復雜性肛瘺診療中的挑戰與展望

劉智敏 任東林

肛瘺是肛腸科常見疾病之一,其發病率為1.67%～3.60%[1]。80%～90%的肛瘺由肛門隱窩腺原發或繼發性感染形成,其次為炎性腸病、外傷或醫源性損傷、結核、特殊感染、惡性腫瘤等。早在1880年,Herrmann和Desfosses就提出肛瘺成因可能是由于肛管腺體感染從直腸下段黏膜深層穿透進入肛周組織所致[2],直到1961年Parks[3]才在他的工作中證實了腺源性肛瘺的假說。肛瘺一旦形成,自然愈合的幾率極小。目前,治療肛瘺最有效的手段仍是手術治療。本文復習近年來的肛瘺診療中的前沿文獻,結合本單位臨床實踐,針對近年來復雜性肛瘺的治療中的變革和進步進行述評。

一、肛瘺分型

目前,臨床上對肛瘺分型仍大多數采用根據Parks等[4]在1976年創立的分類方法:括約肌間型,經括約肌型,括約肌上型,括約肌外型。肛管彩超及肛管MRI用于復雜性肛瘺的術前評估,提高了肛腸外科醫生對肛瘺瘺管形態及走形評估的準確性。最先衍生出的是基于MRI圖像發現所產生的圣詹姆斯大學肛瘺分型(SJHU分型)[5],MRI上僅局限于括約肌復合體的括約肌間瘺為低位的1級和高位的2級;如果累及坐骨直腸窩則為復雜的3級或4級;當瘺管或膿腫累及肛提肌為5級。該分型完全由放射科醫生提出,一定程度上闡明了肛瘺在肌間和穿肌的形態和走形,但分型單一,并未給外科手術帶來指導性作用,不被外科醫生所青睞。后來美國結直腸外科醫師協會于2005年提出標準實踐工作組分型(SPTF分型)[6],該分型完全基于臨床手術難易將肛瘺分為簡單和復雜兩大類。簡單肛瘺被認作手術導致的失禁風險低,故均可直接行瘺管切開或切除手術;復雜肛瘺則包含以下特點:瘺管穿過>1/3括約肌復合體、伴有多條分支瘺管肛瘺、女性前方肛瘺合并膿腫形成、復發、術前失禁局部放療病史、克羅恩肛瘺等類型。該分型完全基于臨床實踐情況出發,簡明扼要,提出復雜肛瘺類別需要得到更多臨床技術要求,奠定了后續臨床研究中復雜性肛瘺的定義。但該分型更偏向于定義類,沒有針對性指導臨床工作導致了應用局限性。Garg等[7]于2017年結合MRI圖像發現和SPTF的定義,將瘺管切開是否安全為核心提出新的分型,認為1型和2型為簡單肛瘺,使用瘺管切開即可達到90%治愈率;3～5型為復雜性肛瘺,其中包含了不同的走形的瘺管和累及的肌肉情況,同時提出對應的臨床處理建議,認為采取保留括約肌手術更有利于病人預后。但由于每種分型包含各種亞型,種類繁多復雜,不利于記憶和臨床推廣。Emile 等[8]將影響術后失禁和復發的四個因素(伴有多條分支瘺管、馬蹄形肛瘺、肛瘺手術史、女性前方肛瘺)融入經典Parks分型,提出了改良Parks分型。根據是否存在危險因素細分為兩個簡單和復雜亞型,針對復發和失禁風險高的病人合理選擇手術方式。值得注意的是,這一觀察證實了除瘺管走行位置外,失敗風險因素存在可能會影響最終結果。也從側面反應為什么女性前方括約肌間瘺更適合掛線或括約肌瘺管結扎術(LIFT)手術而不是直接切開?，F有的分型通過不同的維度對Parks分型進行改良或革新,不單單從更為客觀和精細圖像上體現瘺管形態、病變的復雜,更是從治療難易程度、復發和失禁的風險狀態等方面加以分類和定義,同時適當給予臨床指導建議。

二、傳統與新型掛線治療

掛線治療是復雜性肛瘺傳統方法之一。盡管不斷有新型保留括約肌術式涌現,掛線依舊是不可替代的治療手段。目前掛線治療主流應用場景有:(1)充分引流,控制感染;(2)慢性切割肌肉組織,并刺激周圍組織纖維化,避免括約肌斷端回縮造成失禁;(3)促進瘺管成熟,進行二期保留括約肌手術。

