腹腔鏡胰腺中段切除術21例臨床體會

樂乾尊,王海彪,陳佰文,李 宏

(寧波市醫療中心李惠利醫院肝膽外科,浙江 寧波,315000)

目前對于胰腺頸體部腫瘤的主流手術方式為腹腔鏡胰十二指腸切除術或腹腔鏡胰體尾切除術。胰腺中段切除術最早由Guillemin報道用于治療慢性胰腺炎。2003年完成首例腹腔鏡胰腺中段切除術,此后腹腔鏡胰腺中段切除術僅見少量報道[1-2]。2017年9月至2022年11月寧波市醫療中心李惠利醫院(興寧院區+東部院區)肝膽胰微創團隊共開展21例腹腔鏡胰腺中段切除術,現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 術前檢查包括血常規、尿常規、糞常規、生化常規、凝血功能、腫瘤標志物、乙肝三系+前S1抗原、輸血前檢測、胸片、心電圖、增強CT、增強MRI+MRCP等(圖1)。排除標準:(1)嚴重心血管疾病無法耐受腹腔鏡手術;(2)正在使用抗凝藥物;(3)ASA評分≥4分;(4)術前懷疑惡性腫瘤或惡性腫瘤已發生遠處轉移;(5)術中快速冰凍病理提示惡性腫瘤導致改行其他手術;(6)術中因胰腺尾部萎縮無法行胰腸吻合。回顧分析患者手術時間、術中出血量、術后膽漏、胰瘺等圍手術期資料。本研究通過李惠利醫院倫理委員會批準(審批號:KY2022SL213-01)。

圖1 術前磁共振檢查(A:動脈期;B:靜脈期;C:延 圖2 Trocar位置遲期;D:T2相;白色箭頭為胰腺頸體部腫瘤)

1.2 手術方法 采用5孔法施術,見圖2。臍下1 cm處穿刺10 mm Trocar為觀察孔;有下腹部手術史的患者采用開放式入腹,無手術史的患者直接穿刺氣腹針建立氣腹。穿刺10 mm Trocar作為觀察孔,氣腹壓力維持在14 mmHg;置入腹腔鏡后首先探查腹腔,根據患者腹腔內空間選擇其余4枚Trocar的位置,一般選擇左、右腋中線肋緣下3 cm穿刺5 mm Trocar、右側臍旁5 cm穿刺12 mm Trocar、左側臍旁5 cm處穿刺5 mm Trocar。離斷胃結腸韌帶后,助手將胃向上牽拉,暴露胰腺前緣。術中B超探查胰腺(圖3),明確腫瘤的大致位置及切除線。打通胰腺后緣與腸系膜上靜脈之間的間隙(圖4)。助手將胰腺提起后,主刀用超聲刀開始離斷胰腺,切緣一般距腫瘤1 cm。胰腺斷端用3-0可吸收線或3-0 PDS-Ⅱ線單純連續縫合。移除手術標本后送術中快速冰凍病理檢查,若證實為惡性腫瘤,則改行腹腔鏡胰十二指腸切除術或腹腔鏡胰體尾切除術。胰頭側斷端用3-0線連續縫合,縫合過程中盡量保持在胰十二指腸上動脈的左側(圖5)。胰尾側斷端行胰腸Roux-en-Y導管對黏膜吻合。

1.3 術后隨訪 采用門診、電話或微信方式隨訪,了解患者出院后的基本情況。出院后拔除引流管的患者每2周門診定期復查血常規、生化、肝膽胰脾B超,每3個月復查全腹部增強CT或MRI;對于帶管出院的患者,每周門診定期復查血常規、生化、引流液淀粉酶,每個月復查腹部平掃CT,直至拔除引流管后改為每3個月復查全腹部增強CT或MRI。

