單孔與多孔腹腔鏡肝切除術安全性及有效性的Meta分析

袁春艷,柏 丹,羅彬予,田云鴻,李權林

(川北醫學院附屬南充市中心醫院普外二科,四川 南充,637100)

隨著經驗的積累及腹腔鏡技術的不斷發展,腹腔鏡肝切除術已成為普通外科較為成熟的手術,并在多方面體現出較開腹肝切除術更明顯的優勢[1]。然而傳統腹腔鏡肝切除術通常需要3～6個穿刺孔,而每個穿刺孔都會增加潛在的并發癥,包括內臟器官損傷、出血、穿刺孔疝及手術疼痛加重[2]。為減輕切口疼痛、降低切口感染率、改善腹部切口的美觀性,單孔腹腔鏡技術應運而生,已被普遍應用于各種腹部手術,其在闌尾切除、膽囊切除等手術上已十分成熟,并已被證實效果更優于傳統腹腔鏡[3-4]。在胃癌、結直腸癌根治術的應用也體現出不遜于傳統腹腔鏡手術的效果[5-6]。然而由于肝切除本身技術難度更大、風險更高,單孔腹腔鏡又存在操作空間狹窄、視野不佳等問題,因此單孔腹腔鏡肝切除術的開展尚處于探索階段。本文采用Meta分析的方法,系統分析經臍單孔腹腔鏡肝切除術與傳統多孔腹腔鏡肝切除術的安全性與有效性,以評估單孔腹腔鏡肝切除術的價值。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 在萬方數據庫、中國知網中檢索中文文獻,檢索詞為:單孔腹腔鏡、肝切除術。在Embase、Cochrane Library、PubMed數據庫中檢索英文文獻,檢索詞為“single port laparoscopic/single site laparoscopic”“liver resection/hepa-tectomy”。文獻檢索時間為建庫至2022年11月20日,再根據檢索出文獻中的參考文獻進一步檢索。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)臨床對照研究,不論隨機對照抑或非隨機對照;(2)主要研究內容為單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡肝臟切除術手術效果的對比分析,不論疾病種類;(3)結局指標為手術時間、術中出血量、手術切緣距病灶距離、中轉率(單孔)、術后并發癥發生率、術后住院時間,納入文獻至少包含其中一項指標。

1.2.2 排除標準 (1)雖然為單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡肝臟手術的對比,但未行肝臟局部或肝段切除(如肝囊腫開窗引流術);(2)雖然文獻同時報道單孔腹腔鏡與多孔腹腔鏡肝切除術的手術結果,但未進行對比分析,無基線資料的比較;(3)綜述、病例報告、觀察性研究等非對照性研究的文獻資料。

1.3 文獻篩選與數據提取 兩位評價員各自篩選檢索到的文獻,有爭議的文獻通過討論解決,如意見仍不統一,則由所有成員共同討論決定。最后精讀最終納入研究的文獻并提取數據。提取的數據包括:(1)一般資料:文題、作者、發表日期、樣本量、肝臟切除部位等;(2)近期療效指標:手術時間、術中出血量、術中中轉率、手術切緣距病灶距離、術后并發癥發生率、術后住院時間等。

1.4 文獻質量評價 非隨機對照研究采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale,NOS)進行質量評價。NOS包含8個方面。總分共計9分,得分越高,則質量越好,>5分的研究方可納入Meta分析,≥7分的文獻可視為高質量文獻[7]。Cochrane協作網提供的6個標準則用于評價隨機對照研究。

1.5 統計學處理 匯總數據采用Cochrane協作網RevMan 5.3軟件進行統計分析。連續性資料若為非正態分布統計學表達方式,則先采用Luo等[8]的最優樣本均值估算方法進行均值轉換,同時采用Wan等[9]的樣本標準差估計方法估算標準差。最后采用倒方差法進行匯總,計量資料采用均數差(mean difference,MD)。二分類資料采用Mantel-Haenszel法計算合并后比值比(odds ratio,OR)及各效應量均以95%可信區間(confidence interval,CI)表示。合并效應量前先將納入的試驗進行異質性檢驗,異質性檢驗結果如P>0.1、I2<50%采用固定效應模型,否則采用隨機效應模型。繪制森林圖,采用漏斗圖分析偏倚。