1.引流掛線:松弛掛線是控制感染的治療手段,用于引流急性膿腫期及深部瘺管,具有相對安全、失禁風險小的優勢。掛線可保留通道將壞死組織沿掛線排出,也可通過刺激局部炎癥反應促進瘺管愈合。有研究證實,肛周膿腫單純切開引流比松弛掛線成瘺風險更高,有效充分引流使得局部炎癥消散,也可以防止肛周膿腫復發[9]。另一方面,通過掛線使內口下移避開高壓區,創造膿腔閉合的條件[10],為肛瘺提供愈合的可能。但是多數情況下單純掛線引流瘺管難以自愈,需要結合確定性手術來實現。對于一些非腺源性特殊肛瘺,如克羅恩肛周病變,活動性腸炎的存在是手術失敗的主要因素,應避免在活動期行根治性手術,常采用長期甚至終身掛線引流,以最大限度保護肛門功能。當病人因疾病本身的因素不能耐受手術時,避免瘺管出現急性膿腫期的重要性不亞于治愈瘺管。不應盲目追求根治而忽視治療過程中給病人帶來的終身災難性后果。

2.切割掛線:切割掛線有操作簡單、成功率高的優勢,至今仍作為我國肛腸外科醫生治療高位復雜性肛瘺常用的方式,但是掛線伴隨的高失禁風險等問題,需要我們重視對該技術的合理應用。據一篇納入1460例病例的Meta分析報道,國外的切割掛線總失禁率為12%,其中經括約肌型、括約肌上型和括約肌外型肛瘺的術后失禁率分別為20.5%、67%、37%。失禁風險與內口位置相關,即內口位置越高失禁率越高[11]。因此國外學者認為,高位肛瘺應盡量行保留括約肌手術,切割掛線治療僅在無其他適合手術方式或多次失敗時作為最后的選擇。復雜性肛瘺切割掛線后高失禁率的原因在于以下幾點:(1)多數研究數據來源于回顧性分析,鮮有前瞻性研究,證據等級較低;(2)對于失禁評估納入標準差異較大,部分文獻將僅偶爾漏氣/漏液病例歸類到失禁,統計出較高的失禁比例[11]。事實上,當Wexner評分<6分時,病人主訴多為輕度失禁,日常生活未受影響[12];(3)國外大多病人對切割掛線帶來的疼痛和掛線處理期間肛門較多分泌物的狀態持抗拒心理,導致國外掛線研究普遍存在樣本量小的通病;(4)部分多次肛門手術病人已合并術前肛門功能下降,錯誤納入后造成術后失禁率虛高[11]。輕度肛門功能受損帶來的漏氣、滲液風險比永久掛線引流和復發后的反復膿性滲出更容易被國人接受。張楠[13]通過觀察肛瘺低位切開高位掛線的回顧性研究認為,高位肛瘺切割掛線安全性較高。結合我們團隊的臨床實踐經驗,切割掛線應精細針對肌肉部分進行,通過單股線分組或雙掛線、適當維持張力和定期緊線相結合完成。在處理高位經括約肌型及括約肌上型肛瘺可以采用分期掛線治療。經過一期掛線引流,二期手術直接切開或緩慢緊線切割大部分肛直環并不會造成嚴重失禁。術中應保留恥骨直腸肌上部(括約肌頭側1～2 cm),在二期瘺管切開后愈合產生堅硬瘢痕組織——功能性纖維帶,可代償性產生較高的靜息壓,代替肛直環連接回縮的外括約肌。需要注意的是,應避免過度切斷恥骨直腸肌和括約肌復合體,導致恥骨直肌雙側切斷之間的功能性纖維帶形成之前發生黏膜外翻。

3.過渡性掛線:隨著對保留括約肌手術的重視,一些外科醫生嘗試將掛線作為保留括約肌手術的瘺管“標志物”。約4～6周后可行保留括約肌手術,如黏膜瓣推移術、LIFT術或肛瘺栓等。對于二次根治性保留括約肌手術時間的選擇目前尚存在爭議,Aboulian等建議,LIFT術前掛線不超過6～8周,較長時間掛線可能會造成肛管局部瘢痕形成。但是Schulze等[14]的一項前瞻性研究中,75例病人在接受瘺管切開和掛線引流后4個月行LIFT或黏膜瓣推移術,手術總成功率為88%。其他諸如經肛門直腸瓣推移術(ERAF)、肛瘺栓等二期確定性手術方式研究較少,效果還有待觀察。2022版美國結直腸外科醫師協會肛瘺指南基于目前臨床數據將確定性手術前掛線推薦等級由2B調整為2C[15]。由此可見,對于確定性手術前掛線治療,國外的接受度并不高。