2 結 果

本組21例患者中男7例,女14例,28～79歲,中位55.4(38.5,67.5)歲。體檢意外發現8例,腹痛伴腹脹6例,其他原因來院7例。腫瘤均位于胰腺體頸部,術前影像學資料提示為良性腫瘤。21例患者均順利完成手術,無一例中轉開腹。術中1例因出血過多予以輸2 U紅細胞懸液及500 mL新鮮冰凍血漿。手術時間140～560 min,平均(314.8±126.6)min;估計術中出血量50～800 mL,中位數180.9(75,200)mL。術中2例行膽道造影,4例采用熒光腹腔鏡輔助手術。術中快速冰凍病理均證實為良性腫瘤,切緣陰性。

術后病理證實導管內黏液性乳頭狀瘤5例,漿液性囊腺瘤6例,黏液性囊腺瘤3例,實性假乳頭狀瘤3例,神經內分泌瘤3例,導管腺癌1例。1例導管腺癌術后與家屬溝通,決定不再繼續行根治性清掃。術后無一例發生膽道狹窄與膽漏,無圍手術期及出院后30 d死亡病例。發生生化漏4例,B級胰瘺15例,C級胰瘺2例。2例C級胰瘺患者中,1例因胰腸吻合口周圍膿腫住院期間行吻合口拆除+胰體尾切除術,1例因胰瘺導致胃十二指腸動脈出血行數字減影血管造影覆膜支架效果不佳,住院期間行剖腹探查止血術,2例非計劃再手術患者術后均恢復良好出院。

21例患者中9例帶管出院,12例住院期間拔除引流管,住院25.8(18,31)d。帶管出院的9例患者中,7例出院后4周內拔除引流管,其余2例患者出院后8周內拔除引流管(最長帶管時間62 d:術后住院帶管時間30 d,出院帶管時間32 d);1例患者拔除引流管后因腹腔內包裹性積液,出院后第41天再次入院行腹腔穿刺引流術。1例術后證實為導管腺癌,目前化療已結束,長期門診隨訪中。

3 討 論

胰腺頸體部的具體范圍并無明確規定,通常指腸系膜上靜脈前方的胰腺組織。對于胰腺頸體部的良性或交界性腫瘤,目前可供選擇的手術方式主要有保留/不保留幽門的胰十二指腸切除術、胰腺節段切除術、單純胰腺腫瘤剜除術等[3-5]。隨著保全胰腺功能概念的提出,胰十二指腸切除因過程復雜,術后并發癥較多,并非胰腺頸體部腫瘤的最佳手術方式[6];胰腺腫瘤單純剜除雖可保留更多的胰腺正常組織,但其一般僅適于直徑<3 cm且未靠近主胰管的腫瘤[7-9]。本研究中,患者胰腺腫瘤大小約為2.9 cm,且腫瘤大部分位于腸系膜上靜脈區前方的胰腺頸部組織,因此首先選擇胰腺節段切除術。術中快速冰凍病理是決定最終手術方式的有效手段,若術中病理提示惡性腫瘤,則根據術中具體情況在取得家屬同意后改行腹腔鏡胰十二指腸切除術或腹腔鏡胰體尾切除術,本研究中1例患者因術中診斷為良性腫瘤,而術后被診斷為惡性腫瘤,家屬不要求繼續行根治性清掃,但對手術的規范性帶來了挑戰,因此對于術前影像學無法明確診斷時選擇胰腺中段切除術需慎重。

