老年腦挫裂傷遲發性出血CT特征及患者凝血功能障礙相關因子水平分析

趙建華,朱 駿,瞿 準,王 超

(海軍軍醫大學附屬公利醫院 上海市浦東新區公利醫院,上海 200135)

腦挫裂傷在臨床的發病率逐漸升高,其與交通事故及建筑事故等的發生密切相關[1-2]。研究資料稱,該類患者一旦并發遲發性腦出血,會對患者的生命健康造成威脅,增加臨床診療難度[3]。遲發性出血主要指的是第一次頭顱CT檢查未發現出血灶,但是24 h內兩次復查時出現新的出血性病灶或顱內出血增多的現象[4-5]。在短期內CT復查時出現腦挫裂傷遲發性出血,常出現其臨床表現與CT影像不符合的現象,易有漏診的風險[6]。以往有研究報道了腦挫裂傷并發遲發性出血的危險因素,但臨床尚存在爭議,且缺乏一些量化指標[7-8]。因此觀察腦挫裂傷遲發性出血患者CT表現,并分析其危險因素對于改善患者預后具有重要意義。本研究探討腦挫裂傷患者發生遲發性腦出血的CT特征,并分析患者凝血功能障礙相關因子水平的變化,以期為臨床識別遲發性出血的高危患者并積極干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院于2018年7月至2022年6月收治的90例老年腦挫裂傷患者納入研究,根據患者的復查結果,將44例遲發性出血患者納入研究組,另選46例未發生遲發性出血患者納入對照組,兩組一般資料比較無統計學差異(均P>0.05)。本研究患者及家屬均知情同意。病例納入標準:①患者年齡>65歲;②患者有明確的致傷原因;③患者傷后6 h內進行CT檢查,證實存在腦挫裂傷;④傷后72 h內進行CT復查,明確有無遲發性出血。排除標準:①存在既往腦出血史;②其他因素導致的腦出血;③傷后24 h內未入院治療;④臨床資料缺失。本研究經醫院倫理會批準。

1.2 檢查方法 CT檢查所用儀器為美國GE公司的雙排螺旋CT掃描儀,以常規聽上眶線為掃描基線,進行腦組織窗、骨窗觀察。掃描參數:層距10 mm,層厚5 mm,電流180～250 mA,電壓120 kV。分析患者主要征象(局部腦占位效應、界面征、硬膜外或硬膜下出血、蛛網膜下腔出血、局部腦灰白質分界不清),并進行組間比較。遲發性出血的判斷標準[9]:首次CT檢查顯示界面征、蛛網膜下腔出血、硬膜下或硬膜外出血(血腫)、顱腦(內)占位效應,無出血灶出現。24 h內兩次復查均出現腦實質內高低密度混雜影,出現新的出血性病灶或顱內出血增多的現象。

1.3 觀察指標 比較兩組早期CT檢查征象資料,并收集兩組患者的凝血功能指標水平,包括患者的血小板計數(Platelet count,PLT)、D-二聚體濃度、凝血酶時間(Thrombin time,TT)、纖維蛋白原(Fibrinogen,Fg)、活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原時間(Prothrombin Time,PT)、國際標準化比率(International normalized ratio,INR),并進行多因素分析。

取患者3 ml靜脈血,采用全自動凝血儀檢測PT、Fg、TT、APTT、INR水平,采用金標檢測儀檢測D-二聚體水平。應用全自動血球分析儀檢測PLT水平。

2 結 果

2.1 兩組早期CT檢查征象比較 兩組間早期CT檢查征象中,研究組中存在局部腦占位效應、界面征、硬膜外或硬膜下出血、蛛網膜下腔出血、局部腦灰白質分界不清情況均高于對照組(均P<0.05),見表1。

表1 兩組早期CT檢查征象比較[例(%)]

2.2 兩組凝血功能指標水平比較 兩組間在PT、TT、Fg、INR方面比較無統計學差異(均P>0.05),但研究組PLT、APTT水平低于對照組,D-二聚體水平高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能指標水平比較

