數(shù)字減影血管造影下神經(jīng)介入溶栓術(shù)聯(lián)合靜脈溶栓治療對缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能及血清一氧化氮、神經(jīng)導(dǎo)向因子-1、血管內(nèi)皮生長因子的影響

戴 穎,陳良麗,陸芳萍,王 銳,白宇光,解吉雄,李曉丹

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,遼寧 沈陽 110001;2.咸寧市中心醫(yī)院輸血科,湖北 咸寧 437000)

缺血性腦卒中好發(fā)于老年群體,是因為老年患者易患有各種基礎(chǔ)代謝性疾病,頸椎動脈出現(xiàn)閉塞,從而發(fā)生腦組織供血不足,若對該病不及時干預(yù),會嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1-3]。因此,為改善預(yù)后,保障患者生命安全,需要盡早對其采取相應(yīng)的治療措施。靜脈溶栓作為最為常用的治療方式,對輕癥患者有較好的預(yù)期效果,然而,該術(shù)式存在較為嚴(yán)格的時間限制,一些患者仍然無法緩解病變部位的狹窄和閉塞,他們會隨著疾病的進(jìn)展而死亡[4-5]。與成像技術(shù)的發(fā)展相比,數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography,DSA)下的神經(jīng)介入溶栓可以使腦供血動脈管腔再通,具有創(chuàng)傷小、安全性高的優(yōu)點[6-7]。此外,據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)神經(jīng)導(dǎo)向因子-1(Neurodirectional factor-1,Netrin-1)可以調(diào)節(jié)腦缺氧時細(xì)胞凋亡的過程,并可以促進(jìn)部分缺血和缺氧時神經(jīng)功能的恢復(fù),而一氧化氮(Nitric oxide,NO)作為一種神經(jīng)遞質(zhì),在神經(jīng)元的信息傳遞中起著重要作用,廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng),并且血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)在調(diào)節(jié)與血管發(fā)育和血管生長因子相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮著重要作用[8-10]。為探究DSA下神經(jīng)介入溶栓術(shù)聯(lián)合靜脈溶栓治療在缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用情況,旨在觀察兩者聯(lián)合治療對于認(rèn)知功能及血清NO、Netrin-1、VEGF的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年1月至2022年6月于本院就診的缺血性腦卒中患者84例納入研究,根據(jù)不同治療方式將其分為對照組(靜脈溶栓治療41例)和觀察組(DSA下神經(jīng)介入溶栓術(shù)聯(lián)合靜脈溶栓治療43例),兩組性別、年齡、病程等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05),見表1。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①符合缺血性腦卒中診斷者[11];②發(fā)病至就診時間<4.5 h;③臨床資料完整者;④首次發(fā)病者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他神經(jīng)功能障礙者;②對溶栓藥物過敏者;③精神疾病障礙者;④研究中途因故退出者。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:在患者發(fā)病后4.5 h內(nèi)給予阿替普酶(國藥準(zhǔn)字SJ20160055,規(guī)格:50 mg)治療,按照0.9 mg/kg劑量給藥,首次靜脈注射劑量為總注射劑量的10%,隨后對靜脈滴注速度進(jìn)行調(diào)整,剩余的則通過靜脈泵在30 min內(nèi)緩慢泵入,術(shù)后采用影像學(xué)復(fù)查,檢查顱內(nèi)情況。

1.2.2 觀察組:在靜脈溶栓術(shù)基礎(chǔ)上實施DSA引導(dǎo)下神經(jīng)介入溶栓術(shù),將劑量由0.9 mg/kg調(diào)整為0.6 mg/kg,在DSA觀察下,用Seldinger法穿刺插管入右股動脈,將引導(dǎo)導(dǎo)管插入閉塞部位,快速推注20 ml的0.9%氯化鈉溶液(國藥準(zhǔn)字H20073635,規(guī)格:500 ml)和20萬U的尿激酶(國藥準(zhǔn)字H42021793,規(guī)格:50萬U),將30萬U的尿激酶混入50 ml的0.9%氯化鈉溶液中,以1 ml/min的速度泵入。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知與神經(jīng)功能評估:采用神經(jīng)功能缺損評分[12](NIHSS)評價神經(jīng)缺損情況,分值與神經(jīng)功能成反比;采用巴氏量表[13](BI)、簡易智力篩查量表[14](MMSE)、功能綜合評定量表[15](FCA)對患者治療前、治療3個月的日常生活能力、精神狀態(tài)、認(rèn)知功能進(jìn)行評價。

1.3.2 血清NO、Netrin-1、VEGF水平檢測:取患者晨起空腹外周靜脈血5 ml,采用邁瑞Mindray全自動細(xì)胞分析儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司,型號:BC-3000Plus)在離心機上以3500 r/min離心10 min后分離血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清NO、Netrin-1、VEGF水平。

1.3.3 血管再通情況:采用頭顱CT血管成像評估血管再通情況,血管完全恢復(fù)為完全再通;血管部分恢復(fù)為部分再通;無明顯變化為血管未通。

1.3.4 血流動力學(xué)指標(biāo):采用腦血管功能檢測儀檢測血流動力學(xué)指標(biāo)[平均血流量(Qm),脈搏波速(Wv),特性阻抗(ZCV),外周阻力(RV)]。

1.3.5 預(yù)后情況:統(tǒng)計兩組經(jīng)治療3個月的預(yù)后情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后認(rèn)知與神經(jīng)功能比較 治療后,與對照組相比,觀察組NIHSS評分降低,Barthel、MMSE、FCA評分升高(均P<0.05),見表2。

表2 兩組治療前后認(rèn)知與神經(jīng)功能比較(分)

