腹腔鏡根治性順行性模塊化胰脾切除術的應用

盧啟冉,薛嘉君,余 杰,魏志剛

(1.山西醫科大學第一臨床醫學院,山西 太原,030001;2.山西醫科大學第一醫院肝膽胰外科)

近年有學者預測2020～2030年中國胰腺癌發病率與死亡率將持續上升[1]。這也預示著我國胰腺癌的診療將面臨嚴峻的挑戰,因此如何進一步提高胰腺癌的診療效果已成為臨床工作者需迫切解決的問題。胰腺癌好發部位主要為胰頭、胰體尾兩個部位,其中胰體尾癌約占1/4。近百年來隨著胰十二指腸聯合切除術的改進與發展,多數患者的預后得到改善[2-3],但胰體尾癌的外科治療相對滯后。傳統胰體尾聯合脾切除術為胰體尾癌外科治療的標準手術方式之一沿用至今,但存在淋巴結清掃不徹底、切緣陽性率高等問題[4],后腹膜切緣陽性率高達36%～90%[5]。胰腺癌組織松散、體積小[6]、常伴有慢性胰腺炎,且胰腺缺乏致密的被膜,高度浸潤性胰腺癌容易突破胰腺被膜向后侵犯,累及左腎上腺,或突破腎前筋膜進入腎脂肪囊[4],而胰體尾聯合脾切除術的解剖層面為胰腺后包膜與腎前筋膜之間的區域;胰體尾聯合脾切除術的淋巴結清掃未包括所有N1淋巴結;自左至右的游離順序擠壓腫瘤、未離斷血管淋巴管,導致腫瘤術中播散遠處轉移[7]等。于是Strasberg等提出了根治性順行模塊化胰脾切除術(radical antegrade modular pancreatosplenectomy,RAMPS),目的是保證切緣陰性、第1站淋巴結+腸系膜上動脈、腹腔干前方及左側淋巴結的徹底清掃[4],其解剖層面見圖1、圖2。隨著微創化技術、多學科綜合治療、新輔助治療等相關領域的不斷發展,使得胰體尾癌的診療模式逐步向微創化、綜合性的方向發展。

圖1 前RAMPS 保留腎上腺

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年8月至2022年10月共為7例患者行腹腔鏡根治性順行性模塊化胰脾切除術(laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy,Lap-RAMPS),其中男4例,女3例,59～74歲,中位年齡64歲,高血壓2級伴2型糖尿病新發1例,左肺惡性腫瘤術后1例,心血管病史1例,2型糖尿病1例。術前CA19-9升高5例,為204.25(6.20～461.20)U/mL。7例均于術前進行相關化驗檢查,如B超、超聲活檢、CT、磁共振、PET-CT等,確診為可切除或交界可切除胰腺癌。術前發現1例侵犯脾動脈、脾靜脈,1例侵犯脾動脈,2例侵犯脾靜脈,余3例未發現血管侵犯。

圖2 后RAMPS聯合切除腎上腺[8](AO:腹主動脈;IVC:下腔靜脈;IPDA:胰十二指腸下動脈;SMA:腸系膜上動脈;LRV:左腎靜脈;SMV:腸系膜上靜脈;SPA:脾動脈;RLAGV:左腎上腺靜脈;CHA:肝總動脈;GDA:胃十二指腸動脈;LAG:左腎上腺)

