骶前腫瘤的診療策略

李璐 孫桂東 邵萬金

骶前腫瘤(presacral tumor),又名直腸后腫瘤(retrorectal tumor),是位于骶骨前、直腸后“潛在”間隙的腫瘤,臨床上較罕見,發病率約為1/40 000～1/60 000,且女性發病率明顯高于男性,達2～15倍[1]。骶前腫瘤通常缺乏典型的臨床癥狀,有的是在體檢時偶然發現,有的表現為肛門墜脹、排便困難、反復發作的肛瘺或膿腫等,其生長隱匿,故早期診斷較為困難,常出現誤診或漏診,錯過最佳治療時機。不當的手術方式可能導致腫瘤破裂,遺留病灶,甚至損傷肛門括約肌或重要血管、神經等。盡管非常罕見,但每個肛腸科醫生在其職業生涯中都會遇到,因此有必要對該疾病充分認識。

一、骶前腫瘤的分類

直腸后-骶前間隙是一個位于盆腔深處的潛在間隙,前方為直腸系膜筋膜,后方為骶前筋膜,上方為腹膜反折,下方為肛提肌和尾骨肌,外側有輸尿管和髂血管。骶前間隙的組織細胞分別起源于胚胎時期的三種生殖細胞層(內胚層、外胚層、中胚層),具有分化成多種組織的潛能,導致該間隙解剖結構相對復雜,包括疏松結締組織、骶叢分支、交感神經系統分支、血管、脂肪以及諸如尾腸、脊索及其他胚胎發育時期殘存的細胞等,因此,病理類型多種多樣,目前發現至少有25種各種不同的組織學類型[2]。

1975年,Uhlig等[3]提出將骶前腫瘤分為先天性、炎性、神經源性、骨性和混雜性。最新版的美國結直腸外科教科書改良和更新了此分類方案,又將每一類腫瘤細分為良性或惡性,良性較惡性多見。了解不同的亞型、疾病特征和惡性潛能對制定治療方案至關重要。一般來說,先天性腫瘤源于胚胎時期的異常,約占骶前腫瘤的65%,其次是神經源性腫瘤,起源于盆腔周圍神經叢,約占骶前腫瘤的10%～15%,骨性腫瘤起源于骨、軟骨、纖維組織或骨髓,占骶前腫瘤不到10%[4]。發育性囊腫占所有先天性病變的60%,根據其胚層起源的不同,又分為表皮樣、皮樣、尾腸囊腫或畸胎瘤等。(1)表皮樣囊腫和皮樣囊腫均起源于外胚層,且由鱗狀上皮細胞組成,而皮樣囊腫不僅含有鱗狀細胞,還含有皮膚附屬器,如毛囊、真皮和汗腺等[5]。(2)尾腸囊腫最常見,起源于內胚層,是正常退化的原始后腸殘余引起。通常是多囊,囊壁有柱狀上皮、鱗狀上皮、肛門直腸部移行或復層柱狀上皮等不同類型的胃腸道上皮細胞。囊內容物從透明、淡黃色、黃色或綠色清亮液體到不透明、褐色、糊狀的黏稠液體,尾腸囊腫可發生惡變[6](圖1A)。(3)畸胎瘤起源于三個胚層全能細胞腫瘤,含脂肪組織、皮膚附件、神經及骨組織,可包含囊性和實性成分,組織學上細胞分化可以是成熟的,也可以是不成熟的。其惡變率達40%～50%,可惡變為鱗狀細胞癌(起源于外胚層)、橫紋肌肉瘤(起源于間充質細胞)或間變性腫瘤(起源細胞不確定)[4](圖1B)。(4)脊索瘤是最常見的惡性腫瘤,在男性病人中更常見,30歲前很少發生。起源于退化脊索組織,可以發生在脊髓的任何部位,最常見于顱底的枕區和骨盆的骶尾骨區。質地軟,膠性,也可質硬,常侵入或破壞骨骼和軟組織(圖1C)[7]。