2 結 果

2.1 納入文獻特征 通過各數據庫共檢索文獻209篇,初步篩查發現重復文獻47篇,其余162篇通過瀏覽標題與摘要復篩,排除147篇,包括綜述、系統評價、觀察性研究、研究內容不相干及評論,最后通過閱讀全文篩查剩余的15篇文獻,排除基線資料不明確、NOS評分過低或有造假嫌疑的5篇文獻,最終納入10篇相關文獻。檢索流程見圖1。其中9篇文獻為非隨機對照研究,1篇文獻為隨機對照研究。10篇文獻的基本臨床資料見表1,文獻質量評價見表2、表3,總樣本807例,其中單孔腹腔鏡組361例,多孔腹腔鏡組446例。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入各文獻的基本臨床資料

續表1

表2 非隨機對照研究評價NOS量表

表3 隨機對照研究質量評價Cochrane量表

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術時間 10篇文獻均報道了兩組手術時間。4篇文獻的結果顯示,兩組手術時間差異無統計學意義;5篇文獻顯示,單孔組手術時間短于多孔組;1篇文獻認為,多孔組手術時間短于單孔組。各研究間存在較大異質性(I2=93%,P<0.00001),應用隨機效應模型。匯總結果表明,兩組手術時間差異無統計學意義(MD:-27.72,95%CI:-58.25～2.81,P=0.08)。見圖2。

圖2 兩組手術時間的匯總分析

2.2.2 中轉開腹 5篇文獻報道了兩組中轉開腹情況,均認為兩組中轉開腹率差異無統計學意義,各研究間不存在異質性(I2=0,P=0.62),應用固定效應模型。結果表明,兩組中轉開腹率差異無統計學意義(OR:0.91,95%CI:0.53～1.58,P=0.74)。見圖3。中轉開腹原因見表4。

圖3 兩組中轉開腹的匯總分析

表4 兩組患者中轉開腹原因[n(%)]

2.2.3 術中出血 9篇文獻報道了兩組術中失血量。4篇文獻認為,兩組術中失血量差異無統計學意義;5篇文獻認為,單孔組術中失血量少于多孔組;各研究間存在較大異質性(I2=79%,P<0.00001),應用隨機效應模型。匯總結果表明,單孔組術中出血量少于多孔組,差異有統計學意義(MD:-33.94,95%CI:-59.87～-8.01,P=0.01)。見圖4。

圖4 兩組術中出血的匯總分析

2.2.4 手術切緣距病灶的距離 5篇文獻報道了兩組手術切緣距病灶距離。1篇文獻認為,單孔組手術切緣距病灶距離大于多孔組;4篇文獻認為,兩組手術切緣距病灶距離差異無統計學意義;各研究間存在較大異質性(I2=74%,P=0.004),應用隨機效應模型。匯總結果顯示,兩組手術切緣距病灶距離差異無統計學意義(MD:0.32,95%CI:-4.22～4.87,P=0.89)。見圖5。

圖5 兩組手術切緣距病灶距離的匯總分析

2.2.5 術后并發癥 9篇文獻報道了術后并發癥情況,3篇文獻報道,兩組均未發生術后并發癥;1篇文獻僅報道了單孔腹腔鏡組術后并發癥情況;5篇文獻認為,兩組術后并發癥差異無統計學意義,因此僅納入此5篇文獻進行分析;各研究間異質性不明顯(I2=27%,P=0.24),應用固定效應模型。匯總結果顯示,兩組術后并發癥差異無統計學意義(OR:0.82,95%CI:0.42～1.6,P=0.56)。見圖6。

圖6 兩組術后并發癥的匯總分析

2.2.6 術后住院時間 10篇文獻均報道了住院時間。5篇文獻報道兩組住院時間差異無統計學意義;5篇文獻報道,單孔組住院時間短于多孔組,差異有統計學意義。各研究間存在較大異質性(I2=77%,P<0.0001),應用隨機效應模型。匯總結果表明,多孔組住院時間長于單孔組,差異有統計學意義(MD:-1.17,95%CI:-1.9～-0.44,P=0.002)。見圖7。