2.2 兩組治療前后血清NO、Netrin-1、VEGF水平比較 治療后,與對照組相比,觀察組血清NO、Netrin-1、VEGF水平升高(均P<0.05),見表3。

表3 兩組治療前后血清NO、Netrin-1、VEGF水平比較

2.3 兩組血管再通情況比較 觀察組血管再通率高于對照組(93.02%>75.61%,P<0.05),見表4。

表4 兩組血管再通情況比較[例(%)]

2.4 兩組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 治療后,與對照組相比,觀察組各項Qm、Wv、ZCV、RV明顯改善(均P<0.05),見表5。

表5 兩組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.5 兩組預(yù)后情況比較 觀察組TIMI 血流≥2 級比例高于對照組(93.02%>56.10%),血管急性再閉塞比例低于對照組(2.33%<14.63%),比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表6。

表6 兩組預(yù)后情況比較[例(%)]

3 討 論

據(jù)有關(guān)研究認(rèn)為,缺血性腦血管疾病具體發(fā)病機制與凋亡調(diào)控基因被激活、炎性細(xì)胞損害以及氧自由基損傷等各種因素相互作用有關(guān)[16]。作為較為常見的腦血管疾病,缺血性腦卒中不僅造成患者生活質(zhì)量受損,而且還會影響生命健康,為了緩解疾病進(jìn)展,現(xiàn)階段臨床常主要使用靜脈溶栓治療,雖然能夠緩解患者不良癥狀,但恢復(fù)效果仍然存在差異,對于患者神經(jīng)功能依舊不能達(dá)到預(yù)期[17]。

隨著DSA下神經(jīng)介入溶栓術(shù)在腦血管疾病中的廣泛應(yīng)用,經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)該項操作能夠在影像學(xué)手段輔助下,通過導(dǎo)絲及導(dǎo)管等實施操作,可以使難治性閉塞或嚴(yán)重狹窄的腦供血動脈管腔再通,具有眾多優(yōu)良特點得到眾多學(xué)者的廣泛認(rèn)可[18]。為提高對于缺血性腦卒中患者臨床療效,為此,本研究將DSA下神經(jīng)介入溶栓術(shù)與靜脈溶栓進(jìn)行聯(lián)合治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩者聯(lián)合治療可以改善頸動脈系統(tǒng)的血液循環(huán),維持大腦的充足血液供應(yīng),不僅緩解大腦缺血缺氧造成的神經(jīng)損傷,還可以增加患者大、中動脈血管壁的彈性,有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。此外,還能夠彌補單一靜脈溶栓治療對于神經(jīng)功能恢復(fù)方面的不足,DSA引導(dǎo)下神經(jīng)介入溶栓術(shù)能夠在限度內(nèi)放大血管彈性,擴大血管內(nèi)徑,從而改善血管部位狹窄,不僅可以加快溶栓,還可以恢復(fù)血流速度,促進(jìn)受損神經(jīng)元恢復(fù)血液灌注,避免進(jìn)一步的神經(jīng)損傷,從而有效提高血管再通率。除此之外,本研究對兩組患者進(jìn)行為期3個月的隨訪發(fā)現(xiàn),DSA下神經(jīng)介入溶栓術(shù)聯(lián)合靜脈溶栓相對于單一的靜脈溶栓,前者更能夠有效改善神經(jīng)功能、精神狀態(tài)和認(rèn)知功能,并且可以更好的提高缺血性腦卒中患者的日常生活能力。

據(jù)吉康等[19]研究顯示,缺血性腦卒中可導(dǎo)致患者腦組織和神經(jīng)元損傷,而Netrin-1可以控制腦組織和神經(jīng)元損傷程度,不僅能夠減輕對于缺血區(qū)域的損傷,還能加強缺氧神經(jīng)活躍性。本研究結(jié)果得出,對缺血性腦卒中患者使用靜脈溶栓治療后,血清Netrin-1水平上升程度明顯高于治療前,并且加入DSA下神經(jīng)介入溶栓術(shù)后,其上升水平更為顯著,分析原因為Netrin-1作為具有抑制動脈粥樣硬化進(jìn)展、減少炎癥細(xì)胞聚集和病灶區(qū)域內(nèi)腦細(xì)胞凋亡、促進(jìn)血管再生的作用,對于缺血性腦卒中患者腦神經(jīng)具有較好的保護(hù)作用,這與上述研究類似。同時,DSA下神經(jīng)介入溶栓術(shù)聯(lián)合靜脈溶栓治療調(diào)節(jié)血清NO以及VEGF水平更為突出,而NO具有許多功能,如擴張血管、抵抗血小板聚集、抑制血管平滑肌增殖、減緩血細(xì)胞聚集和血細(xì)胞與血管內(nèi)皮之間的粘附,有助于改善血流狀態(tài),是人體重要的內(nèi)源性腦血流調(diào)節(jié)劑和腦血管保護(hù)劑;VEGF是一種最有效的增加血管通透性的物質(zhì),它能夠促進(jìn)血管生成,幫助受損腦組織恢復(fù)血供,還能夠減少堵塞血管梗死面積,從而減輕腦組織水腫的發(fā)生,這對于低氧和低糖的狀態(tài)有明顯的改善作用[20]。

綜上所述,DSA下神經(jīng)介入溶栓術(shù)聯(lián)合靜脈溶栓治療缺血性腦卒中患者能夠顯著調(diào)節(jié)血清NO、Netrin-1、VEGF水平,對于改善神經(jīng)功能和認(rèn)知功能效果更好,還能提高血液再通率,有助于恢復(fù)血流動力血指標(biāo)及預(yù)后水平。