機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)的新助手教學(xué)與實(shí)踐

尹注增,萬 濤,張柯迪,周志鵬,柳儼哲,張修平,林昭屹,高元興

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心肝膽胰外科醫(yī)學(xué)部,北京,100853)

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)由醫(yī)生控制臺、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)、成像系統(tǒng)組成。自2003年Giulianotti等報(bào)道第1例機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)(robotic pancreaticoduodenectomy,RPD)以來,研究證明[1-4],RPD安全可行,R0切除率等優(yōu)于開腹手術(shù);與腹腔鏡手術(shù)相比,RPD能降低中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后出血率,減少術(shù)中出血量,縮短術(shù)后住院時(shí)間。機(jī)器人手術(shù)的醫(yī)生控制臺遠(yuǎn)離手術(shù)平臺,許多輔助操作需要床旁助手完成。理論上而言,RPD的效果不僅取決于術(shù)者經(jīng)驗(yàn),也與床旁助手的經(jīng)驗(yàn)、技能有關(guān)。目前關(guān)于RPD的研究主要集中在手術(shù)安全性、可行性、圍術(shù)期結(jié)果及術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線、培訓(xùn)方面[5-7]。對于無機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的新床旁助手(新助手)的培訓(xùn)及其對RPD手術(shù)結(jié)局的影響很少有研究報(bào)道。筆者所在中心已完成2 000余例RPD,教學(xué)研究方面建立了Trocar孔模式化布局并對助手經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)[8-10]。在此基礎(chǔ)上,本研究設(shè)計(jì)了針對RPD新助手的標(biāo)準(zhǔn)流程化教學(xué)并回顧分析其對手術(shù)結(jié)果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2021年10月至2022年10月本中心兩個(gè)胰腺專業(yè)組連續(xù)完成的RPD的臨床資料。本研究中RPD均由新助手協(xié)助完成,兩名術(shù)者不僅有開腹或腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)而且經(jīng)過培訓(xùn),均為有教師指導(dǎo)的第二或第三代RPD醫(yī)生[6],各自獨(dú)立完成了50例以上機(jī)器人胰腺手術(shù)。研究入組流程見圖1。研究以新助手參與RPD的手術(shù)時(shí)間順序分為前后兩個(gè)半段。

圖1 研究設(shè)計(jì)流程圖

1.2 新助手教學(xué)培訓(xùn)方法 新助手經(jīng)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)培訓(xùn)中心的初級培訓(xùn)后,首先通過術(shù)者或有RPD經(jīng)驗(yàn)的助手結(jié)合對手術(shù)的理解與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行技術(shù)講解、帶教、觀摩及復(fù)盤手術(shù)視頻的方法掌握基本要領(lǐng)并熟悉關(guān)鍵操作,然后開始參與手術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)流程分為以下6個(gè)關(guān)鍵步驟:(1)Trocar孔建立:以da Vinci Si手術(shù)系統(tǒng)為例,本研究中的Trocar孔建立流程包括:①RPD觀察孔位置相對恒定,并與體表投影差異不大,因此常規(guī)建立觀察孔。完成后首先全面探查,重點(diǎn)觀察腹腔內(nèi)臟器,主要觀察右肝下緣、結(jié)腸肝曲的實(shí)際位置及與體表投影的關(guān)系,按模式化布孔的原則確定3號、2號機(jī)械臂的體表布孔位置。②1號機(jī)械臂的位置(主操作孔)嚴(yán)重影響切除與吻合操作的順利進(jìn)行,因此最關(guān)鍵。主操作孔的體表位置需以胃大彎側(cè)與橫結(jié)腸的高度來判定操作孔與臍水平線的高低,以患者的腹型來判定與臍的距離,腹型肥胖者可將主操作孔適當(dāng)向內(nèi)移,瘦小者可將主操作孔向外移[5]。③助手孔的位置除按模式化布孔外,需同時(shí)結(jié)合助手與患者的身高進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳弦苹蛳乱啤rocar布局示意圖見圖2。(2)體位:患者取頭高腳低20°、左右水平或右側(cè)稍高、分腿或截石位。體位需在Trocar孔完成、機(jī)器臂系統(tǒng)定位后,機(jī)械臂連接前進(jìn)行調(diào)整。(3)機(jī)械臂的連接與脫離:新助手平時(shí)即應(yīng)熟悉機(jī)械臂的關(guān)節(jié)與按鈕,練習(xí)機(jī)械臂與Trocar的對接、脫離。此外,還應(yīng)學(xué)會根據(jù)術(shù)中需要來整體調(diào)整主操作臂的高低及內(nèi)外移動。(4)術(shù)中配合:關(guān)于機(jī)器人胰腺手術(shù)助手的術(shù)中配合及器械使用技巧可以參考文獻(xiàn)[9]。RPD術(shù)中,助手主要利用吸引器合理適度地配合術(shù)者完成術(shù)野顯露、沖洗與清除積液,穩(wěn)定且熟練的血管夾閉,正確使用吻合器等一系列操作。(5)引流管的放置:引流對于RPD尤為重要,我們常規(guī)放置兩根腹腔引流管,分別由3號、2號機(jī)械臂孔引出后同時(shí)撤除機(jī)械臂。第1根由助手先將無側(cè)孔端送入,由術(shù)者放置于文氏孔后方;第2根則先將有側(cè)孔端送入,放置在胰腸吻合口前方。引流管需妥善固定并保留15 cm的體外長度,避免引流管滑脫、減少細(xì)菌植入風(fēng)險(xiǎn)。(6)標(biāo)本取出與切口關(guān)閉:原則上與腹腔鏡、開腹手術(shù)相同。強(qiáng)調(diào)惡性腫瘤的標(biāo)本取出應(yīng)遵循無瘤原則,即保護(hù)取物袋的完整性與密閉性,避免切口種植轉(zhuǎn)移。因Trocar孔為8 mm、12 mm,建議逐層縫合,避免發(fā)生Trocar孔疝。

