腦積水是大腦里“進水”了嗎

解東成

腦積水是臨床常見病之一，致病因素包括顱腦外傷、顱內腫物等，嬰幼兒、老年人是該病的高發群體。

-腦積水的“水”是腦脊液-

腦積水的“水”實質上是腦脊液。臨床對于腦脊液的定義是：充滿腦室系統、蛛網膜下隙及脊髓中央管的無色透明液體，對中樞神經系統能發揮緩沖、保護、運送代謝產物及調控顱內壓等功能。成年人腦脊液的總量約為150毫升，理論上處于持續產生、循環與回流的平衡狀態。若這一平衡狀態被打破或擾亂，就會發生腦積水。

-疾病癥狀-

患者的典型癥狀包括頭痛、下肢無力、起步或步態站立不穩、尿失禁、共濟失調（運動不準確、不順利、不流暢）、反應遲鈍、進行性自主語言軀體活動減少。重度患者有大小便失禁、進行性癡呆、臥床不起、眩暈及癲癇發作等癥狀。

-疾病分類-

1.交通性腦積水

因腦室外腦脊液循環通路受到阻礙，或者局部發生吸收性障礙而引起的一類腦積水疾病。該病也可能因腦脊液產生量過大而引發。患者的循環通路不會出現顯著梗阻情況，整個循環過程通暢度良好，但依然會發生腦積水。

蛛網膜下腔出血、腦膜炎、頭部受傷及靜脈栓塞等可引起交通性腦積水。患者典型的臨床表現為高級智能障礙、反應遲鈍、行走困難和小便失禁，影像學檢查可見幕上及幕下腦室系統普遍呈現出擴張樣態，部分患者可能會出現間質性腦水腫。

2.阻塞性腦積水

這類腦積水的最大特點是腦內的“水”就像河水一樣持續“流動”，但當“流動”到某一部分時，如遇到腫瘤或其它結構，會因受到“壓迫”而發生“斷流”，從而產生腦積水。

該病患者因為腦脊液循環過程受阻，會伴發高顱內壓相關癥狀。部分患者屬于常壓性腦水腫（即正常壓力性腦積水）——盡管存在腦室擴張，腦室蛛網膜下腔腦脊液量增多的情況，但是患者的顱內壓檢測結果是“正常”的。阻塞性腦積水患者接受腰椎穿刺抽取腦脊液進行放液治療后，癥狀會明顯減輕。

該病的病因包括感染（如結核性腦膜炎、化膿性腦膜炎）、先天性畸形（包括中腦導水管狹窄、脊柱裂等）、顱內出血等。這些因素造成患者的腦脊液循環通路在第四腦室以上受阻，使腦脊液進入蛛網膜下腔的通路發生障礙。對患者進行影像學檢查，可見幕上及幕下腦室擴張，三、四以及側腦室普遍擴張，部分患者可能會出現間質性腦水腫。

3.嬰幼兒外部性腦積水

這是發生在嬰兒期的一種良性、自愈性的腦水腫疾病，多為生理因素導致的腦積水，屬于先天性疾病。發病患兒的年齡集中在2～24個月齡，患者一般會在2～3歲時自愈，一般不會留下后遺癥。

4.外傷性腦水腫

外傷性腦水腫的病因為暴力損傷、外力作用、墜落傷等因素，導致顱腦損傷，引起腦水腫。患者頭部損傷后，過多的液體積聚在腦組織的細胞外間隙和（或）細胞內。當外傷性腦水腫發生在其它顱腦損傷之后時，稱為繼發性外傷性腦水腫；當其單獨存在，或合并存在的其他顱腦損傷很輕或不明顯時，則稱為原發性外傷性腦水腫。其中，繼發性外傷性腦水腫的發病比例較高。這種類型的腦水腫可能導致死亡。救治不及時或傷害嚴重的話，患者可能于傷后24小時左右死亡。

-治療方法-

1.藥物治療

因為腦積水患者的個體差異性較大，故臨床治療用藥不存在最好、最快速、最有效的藥物。臨床醫生會充分結合患者的個體情況選擇使用最合適的藥物。

藥物治療通常只適用于輕度腦積水患者。對于2周歲以內的輕度腦積水患者，大部分臨床醫生會使用具有抑制腦脊液分泌功能的藥物，如乙酰唑胺、脫水藥物與利尿劑（如甘露醇、氫氯噻嗪、呋塞米等）。

山梨醇是滲透性利尿劑，在腸道內的吸收性良好且不具有刺激性，適用于治療中度腦積水患者，可以作為延期手術患者的短期治療手段。

2.手術治療

對于保守治療效果不佳，嚴重腦積水（頭圍超過50厘米）、大腦皮質萎縮厚度較大、腦室內壓力較高（超過250毫米汞柱）或存在嚴重功能障礙、畸形者，需考慮實施手術治療。

（1）細孔鉆顱腦室體外引流

細孔鉆顱腦室體外引流屬于創傷性較小的腦室體外引流術，是治療急性腦積水的重要手術方法，可迅速改善急性顱內壓增高狀態，降低急性枕大孔疝等嚴重并發癥的發生風險，預防患者顱內壓升高，減少神經功能損害。

這一手術方式對患者的傷害較小，無需進行切開頭皮、止血、牽開、環鉆顱骨、骨蠟止血、硬膜切開、皮層電灼處理、皮下與頭皮常規縫合等操作，手術一般在10分鐘內就可以完成。與常規腦室體外引流術相比，細孔鉆顱腦室體外引流無須在手術室條件下進行，可迅速完成顱骨鉆孔和腦室體外引流，具有安全、有效、快捷、微創等優點，有助于預防、控制顱內壓增高等危險的發生與發展。

（2）細孔鉆顱腦室體外引流術聯合腰穿加壓注液術

這種手術方式適用于治療顱內高壓并發急性腦病誘發呼吸暫停的患者。醫生先通過細孔鉆顱進行腦脊液體外引流操作，放出30～100毫升腦脊液。如果發現患者病情未見顯著改善，需要即刻進行腰椎穿刺，蛛網膜下腔加壓輸注60～80毫升生理鹽水，幫助患者恢復自主呼吸。患者術中取頭低腳高位（腳高15°～20°），讓小腦扁桃體在重力的作用下逐漸回納復位。

3.側腦室一幕上池分流術

這一手術方式可建立新的腦脊液循環通路，治療梗阻性腦積水，避免患者接受兩次手術。

4.電視腹腔鏡/腦室鏡下手術方式

該術式為微創手術，是一種可靠的腦脊液分流術，可治療外傷、出血、炎癥等多種原因引發的慢性腦積水及顱內壓增高危象者，治療效果可靠。具體可以選擇的手術方式包括側腦室-腹腔分流術、“套管式”側腦室—肝膈間隙分流術和腦室鏡手術。