胃十二指腸動脈及胰十二腸上動脈在胰腺頸部右緣的前面下降,其在膽總管胰腺段的左側(圖6A),理論上確定胰腺頸部右側切緣時,只要將胰腺切緣定在胃十二指腸動脈垂直線的左側即可保證在離斷胰腺右側切緣時不損傷膽總管胰腺段(圖6B[10])。有研究顯示,約3%的胃十二指腸動脈走行于膽總管右側[11]。因此在實際操作過程中,并不能完全確定是否造成了膽總管損傷及狹窄。我們的經驗是:(1)術前根據患者的CT、MRI仔細辨別膽總管在胰腺內的走行;初步測量胃十二指腸動脈與膽總管的距離;觀摩腫瘤的大致位置,以判斷腫瘤右側切緣距膽總管的距離及是否超過胃十二指腸動脈的垂直線;判斷胃十二指腸動脈是否存在變異。(2)若腫瘤右側切緣可能超過胃十二指腸動脈的垂直線,一般采用熒光腹腔鏡(吲哚箐綠2.5 mg靜脈推注)輔助膽總管顯影(圖7),待膽總管完全顯影后再離斷胰腺。根據熒光能透過8～10 mm組織的原理[12-13],若離斷胰腺過程中出現熒光則提示切緣可能距膽總管較近,離斷過程中需注意避免損傷膽總管。若出現造影劑外滲,則提示膽總管可能存在破口甚至離斷。(3)離斷胰腺右側切緣的過程中,雖然未造成膽總管損傷,但由于超聲刀的熱傳導可能造成膽總管下段狹窄,在不確定的情況下我們采用術中膽道造影以判斷膽總管完整情況(圖8)。當然此方法并不適于每一例手術,只有高度懷疑膽總管狹窄時才會慎重選擇,畢竟造影附帶的膽總管穿刺、縫合亦可能對膽總管造成一定程度的損傷。

圖6 A:胃十二指腸動脈與膽總管的解剖位置;B:理想的胰腺頸部右側切緣(綠色線條)

圖7 熒光腹腔鏡用于輔助膽總管的顯影(白色箭頭:膽總管;紅色箭頭:胰頭側斷端;綠色箭頭:脾靜脈;黃色箭頭:胰尾側斷端及胰管;藍色箭頭:腸系膜上靜脈)

圖8 術中膽道造影用于膽總管的顯影(紅色箭頭:膽總管;藍色箭頭:十二指腸。對于同時行膽囊切除的患者,自膽囊管注射造影劑;對于不行膽囊切除的患者,自膽囊注射造影劑,并用5-0可吸收線縫合切口)

由于體頸部局部切除導致胰腺有兩個斷端,因此術后胰瘺發生率較其他手術高[14-17]。我們一般將胰頭部斷端用3-0胃腸線連續雙層縫合,胰體部斷端采用傳統的胰-腸Roux-en-Y導管對黏膜吻合,吻合前根據患者胰管大小放置硅膠支撐管。分別于胰頭部斷端、胰腸吻合下方放置引流管,大網膜盡量覆蓋創面[18-20],以期術后發生胰瘺使其局限不至于范圍過大,但采用大網膜覆蓋的方法能否真正起到臨床作用有待進一步研究。術后當天使用生長抑素3 mg q12 h微泵抑制胰腺分泌(5～7 d),此后根據患者引流液的量及淀粉酶值改用生長抑素2 mg q12 h微泵過渡(2～3 d),防止患者出現一過性腹瀉。拔除引流管前常規復查全腹部CT,評估患者有無包裹性積液,若術區無明顯包裹性積液滿足以下條件之一即可拔除引流管:(1)腹腔引流管內引流量連續3 d<10 mL/d,且引流液淀粉酶<500 U/L;(2)腹腔引流管內引流量連續3 d<10 mL/d,但引流液淀粉酶>500 U/L時(沒有上限),予以隔日退引流管1～2 cm,直至側孔暴露在患者皮膚表面;(3)若腹腔引流管內引流量>10 mL/d且引流液淀粉酶>500 U/L時,予以帶管出院,并每日自行記錄引流量且每周門診復查,當滿足前2條中的一條時,即可拔除引流管。

綜上所述,經過仔細的術前規劃并結合術中熒光腹腔鏡、膽道造影的輔助,腹腔鏡胰腺體頸部切除術是安全、可行的,但術后胰瘺率較高,需要由經驗豐富的外科醫生施術。