基于超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)阻滯在老年下肢骨折患者中的應(yīng)用效果

張維娜，陳美杉，翟小猛

新沂市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇新沂 221400

近年來，由于我國(guó)老齡化趨勢(shì)的發(fā)展，老年人數(shù)量逐漸增加，導(dǎo)致下肢骨折發(fā)生率有所上升，需進(jìn)行外科手術(shù)治療。對(duì)于老年患者而言，其對(duì)麻醉劑的耐受能力較低，存在外科手術(shù)麻醉不良反應(yīng)發(fā)生危險(xiǎn)[1-2]。因此，合理選擇手術(shù)麻醉阻滯方法尤為重要。神經(jīng)阻滯能對(duì)感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮傳導(dǎo)進(jìn)行有效阻滯，以此來達(dá)到麻醉的效果，下肢骨折手術(shù)多選擇股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉[3-4]。現(xiàn)階段，隨著國(guó)內(nèi)超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)阻滯能提升穿刺準(zhǔn)確率，提升麻醉效果[5]。本研究以新沂市人民醫(yī)院2021年1月—2022年1月收治的212例老年下肢骨折手術(shù)患者作為研究對(duì)象，深入探究基于超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)阻滯的實(shí)施效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于本院接受手術(shù)治療的老年下肢骨折患者212例作為研究對(duì)象，在開展研究前將研究對(duì)象資料上傳至倫理委員會(huì)審核并獲得批準(zhǔn)。經(jīng)計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)表法將納入患者分為干預(yù)組（n=106）和研究組（n=106）。干預(yù)組中男性48例，女性58例；年齡61～90歲，平均（74.52±4.69）歲；ASA分級(jí)例數(shù)：Ⅰ級(jí)38例、Ⅱ級(jí)68例；手術(shù)方式：髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)79例，加外固定架固定術(shù)27例。研究組中男性49例，女性57例，年齡62～88歲，平均（75.01±4.72）歲；ASA分級(jí)例數(shù)：Ⅰ級(jí)40例、Ⅱ級(jí)66例；手術(shù)方式：髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)80例，加外固定架固定術(shù)26例。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)本院X線檢查確診為下肢骨折者；②ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)者；③患者及監(jiān)護(hù)人同意參與該研究；④老年人，年齡≥60歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查合并凝血功能異常；②入院前服用過抗凝類藥物者；③具有麻藥過敏史者。

1.3 方法

1.3.1 干預(yù)組 患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉阻滯，指導(dǎo)患者采取側(cè)臥位，取其第2至3和3至4腰椎間隙（L2～3、L3～4）進(jìn)行硬膜外穿刺，當(dāng)刺入硬膜外腔后，再進(jìn)行腰麻穿刺置入到蛛網(wǎng)膜下腔，回抽通暢且可見腦脊液后，注射2 mL0.5%濃度的鹽酸羅哌卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208；規(guī)格：10 mL:20 mg），注射完畢后拔出腰麻穿刺針，留置硬膜外導(dǎo)管后拔出硬膜外穿刺針。經(jīng)硬膜外追加5 mL 2%濃度的鹽酸利多卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20023777；規(guī)格：5 mL∶0.1 g），在10 min后測(cè)定麻醉平面。

1.3.2 研究組 患者基于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)阻滯，指導(dǎo)患者采取側(cè)臥位，在腘窩處用超聲診斷系統(tǒng)（奧械注準(zhǔn)20192061257；型號(hào)規(guī)格：Labat SE）進(jìn)行股動(dòng)脈外側(cè)、髂筋膜深部、髂腰肌淺層股神經(jīng)定位，以股神經(jīng)聲像圖為依據(jù)并結(jié)合平面技術(shù)確定穿刺部位，將20 mL 0.5%濃度的鹽酸羅哌卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208；規(guī)格：10 mL∶20 mg）注入股神經(jīng)周圍，再通過超聲系統(tǒng)掃描坐骨結(jié)節(jié)和股骨轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)，并用超聲系統(tǒng)定位坐骨神經(jīng)，回抽順暢無回血，將20 mL 0.5%濃度的鹽酸羅哌卡因注射液注入坐骨神經(jīng)周圍。

1.4 觀察指標(biāo)

①平均動(dòng)脈壓、心率指標(biāo)水平。分別在麻醉阻滯前和麻醉后10 min監(jiān)測(cè)記錄下肢骨折手術(shù)患者的平均動(dòng)脈壓、心率指標(biāo)水平。②分別監(jiān)測(cè)記錄手術(shù)患者感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間。③不良反應(yīng)發(fā)生情況。該研究觀察手術(shù)患者麻醉產(chǎn)生的不良反應(yīng)，包括低血壓、心動(dòng)過緩、頭痛、惡心嘔吐。④凝血功能指標(biāo)。包括活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time,APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time, TT）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率水平對(duì)比

麻醉前、麻醉后10 min，兩組患者的平均動(dòng)脈壓、心率水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者平均動(dòng)脈壓和心率水平比較()

表1 兩組患者平均動(dòng)脈壓和心率水平比較()

組別干預(yù)組（n=106）研究組（n=106）t值P值平均動(dòng)脈壓（mmHg）麻醉前103.26±8.68 103.45±8.77 0.159 0.874心率（次/min）麻醉后10 min 100.25±7.46 101.02±7.88 0.731 0.466麻醉前75.25±6.06 75.30±6.12 0.060 0.952麻醉后10 min 73.29±5.88 73.41±5.47 0.154 0.878