圖2 Trocar孔布局示意圖(A:助手孔,12 mm Trocar;C:鏡頭孔,12 mm Trocar;①1號機(jī)械臂孔,8 mm Trocar;②2號機(jī)械臂孔,8 mm Trocar在12 mm Trocar內(nèi);③3號機(jī)械臂孔,8 mm Trocar)

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)前后半段新助手協(xié)助RPD的總手術(shù)時(shí)間(麻醉記錄單的手術(shù)開始和結(jié)束時(shí)間)、鏡下手術(shù)時(shí)間(即RPD的切除與吻合時(shí)間等),非鏡下手術(shù)時(shí)間(主要包括布孔、機(jī)械臂連接、脫離及取標(biāo)本時(shí)間等)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等。并發(fā)癥采用Clavien-Dindo分級,Ⅲ級及以上為嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際胰瘺研究小組制定的臨床分級標(biāo)準(zhǔn)[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。滿足正態(tài)和方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不滿足正態(tài)和方差齊性的計(jì)量資料以中位數(shù)(最小值,最大值)表示,組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)教學(xué)培訓(xùn)后,新助手連續(xù)參與的RPD共70例,最終入組48例,前后半段各24例。入組病例中,男28例,女20例,平均(58.85±10.76)歲,體重指數(shù)平均(22.78±2.60)kg/m2,腫瘤直徑(2.60±1.61)cm,良性及交界性腫瘤12例,惡性腫瘤36例,診斷(前/后半段例數(shù))為:十二指腸乳頭腺瘤(1/2),十二指腸間質(zhì)瘤(0/1),胰腺囊性腫瘤(4/4),十二指腸乳頭癌(2/4),胰腺癌(7/4),膽管下段癌(8/9),壺腹癌(2/0)。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 前后半段新助手參與RPD一般資料的比較

續(xù)表1

前后半段相比,新助手協(xié)助RPD的總手術(shù)時(shí)間(P=0.001)、鏡下手術(shù)時(shí)間(P=0.007)、非鏡下手術(shù)時(shí)間(P=0.004)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中位術(shù)中出血量(P=0.478)、中位術(shù)后住院時(shí)間(P=0.402)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在新助手協(xié)助的RPD中,均未發(fā)生C級胰瘺,無二次手術(shù)及介入栓塞止血,無Clavien-Dindo Ⅲb級以上并發(fā)癥發(fā)生。前后半段相比,新助手協(xié)助RPD的總并發(fā)癥發(fā)生率、各類并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 前后半段新助手協(xié)助RPD的圍術(shù)期結(jié)果