圖7 兩組術后住院時間的匯總分析

2.3 發表偏倚 以手術時間為指標進行漏斗圖分析,漏斗圖顯示左右各4個點,中線上兩個點,但左右4個點不太對稱,提示存在一定發表偏倚但不嚴重。見圖8。

圖8 以手術時間為指標的倒漏斗圖

3 討 論

目前,單孔腹腔鏡手術由于具有更好的美容效果、更輕的術后疼痛,已被廣泛應用于膽囊與闌尾切除術。即使在胃腸道手術方面,單孔腹腔鏡技術也已得到較成熟的發展。但單孔腹腔鏡技術在肝切除方面尚處于探索階段。一方面,肝切除的技術難度本身就高于胃腸道手術,解剖結構更復雜,對外科醫師的技術、經驗要求也更高。另一方面,單孔腹腔鏡不但犧牲了手術視野,且無法形成傳統腹腔鏡肝切除術那樣的三角形操作面,加上操作空間狹窄導致的“筷子效應”,使其在肝切除術中不具有技術上的優勢。以上因素均導致單孔腹腔鏡肝切除術開展較緩慢。

本研究中,單孔腹腔鏡肝切除術在手術時間、中轉開腹方面與傳統腹腔鏡手術無差異。而在術中出血方面,單孔腹腔鏡肝切除術出血量甚至少于傳統腹腔鏡手術。我們分析這有多方面的原因。首先,肝左外葉切除是肝臟切除手術的入門手術,傳統腹腔鏡肝左外葉切除已被當作肝左外葉切除的金標準[20]。對于單孔腹腔鏡肝切除而言,肝左外葉切除也是最簡單的;術中肝臟各懸吊韌帶的固定有助于術野的暴露。單孔腹腔鏡的劣勢在肝左外葉切除術中就變得不那么明顯了。肝實質無需特意牽拉即可被廣泛切開。由于預期的肝臟橫斷面與切口部位、器械、外科醫師的視線一致,使單孔腹腔鏡的視野受限不明顯。本研究中納入的文獻多為回顧性研究,病例選擇可能是被特意選擇適合單孔腹腔鏡手術的肝左外葉切除或肝部分切除術。其次,各研究中開展單孔腹腔鏡肝切除的術者本身均具有豐富的傳統腹腔鏡肝切除手術經驗。單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡技術上本來就有很多相似與可借鑒的經驗。最后,面對單孔腹腔鏡肝切除術中的止血困難問題,主刀醫師只會更加謹慎、避免出血,而一旦出血,術者可能會毫不猶豫選擇中轉開腹以避免更多的出血。由表4可見,單孔組因出血導致的中轉開腹明顯多于多孔組。通過本研究,雖然不能認為單孔腹腔鏡肝切除術在手術時間、中轉開腹、術中出血方面較傳統腹腔鏡更具優勢,但至少可以認為,單孔腹腔鏡肝切除術并不劣于傳統腹腔鏡。

在手術切緣距病灶距離與術后并發癥方面,單孔腹腔鏡肝切除術也顯示出與傳統腹腔鏡相當的效果。這說明對于經驗豐富的腹腔鏡肝臟外科醫師而言,單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡的安全性也是相當的。在住院時間方面,單孔組短于多孔組,這也是比較客觀的結果。由于單孔腹腔鏡手術創傷更小,術后疼痛更輕,因而對患者呼吸的影響更小,而術后第1天的深呼吸、咳痰對于清理患者肺部、氣道十分重要。因此單孔腹腔鏡手術后通過早期的深呼吸有效減少了肺部并發癥,并促進了呼吸功能的恢復。其次,由于單孔腹腔鏡手術后疼痛更輕,術后對鎮痛藥物的依賴更輕,也降低了術后腸梗阻的發生率,利于腸功能的早期恢復與早期進食。最后,由于單孔腹腔鏡創傷小、疼痛輕,各種炎癥因子的釋放程度也相對較少,對患者免疫影響時間也相對較短[21-22]。患者身體機能各方面的早期恢復也利于縮短住院時間。

本文也存在一定的局限性,納入的研究多為回顧性研究,因此難免存在納入病例的偏倚。納入的文獻樣本量較小,可能也會影響部分匯總結果。但從現有研究來看,單孔腹腔鏡肝左外葉切除術是安全、可行的。對于復雜的肝切除可能尚無法達到與傳統腹腔鏡相同的效果,需謹慎開展。為克服單孔腹腔鏡視野不佳、操作空間狹窄的問題,目前也已研究出若干解決方法,包括使用可彎曲鏡頭、可調整角度的腹腔鏡及可彎曲的或不同長度的器械。