局部晚期非小細胞肺癌新輔助免疫治療后單孔胸腔鏡手術的應用價值探究

顧楚陽，黃永東，張劍

啟東市人民醫院胸外科，江蘇南通 226200

肺癌依舊是全球癌癥發病率及病死率最高的一種惡性腫瘤，非小細胞肺癌占比高達80.00%～85.00%，超過20.00%患者經診斷屬于局部晚期肺癌[1-2]。局部晚期非小細胞癌患者手術治療難度均相對較大，且術后極易產生復發情況。既往均會對非小細胞肺癌患者實施術前化療，利用藥物殺死部分癌細胞，以促使達到手術標準，但由于化療具有較大不良反應，因此，臨床治療效果并不十分顯著[3]。新輔助免疫治療即手術開始前將患者腫瘤發展實際情況作為主要依據，從而對其展開綜合性治療，以達到降低分期以及縮小病灶的目的[4-6]。本文選取2021年1月—2022年9月期間在啟東市人民醫院接受治療的局部晚期非小細胞肺癌患者中隨機選擇102例作為研究對象，探究局部晚期非小細胞肺癌患者接受新輔助免疫治療后應用單孔胸腔鏡手術的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院接受治療的局部晚期非小細胞肺癌患者102例作為研究對象，按照隨機數表法將患者分為對照組（n=51）及治療組（n=51）。對照組男中26例，女25例；平均年齡（67.51±2.14）歲。治療組男27例、女24例；平均年齡（67.54±2.16）歲。兩組基礎資料對比，差異有統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得患者知情同意，已通過本院倫理委員會審核。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①臨床分期均為局部晚期ⅢA～ⅢB期；②通過對影像學資料展開評估，確認接受新輔助免疫治療后可完整切除病變者；③檢查心肺功能，結果提示可耐受手術切除者。

排除標準：①存在手術禁忌證者；②腫瘤存在遠處轉移現象者；③接受新輔助免疫治療后疾病存在進展者。

1.3 方法

對照組（新輔助免疫治療+傳統三孔胸腔鏡手術）：①新輔助免疫治療。提供給患者順鉑（國藥準字H20040813，規格：6 mL∶30 mg）、酒石酸長春瑞濱注射液（國藥準字H19990278，規格：1 mL∶10 mg）于第1、8 天展開靜脈滴注，滴注劑量分別為20 mg/m2、25 mg/m2；并提供給患者替雷利珠單抗注射液（國藥準字S20190045，規格：10 mL），每隔3周靜脈輸注1次藥物，200 mg/次，首次輸注時間控制在1 h內，可耐受后，輸注時間控制在0.5 h/次左右。②傳統三孔胸腔鏡手術。選取仰臥位，單腔氣管插管實施全身麻醉，于肩胛骨第7或者第8肋間增加約2 cm長切口作一輔助操作孔，輔助操作孔完全暴露在外并從輔助操作孔展開牽引等操作，徹底將腫瘤切除，完成手術后選擇生理鹽水沖洗切口，處置引流管并縫合切口，并將腫瘤病理組織送檢。

治療組（新輔助免疫治療+單孔胸腔鏡手術）：①新輔助免疫治療。與對照組一致。②單孔胸腔鏡手術。常規麻醉，健側實施單肺通氣，于腋前線第五肋間作3 cm左右單孔，手術操作、手術器械和胸腔鏡均于單孔胸腔鏡下開展，利用胸腔鏡對患者胸腔內情況觀察，確定病灶位置及形態，確診患者患有肺癌后對其展開系統性淋巴結清掃術，利用卵圓鉗對肺葉牽拉并將術野暴露，對肺門實施游離解剖操作，切斷下肺韌帶，逐步對肺血管及支氣管實施解剖游離，利用電動腔鏡直線型切割吻合器和釘倉ETH212 V001對血管、支氣管以及葉間裂展開處理。較小血管利用超聲刀或者絲線結扎等處理方式。展開規范化系統性淋巴結清掃，左側對第4、5、6、7、9、10、11組展開清掃，右側對第2、4、7、9、10、11組展開清掃。電動腔鏡直線型切割吻合器對血管及氣管展開處理，利用胸腔鏡雙關節長器械將操作完成。

1.4 觀察指標

觀察圍術期相關指標（手術時長、術中出血量、引流管拔除時間、住院時間、淋巴結清掃數、切口總長度、術后總引流量）、術后并發癥（切口感染、氣胸、肺部感染、肺不張）。

療效判定：根據《實體瘤療效評價標準(RECIST)指南1.1版》[7]對兩組患者臨床治療效果展開評估，病變兩徑乘積（腫瘤最大直徑×最大垂直直徑）至少增大25.00%，即疾病進展（progression disease, PD）；病變兩徑乘積增大未達25.00%，病變兩徑乘積縮小低于50.00%，即疾病穩定（stable disease, SD）；病變兩徑乘積至少縮小50.00%，其他病變并未產生增大現象且持續時間超過30 d，部分緩解（partial response, PR）；腫瘤消失超過30 d，即完全緩解（complete response, CR）。客觀有效率（objective response rate, ORR）=CR率+PR率。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標對比