1.2 手術方法 全身麻醉,氣管插管,患者取仰臥分腿位,頭部略高,主刀、第一助手、扶鏡手分別立于患者右側、左側及兩腿之間。五孔法施術:臍下1～2 cm處穿刺10 mm Trocar為觀察孔,分別于左右鎖骨中線平臍處穿刺12 mm Trocar,左右腋前線肋弓下穿刺5 mm Trocar,為主刀操作孔與助手操作孔。建立氣腹,壓力維持在12 mmHg,常規探查有無穿刺損傷、腹腔內轉移情況。依次探查肝臟、大網膜、十二指腸球部、小腸、盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸、小腸系膜根部、腹膜、腹盆腔腹壁有無遠處轉移。用超聲刀于中結腸靜脈左側中央薄弱區離斷胃結腸韌帶、脾結腸韌帶,打開小網膜囊,游離胃后粘連,將胃牽向右上,暴露胰腺,探查胰腺病灶大小、位置、質地、活動度、與周圍臟器的關系,并判斷周圍重要血管侵犯情況。助手上抬胰腺,主刀切開胰腺頸部下緣腹膜,清掃18組淋巴結,循結腸中靜脈尋找并游離腸系膜上靜脈,于腸系膜上靜脈前無血管間隙建立胰腺頸后隧道,清掃14v組淋巴結,沿腸系膜上靜脈向左側游離暴露脾靜脈根部。助手下壓胰腺,主刀切開胰腺頸部上緣腹膜,游離肝十二指腸韌帶,暴露肝總動脈、胃十二指腸動脈、門靜脈,并清掃8a組、12組淋巴結,血管吊帶懸吊肝總動脈,隨后向左側及背側仔細解剖脾動脈根部、胃左動脈及腹腔干,清掃8、9組淋巴結,判斷腹腔干與腫瘤的位置關系。超聲刀于胰腺頸部后隧道完全通過,拓寬胰后隧道,直線切割閉合器離斷胰腺頸部,胰腺斷端切取組織送快速切片檢查。胰頭側斷端用4-0 Prolene線間斷U字縫合包埋。助手將胰尾側胰腺斷端牽向左側,暴露脾靜脈,游離脾靜脈近端后用Hem-o-lok夾閉后離斷。暴露腹腔干、脾動脈,于脾動脈匯入腹腔干處以絲線雙重結扎,結扎遠端用2枚Hem-o-lok夾閉脾動脈后離斷(圖3、圖4)。于腸系膜上動脈左側向背側游離,解剖游離左腎靜脈入下腔靜脈匯合處,確定解剖平面,同時解剖游離腸系膜上動脈,并清掃14p、14d組淋巴結,清掃“海德堡”三角內結締組織,徹底裸化動脈血管。緊貼左腎靜脈平面自右向左側清掃周圍組織,上起腹腔干根部水平,下達左腎靜脈。沿腹腔干及腸系膜上動脈分離至腹主動脈,切除腹腔動脈前方及其左側的淋巴組織,上至腹腔干平面,下至腸系膜上動脈平面,即部分16a2組淋巴結;若腫瘤未突破胰腺后背膜,可行前RAMPS:繼續延左腎靜脈水平自右向左游離腎周組織,骨骼化左腎動靜脈,沿途保護左腎上腺動靜脈、左側卵巢動脈或左側睪丸動脈,切除左腎前方、上方腎周筋膜。需行后RAMPS手術的情況為腫瘤向后浸潤超出胰腺后被膜,嚴重者累及左側腎上腺,此時到達腹主動脈后繼續向深面分離,再轉向左側,骨骼化左腎動靜脈,沿途游離左腎上腺動靜脈,用Hem-o-lok夾閉后離斷,保護左側卵巢動脈或左側睪丸動脈,將左腎上腺連同腎臟前方脂肪囊組織一并切除。超聲刀離斷脾胃韌帶,其內胃短血管用Hem-o-lok結扎后離斷,向上游離至脾膈韌帶。將脾臟托起,切斷脾腎韌帶,最終將整塊胰體尾部、脾臟、腹膜后組織一并移除,并放入標本袋。溫蒸餾水沖洗腹盆腔。取臍下正中切口,長約4 cm,逐層切開入腹,取出標本(圖5)。分別于胰頭側斷端、脾窩處放置腹腔引流管,經腹壁兩側切口引出、固定。

1.3 統計學處理 采用SPSS 25.0軟件進行數據分析,計量資料以中位數M(P25,P75)表示。

圖3 離斷胰腺頸部(SPV:脾靜脈;IMV:腸系膜下靜脈;SMV:腸系膜上靜脈) 圖4 胰頸后切緣(CHA:肝總動脈;SPA:脾動脈;SPV:脾靜脈)

2 結 果

2.1 手術情況 患者均順利完成手術,3例為前Lap-RAMPS,4例為后Lap-RAMPS,無一例中轉開腹,手術時間365(260～450)min,出血量100(50～800)mL,術中2例輸血1 200 mL,輸血病例為交界可切除胰腺癌,術中行門靜脈切除重建,手術全過程出血較多,淋巴結清掃徹底(圖5～圖9)。