A:尾腸囊腫;B:畸胎瘤; C:脊索瘤

二、骶前腫瘤的診斷

1.臨床表現:骶前腫瘤通常無癥狀,常在直腸指診時偶然發現,或因其他目的行影像學檢查發現。其臨床表現具有非特異性,疼痛是最常見的癥狀,尤其在惡變或伴有感染時,常表現為腰骶部疼痛,會陰部或肛門墜脹、隱痛,坐位加重,站立或行走時改善;其次是排便習慣改變、排便困難和里急后重感;若腫瘤累及骶神經根 (S2-S4)或坐骨神經,可引起大便或尿失禁、性功能障礙或下肢感覺異常(如麻木、放射痛或運動受限等);有的病人表現為骶尾部或肛周持續有分泌物溢出,可能與之前誤診為肛周膿腫、肛瘺、藏毛竇、痙攣性直腸痛、創傷或產后疼痛行手術治療有關[8-9]。Singer等[10]報道,病人平均經歷4.1次手術才能確診為骶前腫瘤,反復手術可造成肛門畸形。有的病人甚至出現陰道瘺、尿道瘺,可能與囊腫反復感染,與陰道、尿道形成竇道有關。

2.專科檢查:90%的骶前腫瘤病人可通過直腸指診發現[11]。指檢可觸及直腸外腫塊,了解其大小、質地、距肛緣的位置,腫瘤較大者可壓迫直腸并使直腸向前移位,還可明確腫塊與前列腺、陰道、骶尾骨等周圍結構的關系,為預判其性質提供重要信息。內鏡檢查可評估腸道內是否有其他病變或腫瘤是否侵犯結直腸。

3.影像學檢查:影像學檢查是骶前腫瘤診斷的必要條件,常用的有超聲內鏡(TRUS)、CT和MRI。由于MRI相較于TRUS、CT有更高的軟組織分辨率,目前已成為術前診斷和評估的首選方法。MRI可以多參數、多方位成像,能夠準確定位囊腫上緣,清楚顯示囊腫與周圍組織、血管的關系,還能識別囊腫內不同成分,根據不同成分的含量呈現不同的信號特點,有助于鑒別不同類型的囊腫(圖1)[9]。MRI在明確脊髓是否異常方面也比CT更敏感,如骶神經根受累、椎間孔侵犯和硬腦膜囊壓迫等,對一些極微小病灶也更容易發現[12]。Hopper等[13]報道MRI在鑒別腫瘤良惡性方面優于CT,其敏感性為50%～88%,特異性為92%～97%。良性腫瘤多為囊性,可呈單囊、多囊或分隔狀,邊緣光滑,邊界清楚。惡性腫瘤的典型MRI表現包括:(1)實性病變或異質性黏液型基質,實體瘤無包膜或包膜已破壞,表面呈腦回樣改變;(2)囊壁不規則增厚,病灶邊緣呈凸狀或分葉狀,似“芽狀突出”;(3)侵犯鄰近組織,與周圍組織邊界不清;(4)可見侵襲或強化征象[14-15]。囊性病變的內部結構(單囊、多囊、碎片、間隔和囊壁增厚)不能預測其良惡性(圖2)[16]。MRI對骶前腫瘤診斷的敏感性達到100%[17],這使得近幾十年越來越多的骶前腫瘤被發現,也有助于外科醫生制定最佳的手術方案。

A:異質性實性包塊,包膜破壞;B:囊實性包塊,腫瘤侵犯盆腔側壁,與周圍組織分界不清; C:病灶邊緣不規則; D:實性包塊,包塊內可見散在壞死灶,病灶邊緣呈分葉狀。

4.術前活檢:骶前腫瘤術前活檢一直存在爭議。囊性病變活檢增加了繼發感染和切除后復發的風險; 實體瘤活檢可導致腫瘤擴散,髓鞘腫瘤或腦脊膜膨出活檢增加了硬腦膜破裂、腦脊液外漏和腦膜炎的風險,因此,如果腫瘤可以完全切除,則不應進行活檢。只有無法手術或影像學特征強烈提示有惡變的腫瘤,應行活檢病理確診以指導下一步治療。如果必須活檢,活檢針應在腫塊切除的區域內進行,可經會陰或經骶活檢,以便在腫瘤切除時將活檢通道一并切除,減少種植和局部復發的風險。應盡量避免經腹膜、經陰道或經直腸活檢,以減少腸穿孔、出血、瘺管和腫瘤種植等并發癥[11,14]。MRI可確定術前是否需要活檢,減少了術前活檢的需要,在已發表的研究中,總體術前活檢率很低[2]。一些病人受益于新輔助化療、放療,則需要組織學診斷。新輔助治療可以減小腫瘤大小,增加可切除性,降低局部復發和術后并發癥。大的盆腔纖維瘤、間質瘤經新輔助放化療縮小后更容易切除;放化療對粘液腺癌和肛門鱗狀癌的病人效果很好,也可改善尤文氏肉瘤、骨源性肉瘤和神經纖維肉瘤的預后[4,14]。因此,安全進行術前活檢可以優化整體治療。