4.新型掛線技術:除外上述掛線的應用,改良掛線在方式和材料上也取得了一定進展。Cheng等[16]在傳統掛線基礎上提出虛實結合掛線方法治療高位肛瘺,術中僅部分勒割肛直環,既保證了肛直環內口及感染部分的切割,也無需分次緊線,從而保護肛門括約肌,最大限度保留正常組織。Omar等[17]的Rerouting掛線,雖然相比于傳統掛線治愈率及肛門失禁率并未有明顯改善,也為保留括約肌掛線術式提供新的治療思路去探索。我們團隊基于前期通過對馬蹄形肛瘺的核磁共振研究發現馬蹄形肛瘺多發生于肛管括約肌后深間隙,受累高達78.9%[18],提出經括約肌間切開聯合掛線引流治療馬蹄形肛瘺[19],并取得了較高的治愈率。Li等[20]在此基礎上結合經肛門括約肌間切開術(TROPIS)治療理念對引流掛線進一步改良,條件性選擇掛線或者縫合穿肌瘺管,當瘺管穿肌部分>1 cm或合并膿腫則采取松掛線引流,得到較為滿意的治療結果,高位復雜肛瘺治愈率86.5%且沒有出現失禁。如何選擇合適的掛線材料使病人更舒適易接受的進行掛線治療,也是目前所研究的另一重點。中醫在傳統掛線基礎上,將藥捻療法與掛線結合,提出來肛瘺拖線療法,亦取得了顯著的臨床療效[21]。

三、保留括約肌手術

保留括約肌手術的核心治療追求是如何在最大限度保護肛門功能的同時保證和提高治愈率。目前國內應用最為廣泛的術式為ERAF、LIFT以及TROPIS。這三種手術方式治療均無一例外的保留了肛門橫紋肌的完整性,理論依據是外括約肌是肛門持便功能最重要的肌肉,其中LIFT更為極致地同時保留了內外括約肌。

1.ERAF術式歷史悠久。ERAF作為一種成熟的保留括約肌手術,具有療效穩定、并發癥少的特點。對于黏膜瓣的選擇目前尚無統一標準,復發率、失禁率與黏膜瓣的厚度可能有直接關系[22],全厚黏膜瓣治療復發率最低(7.4%),中厚皮瓣(19%),僅含有黏膜和黏膜下層的黏膜瓣復發率最高(30.1%)。ERAF手術常見失敗原因為黏膜瓣缺血、撕裂,有研究認為對此類病人再次進行黏膜瓣推移手術可仍有高達78%的成功率[23]。原理上,全厚黏膜瓣包含黏膜、黏膜下層及內括約肌肌層,能提供更充分的血供,更強的張力形成完整屏障阻隔感染。

以往黏膜瓣推移治療多為完全黏膜瓣縫合,而黏膜瓣撕裂則增加手術失敗風險。因此筆者團隊通過初步臨床嘗試,認為半推移瓣縫合更具有實際操作意義。具體操作步驟為:(1)首先清除括約肌外的病灶并明確瘺管穿入外括約肌的位置,切口設計需保證引流充分并符合二期肉芽生長填充的規律;(2)在內口對應的內括約肌的切開并將肌間走形的病灶刮清;(3)縫合穿肌瘺管后作黏膜瓣推移,黏膜瓣縫合終點需滿足覆蓋穿肌處和盡量靠近但不完全到達肛緣。該手術方式的優勢在于減少黏膜瓣張力、積液感染及撕裂風險;將一期愈合切口轉變為二期愈合,保證了引流通暢;犧牲部分內括約肌同時清除肌間病灶更好保證成功率;相較于完全黏膜瓣縫合的技巧難度降低,學習曲線縮短。在前期治療實踐中獲得超過90%的成功率(數據未公開)并開展了對照LIFT手術的隨機對照臨床試驗研究。同時,我們認為既往研究者對黏膜瓣游離過程中可能造成內括約肌部分損傷增加失禁風險的擔憂和顧慮是不合理的[22],這種內括約肌的損傷基本等同于括約肌間型肛瘺的切除時內括約肌的犧牲,并不顯著造成肛門失禁。