2.2 兩組患者神經(jīng)阻滯起效時(shí)間與持續(xù)時(shí)間對(duì)比

麻醉后，兩組患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯、感覺神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)阻滯起效時(shí)間與持續(xù)時(shí)間比較[(),min]

表2 兩組患者神經(jīng)阻滯起效時(shí)間與持續(xù)時(shí)間比較[(),min]

組別干預(yù)組（n=106）研究組（n=106）t值P值感覺神經(jīng)起效時(shí)間1.26±0.28 1.27±0.27 0.265 0.792持續(xù)時(shí)間50.66±6.38 50.49±6.40 0.194 0.847運(yùn)動(dòng)神經(jīng)起效時(shí)間2.68±0.37 2.70±0.36 0.399 0.690持續(xù)時(shí)間90.86±10.55 91.66±10.41 0.556 0.579

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

研究組老年下肢骨折患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組患者凝血功能指標(biāo)對(duì)比

在術(shù)前兩組老年下肢骨折患者的APTT、PT、TT指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后1 h，研究組患者的各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)時(shí)間均長(zhǎng)于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者凝血功能比較[(),s]

表4 兩組患者凝血功能比較[(),s]

注：與同組術(shù)前相比，aP＜0.05

組別干預(yù)組（n=106）研究組（n=106）t值P值A(chǔ)PTT PT TT術(shù)后1 h（20.44±2.60）a（23.71±2.89）a 8.660＜0.001術(shù)前25.66±4.12 25.71±4.23 0.087 0.931術(shù)后1 h（30.45±5.18）a（36.21±5.63）a 7.752＜0.001術(shù)前12.20±1.84 12.29±1.79 0.361 0.718術(shù)后1 h（14.66±2.05）a（16.72±2.31）a 6.867＜0.001術(shù)前17.68±2.15 17.75±2.09 0.240 0.810

3 討論

脛骨、股骨及跟骨骨折等是下肢骨折的常見類型，可以采用外科手術(shù)的方式使患者的肢體得到快速恢復(fù)，從而達(dá)到對(duì)骨折恢復(fù)和修復(fù)的目的[6-7]。由于一些老年病人的身體機(jī)能和器官儲(chǔ)備功能下降，導(dǎo)致其對(duì)麻醉劑的耐藥性較低，在手術(shù)過程中，注射了麻醉劑之后會(huì)引起動(dòng)脈擴(kuò)張，血壓和心率降低，容易在手術(shù)過程中引起低血壓、心動(dòng)過緩等副作用[8-10]。因此，手術(shù)過程中麻醉劑方案的選取需要非常慎重。在進(jìn)行肢體手術(shù)神經(jīng)阻滯時(shí)，大多數(shù)情況下會(huì)選用股神經(jīng)阻滯或者坐骨神經(jīng)阻滯，可以阻滯在股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)所在區(qū)域的感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，同時(shí)在超聲波的指引下，可以保證穿刺位置的正確性，從而避免對(duì)神經(jīng)和血管造成傷害，提升了麻醉阻滯的準(zhǔn)確性[11-13]。

本研究中，兩組患者麻醉前、麻醉后10 min平均動(dòng)脈壓、心率水平對(duì)比均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果與孔憲剛等[13]研究結(jié)果相一致，在該研究中，股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)組T0（麻醉前）和T1（麻醉后10 min）的平均動(dòng)脈壓為（99.5±8.6）mmHg、（97.1±8.1）mmHg，心率為（75.6±8.8）次/min、（77.3±8.3）次/min，與腰硬聯(lián)合麻醉阻滯相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明超聲引導(dǎo)股—坐骨神經(jīng)阻滯可穩(wěn)定患者基礎(chǔ)生命體征，效果良好。在本研究中，兩組患者的感覺/運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效/持續(xù)時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明基于超聲引導(dǎo)的股—坐骨神經(jīng)阻滯具有同樣良好的下肢骨折手術(shù)麻醉效果，能充分發(fā)揮藥效。對(duì)于老年下肢骨折患者而言，由于自身的心肺功能較差，在手術(shù)過程中容易發(fā)生低血壓、心動(dòng)過緩等麻醉不良反應(yīng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[14]。在本研究結(jié)果中，研究組的6.60%不良反應(yīng)發(fā)生率低于干預(yù)組的16.04%，結(jié)果與王偉[15]的研究結(jié)果相一致，在該研究中，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯麻醉法不良反應(yīng)發(fā)生率（2.33%）明顯低于腰硬聯(lián)合麻醉（20.93%）（P＜0.05），說明基于超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)阻滯能夠減少麻醉對(duì)老年患者心腦血液灌注的影響，從而降低不良反應(yīng)事件的發(fā)生。在本研究中，同干預(yù)組相比，研究組患者術(shù)后1 h的APTT（36.21±5.63）s、PT（16.72±2.31）s、TT（23.71±2.89）s指標(biāo)水平均更低，結(jié)果與唐楠等[16]研究結(jié)果相一致，在該研究中，同腰硬聯(lián)合麻醉相比，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯患者術(shù)后1 h的APTT（22.52±1.72）s、PT（12.32±0.32）s、TT（14.22±0.79）s指標(biāo)水平更低，說明該麻醉阻滯方式能改善術(shù)后凝血功能。分析其原因在于基于超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)阻滯能有效阻滯交感神經(jīng)，提升血流速度，抑制凝血酶活性，可顯著降低術(shù)后下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率[17-18]。

綜上所述，對(duì)于老年下肢骨折手術(shù)患者而言，通過超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的效果顯著，安全性良好，可改善凝血功能。