三、治療策略

由于骶前腫瘤有潛在惡變及感染的傾向,目前臨床上以手術切除作為首選治療方式。良性腫瘤需要完整切除,而惡性腫瘤則要根治性切除,包括受累器官的整體切除。對于復雜的病例,需要一個由放射科、結直腸外科、神經外科、泌尿科、脊柱外科和整形外科等組成的多學科團隊來為決策提供專業知識,并協助安全完成手術。骨盆狹窄的空間和直腸后間隙的解剖復雜性使得這些腫瘤的手術具有挑戰性。

1.手術入路選擇:選擇最佳的手術入路可以提高腫瘤完整切除的成功率,減少損傷和并發癥。根據腫瘤的性質、大小和腫瘤與骶骨的位置決定手術入路。常見的手術入路有經腹入路(前入路)、經骶尾入路(后入路)及腹骶聯合入路。目前公認以第3骶椎(S3)為界,腫瘤的頭側端超過 S3 下緣,推薦經腹或腹骶聯合入路,未超過S3下緣推薦經骶尾部入路(圖3)[4]。(1)后入路:腫瘤位于S3以下或直腸指診可觸及骶前病變者可采取后入路。病人取俯臥折刀位,暴露臀部,通常行骶尾旁縱形切口如圖4A,上達尾骨旁,下至外括約肌復合體外側緣,切開肛尾韌帶,進入骶前間隙。切除尾骨,暴露手術視野和附著在尾骨上的腫瘤。當腫瘤較大時,可切除S3及以下的骶骨以便暴露病變,注意必須保留至少一側的S3神經以維持正常的排尿和排便功能。鈍性加銳性分離腫瘤與鄰近的正常組織,并注意保護直腸,如囊腫前方與直腸壁關系密切,術者可將食指伸入直腸腔內做引導緩慢剝離囊壁;如果腫瘤侵及腸壁漿肌層,需切除部分直腸壁并分層閉合缺損,再用周圍肌肉組織覆蓋加強腸壁,可行漏氣試驗檢測直腸完整性。若直腸損傷較大,無法做一期修補時,為避免腸漏和骶前感染,可行預防性結腸造口術。在分離骶前時應盡量貼近囊壁,不要緊貼骶骨進行分離,以防骶前靜脈出血。如果術中出現不受控制的骶前靜脈叢出血,可用紗布填塞止血。72小時后,當出血停止時,取下紗布,縫合切口。腫瘤切除后,徹底沖洗術野,放置帶負壓吸吸裝置的引流管,最后縫合手術切口。后入路的優點:切口小,易于暴露手術視野,不損傷肛門外括約肌,更好地保護了肛門功能;不需要進入腹腔,可以避免粘連性腸梗阻等經腹并發癥,且不易損傷髂血管、輸尿管和盆叢神經,不影響病人的性功能及排尿功能[6];距離病變位置最近,手術時間相對較短。 后入路除了經骶尾旁縱形切口外,臨床上常用的還有經會陰弧形切口(肛門和尾骨之間的橫向切口,如圖4B)、Kraske切口(從尾骨至肛門后正中的垂直切口)、括約肌間切口(如圖4C)等。Zhao等[18]采用經會陰橫切口治療110例骶前腫瘤取得了良好的療效,他認為與Kraske切口相比,橫切口可以從左右兩側進行直腸觸診,更好地暴露直腸后壁,從而保護直腸。經括約肌間入路常用于較低位置的腫瘤,從內、外括約肌間進行分離至恥骨直腸肌,進入直腸后間隙。我們認為應根據骶前腫瘤的位置,外科醫生的擅長個體化選擇有利于腫瘤暴露的切口,作切口時應盡量偏離肛門,保護括約肌的同時避免切口感染。(2)前入路:對于完全高于S3且不累及骶骨的腫瘤,可采用經腹入路。該入路的優點是能清晰地看到骨盆結構,包括髂血管和輸尿管。經腹入路與直腸癌入路相似,游離直腸進入骶前間隙,暴露病變區域,將腫塊完整切除。如果瘤體龐大,手術視野暴露困難,且影響病變與直腸之間的安全剝離,可將直腸與腫瘤一起切除,再重建腸道的連續性。如果兩側S3神經根都被切除,則會引起大便失禁,需要永久性結腸造口。經腹入路可以采用開腹,也可采用腹腔鏡或達芬奇機器人等微創技術(MIS),具有術后并發癥少、住院時間短、恢復快、美容效果好等優勢[19]。一篇系統綜述納入35篇文章共82例病人,73例病人(89.0%)接受腹腔鏡或腹腔鏡聯合會陰切除術,9例(10.8%)采用機器人手術[20],認為MIS治療骶前腫瘤是安全可行的,但需謹慎選擇病人,瘤體較大或惡性腫瘤累及骨盆側壁、骶骨或多個臟器不宜選擇微創手術,以避免不完全切除和比傳統方法更高的并發癥。因此,應根據腫瘤特征(良性/惡性、局部侵襲)和外科醫生的經驗和舒適度,采用開放或微創入路。(3)聯合入路:如果腫瘤的上緣延伸到S3以上,S3上下均有通常需要前后聯合入路。取截石位,從腹部入路開始,盡可能多的經腹分離腫瘤至提肛肌水平,以減輕后入路游離的難度,關腹后再將病人翻轉至俯臥折刀位行后入路手術,將腫塊整體切除。對于S2-S3或更高區域的骶前囊腫,剝離時要注意該區域坐骨神經、骶神經根的保護。截斷受累的骶骨,用可吸收縫線閉合硬膜囊,以減少腦脊液外漏或危及生命的硬膜內感染。然后將腫瘤連同骶骨、尾骨及累及的骶神經根(伴或不伴直腸)一并切除[6]。

