后在切口內放置橡皮條對口引流(圖1B)。術后每日傷口沖洗、換藥治療,術后第15天發現傷口膿性滲出較多,引流欠通暢(圖1C)。再次手術行肛瘺切開掛線、脫細胞異體真皮填塞、改良封閉負壓引流術,在內外括約肌間截斷瘺管,內口處行掛線治療,穿過外括約肌的瘺管內填塞脫細胞異體真皮材料(3 cm×5 cm),肛門側用2-0可吸收線緊密縫合,封堵通向臀部的瘺道(圖1D),根據臀部竇道的寬度、深度和形狀,修剪出合適大小的負壓引流材料(VSD-B-2-15×10×1)分別填塞入竇道內(圖1E),合并連接管,用貼膜以“系膜法”封閉切口。術后用0.9%氯化鈉溶液持續沖洗,每分鐘30～40滴,設置負壓值為300 mmHg(圖1F)。術后第8天拔除負壓引流材料,創面清潔(圖1G),繼續每日沖洗、換藥。術后1個月傷口完全愈合(圖1H),隨訪1年無復發。

討論肛瘺引流不暢可形成肛門直腸周圍膿腫,根據膿腫的位置可分為坐骨直腸窩膿腫、黏膜下膿腫、括約肌間膿腫和肛提肌上膿腫[1]。臀大肌膿腫可由肛門直腸周圍膿腫發展而來[2-3]。坐骨直腸窩內有筋膜和臀大肌相連,膿腫沿筋膜蔓延可能是形成臀大肌膿腫的原因[4]。臀大肌膿腫位置深,早期無明顯癥狀,局部體征不明顯,必須結合臨床表現和輔助檢查才能確定診斷。彩超和核磁有助于肛瘺伴膿腫的診斷[5]。本例病人肛周膿腫引流術后出現臀部、腰部腫痛,經彩超和核磁檢查發現臀大肌膿腫,可能與切口過小,坐骨直腸窩留置引流管引流不暢有關。

手術是肛瘺和膿腫的主要治療方法。完全切開清除壞死組織的開放式手術成功率高,不易復發,但需要足夠大的切口,可能損傷神經、肌肉等重要組織,而且術后瘢痕變形嚴重。臀大肌膿腫位于肌肉和神經深方,無法完全切開,治療比較困難。Bayhan等采用博萊霉素管腔內注射成功治療了一例瘺管伴臀大肌膿腫[6]。本例病人肛瘺合并臀大肌膿腫,采用對口切開掛線引流,術后效果不理想。創面負壓引流技術(Vacuum sealing drainage,VSD)一般用在徹底清創之后,目的是促進創面肉芽組織生長,加快愈合,主要作用機制包括促進血液循環、抑制細菌生長、減少水腫、機械牽拉、促進增殖細胞因子表達和促進血管再生等多個方面[7]。負壓引流技術聯合灌洗可用于治療難以手術清除的深部腔隙感染[8-9]。本例病人我們在清創手術同時將負壓引流材料填塞在臀大肌深方的膿腔內,無需徹底切開,起到清除感染組織、減少損傷、加速愈合。為了防止負壓引流滲漏,我們在內外括約肌間截斷瘺管,內口處進行掛線治療,經過括約肌的瘺管內填塞肛瘺栓進行封堵,既處理了肛瘺,又在臀大肌深方形成封閉膿腔。

肛瘺可伴臀大肌膿腫形成,臨床治療較困難,改良封閉負壓引流術提供了一種微創的手術方式。