胃腸道腫瘤患者對經自然腔道取標本手術的認知調查

曾祥宇,陳 鑫,杜雨強,蔣 祈,呂劍波,曾新宇,張 鵬,陶凱雄,劉煒圳

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院胃腸外科,湖北 武漢,430022)

經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)指使用腹腔鏡設備完成腹腔內操作,通過自然腔道取出手術標本的手術方式。NOSES結合腹腔鏡手術與“無切口”理念,兼顧良好的安全性與可操作性,在胃腸外科微創技術中發展迅速[1-2]。已有研究對NOSES在術后腹壁美容效果、疼痛程度及患者生活質量等指標的影響進行探討,顯示了NOSES在微創方面的優勢[3-4]。然而,患者對于NOSES的認知、不同術式的態度是否存在差異等尚缺乏相關研究。本研究通過調查胃腸道腫瘤患者對NOSES的認知,以期為NOSES的發展提供參考。

1 資料與方法

1.1 調研對象 2021年6月至2021年9月在華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院胃腸外科就診的患者。納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)意識清晰,自愿參與并配合完成調查;(3)胃腸外科就診;(4)所患疾病為胃腸道腫瘤。排除標準:(1)溝通困難致無法完成調查;(2)非胃腸道腫瘤。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求,已通過我院醫學倫理委員會審批,批號為[2021]倫審字(1015)號。

1.2 調查問卷及調查方法 調查問卷的設計參照文獻[5-7]并經胃腸外科專家討論修改完成。調查問卷包含兩部分:(1)一般資料調查表:內容包括調查對象的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、收入、是否接受過內鏡檢查及手術。(2)手術認知:包括調查對象對胃腸外科手術及不同術式的評價、對各項手術方式的選擇意愿與認知。向調查對象發放NOSES的相關背景資料并進行講解。背景資料中列出NOSES的途徑(包括陰道與肛門),開放手術、腹腔鏡手術及NOSES三種手術方式的優缺點。在調查對象完成背景資料的閱讀理解后先進行10 min左右的溝通答疑,然后發放紙質問卷進行填寫。有閱讀困難或視力障礙者,調查者以無暗示性語言逐條為患者閱讀,患者理解后回答,調查者代為填寫,填寫時間約8 min。對手術評價指標進行評分,1分表示不重要、2分表示一般、3分代表重要。

1.3 統計學處理 由2位醫師對回收問卷進行獨立審查錄入,存在漏答、前后選項矛盾、大面積相同選項及未按問卷指示填寫的問卷視為無效。爭議問卷由2位醫師共同討論后確定。排除無效問卷,將有效問卷調查結果導入Excel數據庫,采用SPSS 22.0軟件進行數據分析,計數資料以頻數與百分比(%)描述,組間比較采用χ2檢檢或Fisher確切概率法,大于兩組以上計量資料進行組間比較時采用方差分析,等級資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 本次調查回收問卷226份,其中有效問卷209份,問卷有效率92.5%。調查對象平均(50.3±14.6)歲,其中男119人,女90人。女性中60人無生育意愿,25人有生育意愿,5人暫不確定。全組調查對象中108人學歷為初中及以下、高中46人、本科或專科23人、研究生學歷32人。城鎮居住157人,農村52人。169人已婚,31人未婚,離異或喪偶9人。111人未接受過任何手術,33人曾接受腹腔鏡手術,65人曾接受開放手術。

2.2 患者對手術的認知 調查對象對3項指標的評分存在差異:手術費用在男性中評分更高(P=0.002),而腹壁美容效果(P=0.001)及術后疼痛程度(P<0.001)在女性中評分更高。見表1。