2.2 術后情況 術后發生生化漏3例,乳糜瘺1例,不全性腸梗阻伴腹脹2例,胸腔積液5例,經保守治療痊愈。拔除胃管時間1(1～2)d,排氣時間3(2～5)d,首次進食時間4(3～5)d。拔除腹腔引流管時間8(6～8)d,均于術后第3天開始逐步退出腹腔引流管,出院前拔除腹腔引流管。術后住院10(7～12)d,無再次手術病例。

圖5 Lap-RAMPS手術標本

圖6 胰腺后切緣(胰頸后,CHA:肝總動脈;SPA:脾動脈;SPV:脾靜脈;GDA:胃十二指腸動脈;SMA:腸系膜上動脈) 圖7 清掃結束后術野(胰頸后,CHA:肝總動脈;SPA:脾動脈;SPV:脾靜脈;SMA:腸系膜上動脈;SMV:腸系膜上靜脈;PV:門靜脈;LRV:左腎靜脈)

2.3 術后病理 腫瘤最大徑3.8(3.0～5.5)cm。導管腺癌4例,其中2例為中分化,T2期、T3期各1例,1例為中-低分化,T2期,1例為高-中分化,T2期;黏液癌1例,為中-低分化,T1期;神經內分泌腫瘤1例,為G3級,T3期;間葉組織惡性腫瘤1例,T3期。根據美國癌癥聯合會第8版TNM分期法,ⅠB期3例、ⅡA期2例、ⅠA期、Ⅲ期各1例。標本切緣均為陰性,2例伴脈管侵犯、神經侵犯,2例伴脈管侵犯、未見神經侵犯,1例伴出血壞死。淋巴結清掃8(8～12)枚,淋巴結陽性2例(28.6%),1例伴腎上腺周圍淋巴結轉移。

2.4 隨訪情況 隨訪截至2023年2月1日,7例患者均獲隨訪,隨訪3～30個月,術后4例分別接受FOLFIRINOX方案與吉西他濱+白蛋白結合型紫杉醇方案,1例于術后4個月發現術區復發,并死于腫瘤復發。

3 討 論

3.1 Lap-RAMPS的可行性 國外相關研究表明[9-13],Lap-RAMPS在術中出血、術后康復等方面更具優勢,但在并發癥發生率、淋巴結清掃數量、R0切除率等方面與RAMPS相似。國內伊力旦·熱合曼等[14]發現,與開腹RAMPS組相比,Lap-RAMPS組淋巴結清掃數量更少,但術后患者疼痛評分、住院時間更短,兩組術后并發癥發生率、R0切除率及預后效果差異無統計學意義。本組患者淋巴結清掃結果與以上結果類似。本組病例淋巴結清掃數量較少可能與患者個體因素、腫瘤分期較早、較小體積淋巴結漏檢等因素有關。

Lap-RAMPS使不離斷胰腺的胰腺后操作更容易,可在手術可逆階段即探查清楚腫瘤對腸系膜上動脈、腹腔干的侵犯情況[15]。Lap-RAMPS按照由右到左的順序操作,先離斷胰頸部、脾動脈,阻斷胰體尾部淋巴回流(胰體尾部淋巴回流見圖10),為手術提供充足的空間,有效控制出血,符合腫瘤治療的“非接觸”原則[16]。優先暴露腸系膜上血管、腹腔干,沿其走行暴露腹主動脈,游離并保護左腎血管,方便確定解剖層面。

圖10 胰體尾淋巴回流示意圖[17]

3.2 Lap-RAMPS與多學科綜合治療 目前單一學科的局限性無法進一步提高胰腺癌患者整體診治的效果[18],為了突破胰體尾癌的治療瓶頸,多學科綜合治療逐步受到臨床工作者的重視。在多學科綜合治療模式下,可集合多學科優勢,為患者提供精準、全面、個體化、動態化的診療措施,提高整體治療的性價比。本組患者手術前后均進行多學科綜合治療,并貫穿治療全過程,通過多學科合作,為患者提供了個體化的治療方案,并動態評估療效與不良反應,適時調整治療方案,治療效果滿意,使診療效果最大化。

