腹腔鏡手術治療中弓韌帶壓迫綜合征1例報告

申呈祥,吳洪生,呂朝華,王威巍

(重慶市銅梁區人民醫院肝膽胰外科,重慶,402560)

患者男,72歲,漢族,以“反復上腹脹痛10余年”為主要表現,多為餐后及呼氣時發作,無惡心、嘔吐及腹瀉等表現,反復就診于重慶及四川多家醫院,多次行胃鏡檢查均無異常發現,按慢性胃炎予以口服藥物治療,但癥狀仍時常發作,患者自訴與是否服藥無關?；颊哂?021年6月19日就診于我院,超聲科無意間發現腹腔干動脈狹窄且血流明顯異常。腹部血管彩超提示呼氣時腹腔干動脈呈“鉤狀”(圖1),起始部明顯變細,最大流速206 cm/s,吸氣時腹腔干動脈平直向前發出,最大流速150 cm/s。CT及血管成像提示,腹腔干明顯受壓,考慮中弓韌帶綜合征。見圖2、圖3。于2021年6月23日行腹腔鏡下中弓韌帶松解術。戳卡布局采用腹腔鏡胰十二指腸切除術的五孔法。首先探查腹腔,懸吊肝左外葉,暴露出類似于腹腔鏡下胰十二指腸切除術的術野范圍。為防止損傷肝總動脈及脾動脈,先解剖并確認胃左動脈,并將其懸吊、牽拉,以便顯露周圍組織,打開動脈鞘,沿胃左動脈逐步深入解剖,顯露并確認腹腔干左側(圖4)。然后將胃左動脈向左牽拉,顯露其右側組織,仍沿胃左動脈壁深入解剖,并暴露出腹腔干被壓迫之處,可見一白色纖維束橫跨于腹腔干前方;離斷該纖維束(圖5、圖6)。最后,沿此間隙向上逐步離斷中弓韌帶及部分膈肌,全程顯露腹腔干,并再次確認胃左動脈、肝總動脈及脾動脈(圖7)?？傮w手術時間約2 h,出血約20 mL。術后予以常規抗感染及對癥治療。術后第1天即下床活動并正常飲食,患者自訴腹痛癥狀明顯緩解,仍有輕微脹痛,但與呼吸運動完全無關。術后一周復查血管超聲,提示呼氣相及吸氣相最大流速分別為260 cm/s與230 cm/s,呼氣時“鉤狀”腹腔干動脈明顯消失(圖8)。術后半年復查CTA提示腹腔干未再緊貼腹主動脈,且近側管腔直徑明顯增粗,與遠側管腔一致,其壓痕消失(圖9)。腹痛癥狀完全消失。

圖1 術前超聲示呼氣相腹腔干呈鉤狀 圖2 CTA提示腹腔干狹窄,近側管腔緊貼腹主動脈,且管腔直徑較遠側明顯縮小 圖3 CT提示腹腔干狹窄,可見明顯壓痕

圖4 術中暴露腹腔干 圖5 中弓韌帶 圖6 切斷中弓韌帶

討 論 中弓韌帶壓迫綜合征(median arcuate ligament syndrome,MALS)最早于1917年由Lipshutz提出。上世紀60年代Dunbar等將其命名為Dunbar綜合征,并完成了第一例開放性中弓韌帶松解術[1-2]。而我國最早描述這種疾病的報道來自于1986年[3]。由于是極其罕見的疾病,全世界對其認知極少,而且該綜合征以腹痛為主要表現,因此容易誤診與漏診。

小規模納稅人的科目設置參照《規定》，在“應交稅費”科目下設置“應交增值稅”、“轉讓金融商品應交增值稅”、“代扣代交稅金”明細科目，核算原理同上。

目前對于MALS的致病機制,主流觀點認為系腹腔干受壓導致臟器缺血引起的腹痛[4]。然而有學者認為,腹腔干要極度受壓才可能引起如此明顯的腹痛癥狀[5],而且這并不能很好地解釋腹痛與呼吸運動之間的關系。我們認為,MALS的腹痛癥狀更可能是因為吸氣時腹腔壓力升高,導致中弓韌帶或附近的神經節被壓迫引起的,而呼氣時腹腔壓力降低,上述癥狀即可緩解。血管超聲可一定程度上反映上述表現。但仍有部分患者經過手術減壓后仍有腹痛癥狀[6]。

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圖7 術中顯露血管及膈肌(CA:腹腔干;LGA:胃左動脈;CHA:肝總動脈;SA:脾動脈) 圖8 術后超聲呼氣相及吸氣相 圖9 術后半年復查,腹腔干近側管腔未緊貼腹腔干,且與遠側管腔直徑一致

中弓韌帶松解術是治療MALS的基礎。對于絕大多數的MALS患者而言,通過手術是完全可緩解癥狀的。而血管重建術的作用是有限的,因其不能解決潛在的外部壓迫導致的癥狀,血管成形術與支架植入術可用于頑固性病例[7-8]。針對MALS手術而言,因其位置特殊,位于胸腹交界處,開放性手術、腹腔鏡手術及機器人手術均是可選的。但如果壓迫點過高,不能排除胸腹聯合切口的可能。腹腔鏡的高普及率使得腹腔鏡手術相較機器人手術更勝一籌,但要求術者應具備較好的腹腔鏡手術基礎。就本例患者而言,最初我們預計先在胰腺上緣找到肝總動脈,然后攀援而上找到腹腔干,然而實際情況卻與預計不同。首先肝總動脈不一定能很好地暴露出來,而且在解剖過程中一旦損傷可能引起嚴重后果。因此我們最先解剖出胃左動脈,沿胃左動脈一直向其根部解剖,確定腹腔干。通過這個通路是比較安全的,不會損傷肝總動脈及脾動脈,而且顯露前兩者并不是該手術的重點。同時對胃左動脈的牽拉有助于顯露后方結構,而肝總動脈、脾動脈則無法達到上述效果。總體而言,該手術不涉及大器官的重建,因此手術操作并不復雜,腹腔鏡及機器人手術均可達到良好的治療效果。2020年的一項報道顯示,通過機器人手術近60%的MALS患者可完全緩解(58.1%)。該報道也認為首先確認尋找胃左動脈是安全、可行的[9]。

未緩解或復發的患者可能因腹腔干長期被壓迫而形成了不可逆性狹窄,因此血運重建是面臨的主要問題。但單純通過腔內治療的方式并不可行,需建立在中弓韌帶松解的基礎上[10]。因此,分期雜交手術是一個優選方案,即先行中弓韌帶松解,6個月后再行腔內治療,可最大程度防止再狹窄或用于頑固性病例[11-12]。

綜上所述,MALS是極易被忽視的疾病,長期存在甚至可能合并動脈瘤。因此對于長期不明原因腹痛的患者,常規血管彩超是不容忽視的篩查手段。而腹腔鏡及機器人手術因其獨特的視野,相較開腹手術更具優勢。