續(xù)表2

3 討 論

隨著越來越來的外科醫(yī)師加入RPD的行列,RPD培訓(xùn)的研究越來越多[5,13-14]。Rice等[6]的研究表明,以熟練程度為基礎(chǔ)的模擬培訓(xùn)加上教師指導(dǎo),第三代手術(shù)醫(yī)生首例RPD的手術(shù)時(shí)間與第一代手術(shù)醫(yī)生(親自探索)的第250例相當(dāng)。但機(jī)器人手術(shù)需要一名熟練掌握床旁機(jī)械臂系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)工作的助手,并提供腹腔鏡下手術(shù)協(xié)助。因此助手操作的流暢、規(guī)范、相關(guān)技巧的熟練度均會影響手術(shù)進(jìn)展,如何培訓(xùn)一名合格的新助手非常重要[15-16]。

本研究建立了6個(gè)關(guān)鍵步驟的標(biāo)準(zhǔn)流程化教學(xué)并輔以手術(shù)視頻觀摩、復(fù)盤的方式進(jìn)行培訓(xùn)。對新助手的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:(1)Trocar孔模式化布局是體內(nèi)臟器理想化的體表投影,并不能準(zhǔn)確反映臟器的實(shí)際位置。以模式化布局為基礎(chǔ)、參考Giulianotti的經(jīng)驗(yàn)[5],我們建立了鏡頭孔優(yōu)先→以右肝下緣與結(jié)腸肝曲的高低定位3號、2號Trocar孔→以胃大彎與橫結(jié)腸的高低、患者腹型定位主操作孔→由助手、患者身高調(diào)整助手孔的流程。(2)強(qiáng)調(diào)體位、機(jī)械臂調(diào)整順序。(3)機(jī)器人手術(shù)的助手本質(zhì)是一名腹腔鏡手術(shù)助手。盡管機(jī)器人手術(shù)無需扶鏡手與助手的縫合打結(jié),但助手仍需強(qiáng)化腹腔鏡手術(shù)的基本操作,獲得熟練的肌肉記憶。(4)規(guī)范引流管的放置順序及保留體外的長度。(5)強(qiáng)調(diào)標(biāo)本取出的無瘤原則及Trocar孔的關(guān)閉。

本研究結(jié)果表明,與前半段相比,后半段新助手協(xié)助RPD的總體手術(shù)時(shí)間、鏡下時(shí)間、非鏡下時(shí)間均明顯縮短。我們認(rèn)為,非鏡下時(shí)間的縮短是完全由新助手的經(jīng)驗(yàn)決定的,而鏡下時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間可能受術(shù)者學(xué)習(xí)曲線的影響。關(guān)于RPD術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線文獻(xiàn)報(bào)道不一[17-18],有學(xué)者認(rèn)為需要完成40例或80例。匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的經(jīng)驗(yàn)[6]指出,有規(guī)范化培訓(xùn)及教師指導(dǎo)的第二、三代外科醫(yī)生的RPD學(xué)習(xí)曲線會大大縮短。本研究中的術(shù)者均處于RPD學(xué)習(xí)曲線的平臺期,因此我們推測新助手經(jīng)驗(yàn)的增加不僅縮短了非鏡下時(shí)間,也縮短了鏡下時(shí)間與總手術(shù)時(shí)間。此外,Nayyar等[19]、Sasaki等[20]的研究表明,隨著助手經(jīng)驗(yàn)的增加,機(jī)器人泌尿外科手術(shù)的手術(shù)時(shí)間呈下降趨勢。因此我們認(rèn)為,新助手經(jīng)過流程化的教學(xué)培訓(xùn)與實(shí)踐后,隨著經(jīng)驗(yàn)的積累,RPD的手術(shù)時(shí)間會縮短。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),在前、后半段新助手協(xié)助RPD的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、總并發(fā)癥發(fā)生率等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也一定程度上說明,我們的流程化教學(xué)培訓(xùn)與實(shí)踐,能保障新助手協(xié)助RPD的順利完成及患者的安全。

綜上所述,經(jīng)過流程化規(guī)范培訓(xùn)的新助手協(xié)助RPD是安全、可行的。新助手經(jīng)驗(yàn)的增加,有助于縮短RPD的手術(shù)時(shí)間。隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的推廣,建立完善的術(shù)者與助手的培訓(xùn)體系,對于機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)的成長尤其是保障手術(shù)與患者的安全具有重要的意義。