表1 調查對象對手術評價指標的認知及差異*

2.3 患者對不同手術方式的認知 全組調查對象對開放手術、腹腔鏡手術及NOSES三種術式進行并發癥風險、術后完全恢復自理能力、費用、術后疼痛程度及對醫師的要求進行評分。在全組調查對象的認知中,開放手術、腹腔鏡手術及NOSES的5項評價指標差異均有統計學意義:NOSES在并發癥風險(P<0.001)、術后完全恢復自理能力所需時間(P<0.001)及術后疼痛程度(P<0.001)方面具有優勢;但在手術費用(P<0.001)及對醫師的要求(P<0.001)方面高于開放手術及腹腔鏡手術,見表2。全組調查對象中,161人表示外科醫師的手術經驗會對患者選擇手術方式產生重要影響。96人(45.9%)認為成年人適合NOSES,有13人(6.2%)與11人(5.3%)分別選擇未成年人、老年人,另有89人(42.6%)認為各年齡段患者均適合行NOSES。關于哪種性別適合行NOSES,18人(8.6%)選擇男性,38人(18.2%)選擇女性,153人(73.2%)認為男性、女性均適合NOSES。

表2 患者對開放手術、腹腔鏡手術及NOSES的認知*

2.4 術式選擇及其影響因素 在各項手術方式同等安全有效的假設下,111人(53.1%)選擇NOSES,73人(34.9%)選擇腹腔鏡手術,25人(12.0%)選擇開放手術。NOSES意愿組與腹腔鏡意愿組的一般資料見表3。

表3 腹腔鏡意愿組與NOSES意愿組患者臨床資料的比較

續表3

續表3

NOSES意愿組選擇NOSES的理由包括:NOSES手術創傷小(96人,86.5%)、術后恢復期心理壓力較小(77人,69.4%)、無切口瘢痕(62人,55.9%)、腹壁美容效果更好(54人,48.6%);而在腹腔鏡意愿組中,不選擇NOSES的原因分別為:不喜歡經肛門或陰道取標本(61人,83.6%)、NOSES作為新興技術尚不成熟(50人,68.5%)、NOSES聽起來較腹腔鏡手術更痛苦(30人,41.1%)、NOSES聽起來風險更大(28人,38.4%)、相較腹腔鏡手術NOSES無明顯優勢(12人,16.4%)、擔心對性生活與生育有影響(9人,12.3%)。

手術并發癥發生率及手術費用對NOSES與腹腔鏡手術選擇的影響見圖1。不同術式并發癥發生率不同時,受調查對象傾向于選擇并發癥發生率較低的手術,當腹腔鏡手術與NOSES術后并發癥發生率相同時,選擇NOSES手術的調查對象更多(126人,60.3%)。NOSES的手術費用高于腹腔鏡手術但不超過10 000元時,NOSES的選擇人數高于腹腔鏡手術;當手術費用高出10 000元時,選擇腹腔鏡手術的人數則明顯上升,達到179人(85.6%)。

圖1 不同并發癥發生率(A)及不同費用下(B)手術方式的選擇

2.5 NOSES取標本途徑的評價 由女性分別對NOSES的兩種取標本方式進行評價,1分代表愿意,2分代表一般,3分代表不愿意。其中經肛門平均(1.57±0.83)分,經陰道(2.61±0.77)分,女性患者更傾向于經肛門途徑取標本(t=-3.475,P<0.001)。

3 討 論

與常規腹腔鏡手術相比,NOSES強調無輔助切口、經自然腔道取出標本并在腔內完成消化道重建。在減少創傷加速康復的同時,NOSES帶來的理念創新為微創技術的發展提供了重要方向[8-9]。NOSES無需引進更先進、更昂貴的設備,在常規腹腔鏡設備基礎上即可達到更佳的微創效果,除取出標本的途徑及消化道重建方式不同,其主要手術步驟包括腸管切除、淋巴結清掃、系膜游離等均與傳統腹腔鏡手術一致,因此其發展前景廣闊。得益于相關協會及行業組織的引導、專家共識的發布更新,NOSES的理論技術體系不斷規范發展[10-11]。一項全國多中心研究報道[1],截至2020年12月,全國開展的NOSES總數為20 799例,開展首例NOSES的醫師人數也在逐年增長。在NOSES技術蓬勃發展的現狀下,尚存在部分理念性與技術性的問題有待循證醫學依據進一步探討解決。