2.LIFT于2007年由Rojanasakul[24]首次描述并報道了高達94%驚人的治愈率。LIFT手術的原則是在括約肌間平面內識別瘺管,分離并結扎瘺管,然后清除感染組織和瘺管,將外括約肌側瘺管進行縫扎。盡管大部分研究者未能報道同樣高的成功率,且綜合成功率為76%(從42%到90%以上不等)[25],LIFT技術仍廣受追捧,被視為治療經括約肌型肛瘺最富有前景的手術方式。LIFT的缺點是顯而易見的。首先是技術要求高,手術中需要在狹小的間隙中尋找并精確識別瘺管,最后成功結扎;其次是肛腺隱窩處理殘留的隱患,這可導致遠期復發率增加。目前極少研究針對高位復雜性肛瘺做LIFT治療,令人沮喪的是在一項2020年的隨機對照試驗中,復雜肛瘺的LIFT治療組僅獲得42%的成功率[26]。近年來對LIFT失敗的研究也逐漸增多,目前主流認為不適合行LIFT手術(即失敗率高)的類型是肌間病灶寬大、瘺管在肌間走形復雜(如括約肌上型、馬蹄形瘺管)、復發性肛瘺等[25]。目前LIFT的局限性使得部分肛腸科醫生開始嘗試改良聯合生物材料填充(BioLIFT)[27]。希望在日后工作中有更高級別的證據支持,協助我們甄別出LIFT手術的適應群體。

筆者團隊嘗試了不同方式的LIFT手術,如LIFT手術結合穿肌(指外括約肌)瘺管掛線,可將大大的程度將治療轉歸局限為一期愈合或降期愈合(經括約肌型降期為括約肌間型,或高位瘺管降期為低位瘺管);如LIFT手術中結扎瘺管使用材料并非縫線,而是專門的可吸收夾或者閉合器等,加強了瘺管閉合的強度,進而增加成功率。以上臨床探索均未獲得中期結果,期待在后續的工作中盡快更新,在個體化手術中獲得更優的療效保證。

3.TROPIS,通過切斷部分內括約肌,打開括約肌間隙,清除肌間原發感染灶。TROPIS手術通過切開肌肉間隙解決深部病灶并完整保留外括約肌從而減輕失禁風險,成功率高達90%以上[28]。Garg等[29]通過長達3年的隨訪得出,TROPIS手術治療高位復雜性肛瘺總治愈率可達87.6%,且肛瘺合并膿腫是行TROPIS手術治愈率與無膿腫病人相似。TROPIS術需要術后精細的傷口管理,通過肉芽組織填塞達到內口封閉,一旦換藥不及時、不徹底,復發風險將顯著提高[30]。目前,國內學者開展的TROPIS手術大多數應用于局限在括約肌間的瘺管,深部病灶使用切開引流方式可達到較好的治愈率,但該應用場景則局限了Garg等[29]對該技術的推廣。Garg等[29,31]認為,TROPIS可用于大多數復雜瘺管,包括高位經括約肌型肛瘺;同時,TROPIS相較于LIFT中難以處理的瘺管(具有高位肌間成分的提肌上瘺管、括約肌上型瘺管、高位經括約肌型瘺管、具有較大括約肌間成分的馬蹄形瘺管、復發性瘺管和單純括約肌間瘺管)具有技術易操作性。我們認為,相比前兩種保留括約肌術式,TROPIS只有5年歷史,循證醫學證據才剛剛開始積累,仍有較長的實踐之路需要經歷;其次,TROPIS手術處理了肌間病灶及肌外病灶,穿肌瘺管部分的愈合仍是未知數。如前兩者處理過程中出現假性愈合,肛瘺復發將是時間的問題。