與對照組相比較，治療組手術時長更短、術中出血量更少、引流管拔除時間更早、住院時間更短、切口總長度更短、術中總引流量更少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標對比()

表1 兩組患者圍術期相關指標對比()

指標手術時長（min）術中出血量（mL）引流管拔除時間（d）住院時間（d）淋巴結清掃數（個）切口總長度（cm）術后總引流量（mL）對照組（n=51）112.61±9.45 121.51±7.45 6.52±1.79 5.91±2.02 7.93±1.54 8.24±1.21 723.05±197.22治療組（n=51）107.45±6.61 115.64±9.41 4.31±1.24 3.92±1.81 7.54±1.23 3.02±0.91 624.98±219.41 t值3.195 3.493 7.248 5.240 1.413 24.622 2.734 P值0.002 0.001＜0.001＜0.001 0.161＜0.001 0.020

2.2 兩組患者術后并發癥對比

治療組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率對比[n(%)]

2.3 兩組患者臨床治療效果對比

治療組臨床治療客觀有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床治療效果對比[n(%)]

3 討論

局部晚期非小細胞肺癌腫瘤的手術治療方法存在爭議且較為復雜，通常多提供該類患者化療，促使其獲得更長生存時間，但由于手術切除范圍過大，且局部晚期非小細胞肺癌腫瘤負荷遠超于早期，單純給予患者化療無法有效控制或者消滅腫瘤細胞，因此在提供患者手術治療前，應給予新輔助免疫治療，以促使其情況達到手術標準，縮小腫瘤大小的同時，還可促使臨床分期有所降低，從而帶給更多無法手術患者增加生存率的希望[8-11]。

微創外科技術已經成為各外科發展趨勢及熱點，在對胸腔疾病展開治療時，既往傳統的開胸手術由于所具有的手術時間較長以及創傷較大等缺點，已經開始被腔鏡手術逐步替代，單孔及單操作孔等微創腔鏡技術的發展得到推進[12-14]。但由于局部晚期非小細胞肺癌新輔助免疫治療后極易誘發肺門結構炎癥變化、胸部組織水腫、胸部組織纖維化及淋巴結包繞血管分離間隙不足等情況，導致手術切除難度有所增加的同時，還可能導致病變情況變得更加復雜，因此對單孔胸腔鏡手術展開應用是否具有可行性依舊存在一定爭議[15-17]。既往傳統手術中通常需要1個或者多個操作孔，操作相對較為復雜。其中三孔胸腔鏡行肺葉切除術中通常會在患者腋中線6～8肋間作一觀察孔，于患者腋前線第3～5肋間作一主操作孔，或在患者腋后線與肩胛線之間第6～8肋間作一副操作孔，三孔呈現出三角形，該項手術對術者要求相對較高，且在手術過程中需避免損傷到周圍器官和組織。有學者將既往三孔胸腔鏡手術改為單孔操作，手術成功完成，從而說明單孔腹腔鏡手術具有可行性。本研究結果顯示，治療組手術時長（107.45±6.61）min短于對照組（112.61±9.45）min，治療組術中出血量（115.64±9.41）mL少于對照組（121.51±7.45）mL，治療組引流管拔除時間早于對照組、治療組住院時間短于對照組、治療組切口總長度短于對照組、治療組術中總引流量少于對照組（P＜0.05）。張廣智等[18]在其研究中，共納入32例局部晚期非小細胞肺癌患者，觀察組（n=18）接受新輔助免疫治療后單孔胸腔鏡手術，對照組（n=14）接受新輔助免疫治療后傳統開放手術，結果顯示與開放手術組相比，單孔胸腔鏡組術中出血量（116.11±70.72）mL明顯少于對照組（211.43±113.53）mL；手術時間（156.94±49.5）min明顯短于對照組（191.79±41.49）min；術后出院時間（7.61±1.95）d早于對照組（10.43±1.45）d（P＜0.05）。與本研究結果相似。本研究結果顯示，相較于對照組客觀有效率（66.67%），治療組（86.27%）更高（P＜0.05）。結果提示，新輔助免疫治療后，提供給局部晚期非小細胞肺癌患者單孔胸腔鏡手術具有一定的可行性，使客觀有效率提高。除上述問題外，還需關注新輔助免疫治療過程中所用藥物誘發的不良反應，若產生免疫藥物毒性反應，極易損傷患者心肺功能，體力隨之下降，同時還會產生手術不耐受等情況，導致手術不得不延期，部分患者甚至會喪失接受手術治療的機會。由于本研究納入患者例數較少，未能進一步研究證實新輔助免疫治療的最佳周期。需在后續臨床研究中進一步完善，也期待更多單位可以開展規模更大的前瞻性臨床研究對這些問題展開探討。

綜上所述，在對局部晚期非小細胞肺癌患者展開治療時，提供給患者新輔助免疫治療后單孔胸腔鏡手術，可改善患者圍術期各項指標，并提高臨床客觀有效率，具有臨床應用價值。