哪種貧血要更加關注

受訪專家

黃仲夏

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院西院血液與腫瘤科主任，京西院區血液科主任。主任醫師，教授，研究生導師。主要研究方向為多發性骨髓瘤的基礎與臨床。對多發性骨髓瘤、白血病、淋巴增殖性疾病（淋巴瘤或發熱待查或發熱伴淋巴結腫大）、貧血（骨髓增生異常綜合征或慢性貧血）、血小板或白細胞異常等血液病的常規治療、化療及疑難病例有一定經驗，對血液病的造血干細胞移植、靶向治療及新藥藥物臨床試驗等新療法有一定的研究。

門診時間：周一、周三上午，周四下午。

貧血在我們的生活中比較常見，但是很多人覺得貧血是小毛病，并沒有引起重視，不需要太緊張。然而，由于貧血的出現，患者朋友會出現面色蒼白、頭暈及耳鳴的發生，貧血比較嚴重的患者，還有可能會出現肝、脾腫大的癥狀，所以了解引起貧血的原因，積極進行治療是關鍵。

貧血背后的病因很復雜，可能是良性貧血，也可能潛伏著嚴重疾病，這種嚴重疾病很會偽裝、很有迷惑性，有的患者輾轉多家醫院耗時多年才查出病因。

〇 老年人尤須警惕

貧血是一種很常見的病理狀態，在各個年齡段都有貧血的人群。但是這并不代表可以對貧血熟視無睹，尤其是老年人貧血要更加重視！

75歲的劉爺爺突發腦梗死入院，檢查之后發現血色素只有58克/升，這還是輸血后的數據，說明劉爺爺已經是重度貧血。進一步檢查后才發現劉爺爺有消化道出血，這為后續治療劉爺爺的腦梗死加大了難度。首都醫科大學附屬北京朝陽醫院西院血液與腫瘤科主任黃仲夏解釋，這是因為腦梗死需要做溶栓且有時間限制，在溶栓過程中如果出血，會出現應激性潰瘍，加重貧血的嚴重程度，并且貧血嚴重的話無法進行麻醉，會耽誤后續的手術治療。

所以，很多時候貧血是由某種疾病引起的，貧血只是表面上的癥狀，如果不加以重視，就會加大治療難度或者讓背后的病因隱藏得更深，錯過最佳的治療時機。

〇 復雜的貧血原因

什么情況或者什么樣的指標意味著貧血呢？黃主任告訴我們，貧血是依據血液中的血紅蛋白濃度來看的，判斷標準為女性（非妊娠）＜110克/升、男性＜120克/升。

和心功能分級一樣，貧血程度也分等級，血紅蛋白濃度在90—120克/升屬于輕度貧血，在60—90克/升屬于中度貧血，在30—60克/升屬于重度貧血，小于30克/升屬于極重度貧血，隨時可能出現生命危險。

貧血一般是因為骨髓造血的過程出了問題，假如把骨髓看作是造血機器的話，還需要血液中的造血原料來制造血液。如果這兩個步驟出現了問題，就會導致血紅蛋白量下降。

除了上述出血導致的貧血， 缺少造血原料導致的貧血主要有三種，分別是缺鐵性貧血、缺乏葉酸導致貧血和缺乏維生素B12導致的貧血。人體的血紅細胞需要鐵元素，如果人體缺乏鐵元素的話，就有可能會影響血紅細胞運輸氧，從而引起貧血的發生。缺鐵性貧血是貧血疾病中比較常見的一種，對于女性來說，如果月經量大、出血多，日常鐵的補充量又不足的話，很容易造成缺鐵性貧血。這也是很多女性絕經后缺鐵性貧血會改善的原因。所以對于這種貧血，一般注意補充鐵元素，就可以慢慢恢復健康。葉酸則是在諸如綠葉蔬菜、酵母、肝、食用菌之類的食物中含量豐富，但長時間的烹煮會使其受到破壞，在無葉酸攝入的情況下，肝臟的貯存僅能供2—4個月之需，再加上酒精可干擾葉酸的中間代謝，腸道會影響葉酸的吸收，因此進食很少的人（如只進茶與面包或長期嗜酒）易因葉酸缺乏而發生大細胞性貧血。還需要注意的是，很多老年人的牙口不好可能會把菜做得比較軟、爛，這樣也會導致葉酸等營養物質流失。缺乏維生素B12導致的貧血大多與維生素B12的攝入和利用不足有關，由于維生素B12參與白細胞和血小板的DNA合成，當維生素B12缺乏時，全血細胞可同時減少。維生素B12主要存在于肉類，所以日常飲食要注意葷素搭配，不能因為血脂高就一點肉都不吃。即使發生了因缺乏維生素B12導致的貧血，大多數患者也可以通過口服維生素B12補充劑逐漸糾正貧血。

上述三種貧血都屬于營養不良引起的貧血，屬于良性貧血，治療起來相對比較容易，而下面兩種情況的貧血則比較棘手，屬于非良性貧血——再生障礙性貧血和多發性骨髓瘤。

〇 可怕的再生障礙性貧血

再生障礙性貧血簡稱再障，是一種由多種原因引起的骨髓衰竭綜合征，以骨髓造血細胞增生減低和外周血全血細胞減少為特征，臨床以貧血、出血和感染為主要表現。

依據發病原因，再生障礙性貧血可分為先天性再障與獲得性再障。引起再障的病因較多，臨床上常見的發病因素主要包括遺傳因素、電離輻射、藥物及化學因素，比如接觸苯、油漆、汽油、農藥等化學因素，與再障發生均有關系。感染性因素包括病毒、細菌、寄生蟲感染等，也與再障發生有關。