2.3 老年腦挫裂傷患者發生遲發性出血多因素分析 以老年腦挫裂患者是否發生遲發性出血為因變量(發生=1,未發生=0),對上述結果中存在統計學差異的指標進行Logistic回歸分析,見表3。

表3 老年腦挫裂傷患者發生遲發性出血多因素分析

3 討 論

腦挫裂傷常并發遲發性出血,可增加患者病死率,但針對該情況,臨床尚無特異性指征[10-11]。因此,分析腦挫裂傷并發遲發性出血的臨床特征對于密切關注患者病情、及時干預具有重要的臨床意義。

本研究將腦挫裂傷并發遲發性出血患者作為研究組,將未發生遲發性出血患者納入對照組,觀察兩組CT特征。結果顯示:研究組中存在局部腦占位效應、硬膜外或硬膜下出血、蛛網膜下腔出血、界面征、局部腦灰白質分界不清情況均高于對照組。提示上述CT征象可以預測遲發性出血,反映一些病理改變。上述征象中,需要特別注意的是界面征,該征象是因腦外傷引起的顱內腔相對運動,腦葉出現摩擦,引發腦膜撕裂出血的現象。局部腦灰白質分界不清是因腦脊液稀釋消失引發的,若腦挫裂傷患者在CT診斷中發現上述征象時應該及時復查[12-13]。本研究結果顯示局部腦占位效應、硬膜外或硬膜下出血、蛛網膜下腔出血也在組間存在差異,這與以往研究類似[14-15]。提示對于存在上述征象的患者,應警惕遲發性出血的發生,且遲發性腦出血最常見于硬膜外、額顳葉、顱底部、受力的部位,復查CT時應重點關注這些部位[16]。

本研究結果顯示,兩組PT、Fg、TT、INR水平沒有顯著差異;但研究組PLT、APTT水平顯著低于對照組,D-二聚體則高于后者。且進一步的Logistic回歸分析結果顯示,PLT、APTT、D-二聚體水平是老年腦挫裂傷患者發生遲發性出血的影響因素。正常生理情況下,凝血與纖溶系統處于平衡狀態,可以避免血栓的出現及出血現象的發生[17]。在顱腦外傷時,凝血系統會出現異常,凝血與纖溶系統的平衡受到破壞,使得機體有出血或高凝傾向[18]。PLT水平可反映機體的凝血功能,其水平較低時,機體凝血功能變差。APTT水平可反映機體凝血因子水平[19]。D-二聚體是反映繼發性纖溶亢進的一項重要指標,該指標升高常提示DIC的發生。此外,D-二聚體水平升高也會預示繼發性纖溶現象的出現。腦挫裂傷患者發病期,機體存在大量的纖維蛋白原形成和降解,會出現繼發性纖溶活性增高的現象,當PLT、APTT水平降低而D-二聚體水平升高時,提示凝血與纖溶系統的失衡,更容易發生遲發性出血[20-21]。

老年腦挫裂傷患者臨床表現與受傷機制和程度相關,對并發遲發性出血的早期診斷依賴于臨床醫生的警惕性。所以評估老年腦挫裂患者并發遲發性出血的高危因素對此類患者早期識別、早期干預具有重要意義。由于本研究樣本數量小、隨訪時間短,且未對止血藥使用情況進行分析,故后期應加大樣本數量、延長研究時間,對老年腦挫裂傷患者遲發性出血的影響因素進行更為全面的分析,為臨床提供高質量參考。

綜上所述,老年腦挫裂傷遲發性出血患者硬膜外或硬膜下出血、局部腦占位效應、蛛網膜下腔出血、界面征、局部腦灰白質分界不清情況的發生率高于未發生遲發性出血患者,PLT、APTT、D-二聚體水平可能對老年腦挫裂傷患者發生遲發性出血產生影響。