在保證腫瘤根治的前提下,盡可能降低并發癥發生率、減小創傷與患者痛苦、加速康復是外科醫師的不懈追求,各種手術器械、手術理念方式也不斷向此方向發展[12]。本研究中,患者最重視的手術評價指標為手術并發癥風險,而腹壁美容效果在6項指標中評分最低。因此,提高手術安全性仍是外科手術發展過程中不斷追求的目標之一,切不可尋流逐末。在開腹手術、腹腔鏡手術及NOSES三種術式的對比中,研究顯示,NOSES組首次通氣時間、術后首次下床活動時間、首次進食時間、總體住院時間更短[13-15]。這表明NOSES對胃腸道干擾更小,術后胃腸道恢復更快,且腹壁無切口,術后早期下床活動不受限,因此可減輕呼吸道、血栓形成等相關并發癥的發生,縮短住院時間。本調查研究中,調查對象也肯定了NOSES在微創及術后康復中的優勢,但也對NOSES可能存在手術費用高、對醫師的技術要求較高表示擔憂。這提示NOSES在規范化發展中需重視費用的控制及醫師技術的規范培訓。標本經自然腔道取出是NOSES最重要的技術難點之一,體積較大的標本往往很難經狹窄的自然腔道取出,對于體積大、大網膜肥厚的結直腸手術標本較難經肛門或陰道取出;此外,腫瘤浸潤深度不宜超過T3,且患者BMI不宜超過30 kg/m2,因此對于擬行NOSES的患者應嚴格把握適應范圍[16-17]。

術前與患者溝通是NOSES規范化開展的重要一環。從醫師角度看,NOSES手術創傷小、消除了切口瘢痕產生的心理暗示,患者術后恢復期心理情緒改變小[18-20];但患者對于NOSES的認知與態度尚缺乏報道。本研究結果顯示,性別、學歷、居住地、婚姻狀況、生育意愿及內鏡檢查史均為調查對象選擇術式的影響因素,這提示臨床醫師術前談話需結合患者病情、心理及社會因素個性化且有側重地開展。對于學歷低的患者,需要更為耐心詳細且以更易理解的方式使其達到充分的知情同意。在同等并發癥發生率、手術費用未大幅增加的情況下,調查對象對NOSES具有較高的接受度。因此,在安全性與有效性得到驗證、且控制手術成本的前提下,NOSES有望得到患者的廣泛認可。

Kim等[21]關于完全經自然腔道內鏡手術的調查研究報道結果顯示,326名(67.1%)調查對象選擇經胃手術。而在本研究中,經陰道途徑的接受度較低,經肛門取標本途徑接受度相對較高。差異可能在于,一方面完全經自然腔道內鏡手術與NOSES術式間存在不同,另一方面可能與中西方的文化差異相關。在調查過程中,部分調查對象表示存在對經陰道取標本途徑的安全性及術后功能的顧慮。因此,在NOSES開展中需重視患者對取標本途徑的觀念及選擇。

本研究也存在一定的局限性。單中心研究可能存在調查對象的選擇偏倚。問卷參照既往發表文獻進行設計,并由高年資且具有NOSES手術經驗的胃腸外科醫師進行修改,但尚未得到充分的驗證。本研究在調查前為調查對象進行相關背景的講解、并在填寫過程中解答相關疑問,但調查對象可能仍存在一定的認知偏差。

綜上所述,本研究結果顯示了胃腸道腫瘤患者對NOSES的認知態度。NOSES在微創、術后康復方面的優勢得到患者認可,經肛門取標本途徑在女性中接受度更高;在控制成本且安全有效的前提下,NOSES有望得到患者的廣泛認可。