依據疾病癥狀，再生障礙性貧血也有急性和慢性之分。慢性再障患者一般不會出現特別嚴重的貧血，也沒有明顯感染和出血癥狀，但是慢性再障患者極易在勞累后發病，出現感染、出血等情況。急性再障發病較急，患者的貧血程度往往非常嚴重，并且會呈現出進行性加重的狀態，通常還會伴有嚴重的感染，表現為高熱，常出現肺部感染、肛周感染、口腔感染等。同時，急性再障患者發病時的出血癥狀也會非常明顯，皮膚、黏膜會呈現出大片的出血點、淤斑等。

再生障礙性貧血的發病原因與發病機制較復雜，且目前對各種類型再障的病因尚未完全闡明，可根據嚴重程度采取合適的治療方法，輕者可單純對癥治療，中、重度患者在進行對癥治療的同時，還需要及時進行造血干細胞移植治療，以達到根治的目的。急性再障發病急驟，如未及時進行積極有效的治療，死亡率很高，慢性再障經過治療后，多數患者能長期存活，大約1/3的患者可以治愈，1/3患者明顯緩解，1/3患者仍遷延不愈，少數患者死亡。

〇 誤診率極高的骨髓瘤

今年63歲的張阿姨曾經身強體健，到蔬菜批發市場能夠獨自把300斤菜裝到車上，但5年前，她慢慢感到力不從心，稍加勞作便全身乏力、臉色發黃。一開始張阿姨懷疑自己是貧血，因此沒有過于在意，直到2018年秋天，張阿姨不斷地咳嗽、感冒，半年多的時間里體重下降了20斤，去了呼吸科、心內科治療也不見好。張阿姨只好輾轉多家醫院找病因，1年后才終于確診是骨髓瘤。

黃主任告訴我們，這種疾病隱匿性極強，還很善于偽裝，誤診率甚至可以達到50%以上。有很多患者可能晚期才會出現貧血，這個過程可以達到10年之久，國內平均發病年齡在60歲左右。

骨髓瘤是起源于骨髓中漿細胞的惡性腫瘤，是一種較常見的惡性腫瘤。人體內一旦造血干細胞出了問題，不停地分裂增殖，就會產生了骨髓瘤細胞（也就是漿細胞）。正常人體內只有小于10%的漿細胞，漿細胞會合成免疫球蛋白。而骨髓瘤患者體內的漿細胞是原始狀態的漿細胞，產生的免疫球蛋白免疫力很差，張阿姨骨髓內的漿細胞甚至達到了53.5%的比例。

黃主任說，骨髓瘤的治療思路主要是針對漿細胞，比如張阿姨打了6個月左右的靶向藥，之后黃主任又根據張阿姨的具體情況增加了一種口服藥，現在張阿姨體內的漿細胞已經下降到了5%，恢復了正常水平。

當然，多發性骨髓瘤引起貧血的原因也不止一個，這一般與腫瘤細胞、細胞因子和并發癥等因素有關。骨髓瘤患者在發病初期，骨髓中有大量腫瘤細胞，大量的腫瘤細胞會使正常造血細胞沒有生長空間，沒有正常造血的微環境，影響紅細胞的正常造血，導致貧血。多發性骨髓瘤患者的腫瘤還會分泌細胞因子，對造血的調節產生負面影響，也會出現所謂的腫瘤性貧血。除此之外，多發性骨髓瘤患者還患有多發性骨髓瘤的腎病、腎功能不全和腎性貧血，并且由于飲食不好，營養素攝入低，也會導致缺鐵性貧血。因此，骨髓瘤患者要注意放松心情，保證營養充足，可以多吃富含鐵的食物。

除了貧血，骨髓瘤還會引起多系統感染、骨病、腎病及全身長包等“怪病”。包括呼吸道、泌尿系統在內的多系統感染是由于免疫力下降引起的，一般泌尿系統感染女性更多。骨髓瘤這種血液疾病對骨骼破壞的發生率可以達到80%—90%，表現為骨質破壞、骨質疏松、溶骨質破壞，多發生在腦部、胸椎、腰椎，因此骨病也是常見表現之一。腎病的發生率則在50%左右，因為這種疾病會導致球蛋白升高，而免疫球蛋白中的一個成分會排泄在腎里，損傷、堵塞腎小管，導致尿液無法排出，最終造成腎衰。身上長包是因為免疫力下降，身體抵抗腫瘤能力變差了，在早期發生率為10%—20%，在中晚期發生率會達到30%—40%，這些包一種是骨性髓外病變（如下圖一），和骨頭相連；還有一種是在軟組織上長包（如下圖二），這種類型的包預后會比較差，因為它是通過血液循環散播而來的，進展較快。

骨髓瘤還可導致高鈣血癥，高鈣血癥是其典型表現之一。這是因為骨髓瘤細胞可以像昆蟲一樣破壞全身骨骼，特別是頭骨、骨盆和肋骨等扁平骨骼，在成像上導致典型的昆蟲樣溶骨性骨質破壞，這會將大量骨鈣釋放到血液中，并導致高鈣血癥。此外，大量異常的單克隆免疫球蛋白可沉積在腎小管中，損害腎小管的功能，導致鈣離子過濾和再吸收障礙，并導致高鈣血癥。

黃主任說，總結起來骨髓瘤的四個主要癥狀是血鈣升高、腎損害、貧血及骨損害，簡稱為CRAB癥狀（也稱為螃蟹樣癥狀）。

（編輯? ? 周逸寧）