四、肛瘺微創治療

隨著肛腸外科醫師逐漸認識到保留括約肌手術的優勢,越來越多的新術式不斷涌現,從剛開始的單純手術切除瘺管組織轉變為不做或少做瘺管的切除、或者是利用生物材料促進愈合的方式治療復雜性肛瘺。以纖維蛋白膠封堵術(fibrin glue)/肛瘺栓(anal fistula plug,AFP)、干細胞治療[脂肪/間充質干細胞填充治療(ASC/MSC)]、瘺管激光閉合術(FiLaC)以及肛瘺鏡輔助治療(video-assisted anal fistula treatment,VAAFT)等新型改良手術方式作為代表,以上概念均希望用更為簡單、微創的手術方式來治療肛瘺。由于技術本身的不成熟性及稀缺性、病例選擇的局限性和偏移,其療效仍有待長期的評估。肛瘺栓,由一種來源于豬小腸黏膜下層的細胞外基質組成材料。這種基質支持宿主組織的重塑,促進瘺管閉合。經括約肌瘺道刮除,然后用一個或多個栓子填塞。最初,報道的治愈率很高,高達87%[32]。然而在幾篇綜述中,數報道數據并不理想,成功率在16%～84%[33]。2022年ASCRS指南也并未推薦常規使用肛瘺栓治療復雜肛瘺[15]。ASC/MSC原理類似,通過瘺管內填充自體移植干細胞增殖分化發育為相應組織類型的功能細胞,促進創面愈合。一項2016年隨ASC治療克羅恩肛瘺的脂肪干細胞(Cx601)的隨機對照試驗,與安慰劑組相比,約50%接受Cx601治療后可達到聯合緩解[34]。Herreros等[35]回顧性分析ASC治療45例復雜性瘺管,6.5周隨訪94.2%病人部分緩解,46.2%愈合,1年后所有病人全部愈合且未出現相關不良反應。MSC一種具有多向分化潛能的干細胞,與脂肪干細胞相比具有歸巢、組織修復和免疫調節功能,對于克羅恩肛周病變可能有獨特優勢,目前已有多項針對MSC治療克羅恩肛瘺的Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗完成。對于MSC治療肛瘺的有效性和安全性已有大量基礎和臨床研究支持,但其來源、最佳劑量、注射間隔時間和治療次數等問題仍無定論。瘺管激光閉合術(FiLaC)使用放射狀發射的激光探針 插入瘺管,借助尖端3 mm范圍的激光能量,在完成破壞瘺管上皮的同時保護了肛門肌肉。Giamundo等[36]在中位隨訪30個月后觀察到愈合率為71%。干細胞填充治療技術的瓶頸在于不適用于合并膿腫病人(需要預先引流成瘺),我們在臨床實踐中發現,成瘺后選擇激光治療的時機是影響愈合率的關鍵因素。VAAFT由Meinero等[37]首先報道,作者使用肛瘺鏡經外口引入,直觀地辨別主瘺管及分支瘺管,同時完成內容物的清除,最后根據肛瘺的分型選擇不同的內口處理方式,如直接縫合、黏膜瓣推移術、LIFT或肛瘺夾等。該手術的復發率主要取決于內口處理策略。Tian等[38]回顧總結過去10年間的VAAFT治療復雜性肛瘺的14項隊列和病例對照研究,無論何種內口處理方式(主要包括黏膜瓣、LIFT和肛瘺栓)其平均成功率約83%。理論上VAAFT提高了直接觀察內口瘺管的能力,從而更好地發現并處理內口。然而實際臨床工作中對于復雜病例的治療中存在操作難點,如高位肌間病灶合并深部膿腫導致走形彎曲的瘺管、反復發作導致瘢痕狹窄或閉鎖的瘺管、無外口的瘺管、穿破肛提肌的瘺管等,術中處理不充分也為日后復發埋下隱患。Zhang等[39]通過回顧性分析發現,膿腫壞死腔直徑、伴有分支瘺管、瘺管內瘢痕和狹窄是VAAFT手術中轉瘺管切開的獨立危險因素,這意味著可能超過半數病人無法繼續完成VAAFT手術。目前新技術與傳統治療相比未見有明顯優勢,對于極度擔心失禁風險病人可以一試,對括約肌損傷小,失敗后仍可以選擇再次治療或保留括約肌手術。

復雜性肛瘺因其高復發率和術后失禁等并發癥給病人心理生理上造成嚴重創傷,嚴重影響病人生活質量。雖然保留括約肌手術和新技術的廣泛臨床應用為病人帶來希望的曙光,但是對于肛腸外科醫生來講仍是巨大挑戰。除開手術方式的革新,肛腸外科醫生也應該著眼于術前精準評估,制定合理的個體化治療方案和定期隨訪。相信隨著對疾病本身的更深層次認識、診療技術的不斷完善和新型生物材料的更新,會給肛瘺手術治療帶來新的希望。