圖3 手術入路選擇示意圖

A.經骶尾旁縱形切口;B.弧形切口;C.經括約肌間切除手術

2.術中注意事項:無論采取何種入路,我們應盡量完整切除腫瘤,避免術中腫瘤破裂和損傷周圍解剖結構。因為無論良性還是惡性腫瘤,囊腫內容物的外溢可污染術野,從而增加感染和復發的風險[9]。然而,當囊性病變較大時,有研究表明,可采用有意減壓減小腫瘤體積來提供更好的暴露,從而更易于徹底切除[18]。對于術中囊破裂或減壓的病人,可用2%碘酊溶液徹底沖洗傷口,防止殘留囊性內容物播散,減少腫瘤復發[21]。保持引流管暢通,定期更換敷料,則手術切口愈合良好。術中使用電刀燒灼、無水酒精或硬化劑等不能徹底破壞囊壁的分泌功能,可導致骶前囊腫復發;引流不能治愈骶前囊腫,反而會引起囊腫周圍炎癥水腫,增加骶前囊腫切除的難度,除非骶前囊腫壓迫直腸或尿道導致排便、排尿困難者,或病人體質不耐受手術者,否則不推薦引流減壓[6]。對切除病變范圍較大的病人,在切除病灶后可行皮瓣重建技術(圖5)。

圖5 復發性骶前畸胎瘤經骶尾切除+皮瓣重建技術

3.觀察和隨訪:骶前腫瘤的總體復發率7.2%～21.6%[9,11,18,22],惡性腫瘤的復發率通常高于良性病人。復發與腫瘤生物學、未實現R0切除伴陽性邊緣、腫瘤破裂和腫瘤溢出有關。若腫瘤累及多臟器,由多學科外科團隊聯合廣泛切除鄰近器官或骨結構,84%的病人實現了R0切除術[23]。惡性骶前腫瘤預后較差,據報道其5年總生存率為43%～75%[14,24]。良性病變病人在術后1年行MRI檢查,此后每5年進行一次,為期10年。惡性腫瘤病人術后5年內應每年行盆腔MRI和胸部CT檢查,為期5年[25]。決策是根據具體情況而定的,應告知病人,如果注意到病變的大小或形態變化不大,可適當延長影像學復查間隔;如果出現任何癥狀變化,應及時進行臨床和影像學評估。

由于骶前腫瘤起病隱匿,病理類型繁雜、手術空間局限,部分有惡變傾向,其診斷和治療仍然具有挑戰性。MRI在診斷、鑒別診斷和手術選擇時起至關重要的作用。術前活檢是有爭議的,囊性病變一般不需術前穿刺活檢,除非懷疑惡變。影像學特征、腫瘤大小、相對于盆腔結構和骶骨的位置,以及是否存在局部侵犯,都是選擇最佳手術入路以及規劃活檢或同步放化療的重要因素。治療主要以手術切除為主,關鍵在于囊腫的完全切除。手術方式主要包括經腹、經骶尾及腹骶聯合入路,每種入路各有利弊,應根據病人的具體情況和外科醫生的擅長個體化選擇最合適的手術方式。對于復雜的骶前腫瘤,多學科團隊合作將給病人帶來益處。