3.3 Lap-RAMPS與術前新輔助化療 近年,胰腺外科大夫逐步認識到新輔助治療在胰腺癌治療中的重要性,尤其在提高手術切除率、改善預后方面得到廣泛認可[19]。最新指南建議,對于體能狀態良好的交界可切除的胰腺癌、病理診斷明確且合并高危因素的可切除的胰腺癌行新輔助治療[19]。相關研究表明,Lap-RAMPS可于新輔助治療后進行,對于提高胰體尾癌的R0切除率、改善遠期療效具有積極意義[20]。但對于Lap-RAMPS術前聯合新輔助治療對術后并發癥的影響尚缺乏大樣本、多中心、高質量的研究。術前我們已對符合以上要求的患者進行新輔助化療。本研究中,術后1例患者死于腫瘤復發,術中行后Lap-RAMPS,常規清掃周圍淋巴結,術后病檢提示4枚淋巴結轉移,腎上腺周圍1枚轉移,病理分期為Ⅲ期,患者術后進行輔助化療,其死亡可能與病程較晚、由于目前技術及認知限制尚有遠處轉移淋巴結未徹底清掃有關,同時建議對類似患者術前進行新輔助化療。

3.4 Lap-RAMPS的適應證 關于Lap-RAMPS的適應證,韓國延世大學依據自身臨床經驗提出了延世標準[21]:(1)腫瘤未超出胰腺;(2)左腎上腺、左腎與胰腺之間的筋膜層保持完整;(3)腫瘤距腹腔干>1～2 cm,但目前該標準并未形成廣泛共識。不論開腹標準術式或Lap-RAMPS,滿足延世標準患者的預后優于不滿足延世標準的患者,且延世標準較TNM分期更能提示胰腺癌分期與預后[22]。本研究以延世標準為參考,對于符合延世標準的患者行前Lap-RAMPS,同時通過手術流程的改良,嘗試在某些方面尋求突破,如對于腫瘤浸潤范圍已超出胰腺后包膜的患者行后Lap-RAMPS。本組患者中4例已超出胰腺后包膜,2例存在脈管侵犯、神經侵犯,均采用后Lap-RAMPS,術后取得較好療效。筆者體會,對于腫瘤已突破胰腺后包膜且存在脾動靜脈侵犯的患者,侵犯部位距起始部>1 cm時可行后Lap-RAMPS,將其完整切除且保證切緣陰性;若腫瘤侵犯部位距脾靜脈起始部<1 cm甚至侵犯脾靜脈門靜脈匯合部或觸及門靜脈左側時,則需行后Lap-RAMPS,并聯合門靜脈-腸系膜上靜脈切除重建;若腫瘤侵犯腹腔干應行聯合腹腔干切除的胰體尾癌根治術,以保證切緣陰性。

3.5 Lap-RAMPS中海德堡三角的清掃 海德堡三角的清掃范圍為腸系膜上動脈、肝總動脈與腸系膜上靜脈、肝門靜脈組成的三角形區域內的血管、淋巴組織及神經組織[23]。關于清掃海德堡三角對胰十二指腸切除術治療胰頭癌臨床療效的相關研究顯示,與標準胰十二指腸切除術相比,海德堡三角清掃+胰十二指腸切除術治療胰頭癌,可延長患者中位生存時間,且不增加手術相關并發癥[24],可提高手術R0切除率、清掃更多淋巴結、降低胰腺癌局部復發率、改善患者預后[23]。為進一步改善預后,本研究中1例患者因腫瘤靠近脾動靜脈根部,行后Lap-RAMPS的同時清掃海德堡三角,術中離斷胰頸后助手將胰尾側胰腺斷端牽向左側,暴露脾靜脈后離斷,進一步暴露門靜脈、腸系膜上靜脈。暴露腹腔干,離斷脾動脈后沿肝總動脈清掃周圍組織,同時沿腹腔干、腹主動脈向尾側解剖游離腸系膜上動脈,徹底清掃海德堡三角內結締組織。與另外6例患者相比,術中出血量、術后并發癥、切緣情況未見明顯差異,清掃淋巴結數量、淋巴結陽性數量明顯增多,但清掃海德堡三角對于Lap-RAMPS治療胰體尾癌的適應證、臨床療效仍需進一步研究。

目前國內外關于Lap-RAMPS的學術研究及報道仍然較少,醫學界對手術標準仍未形成統一意見,需進一步積累手術經驗以制定相關標準[15];并進行更多大樣本、多中心、高質量的研究,在循證醫學方面提供高質量的理論依據。