LEARNS模式聯合微視頻在下腔靜脈濾器植入術后病人健康教育中的應用

褚 婕，嚴 敏，向御婷，谷 龍，胡 瓊

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北 430022

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE) 是血管外科最常見的疾病之一，包括肺栓塞（pulmonary embolism,PE）和深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT），二者被認為是VTE 在不同發病階段的不同臨床表現，是導致病人院內圍術期死亡以及非預期死亡的重要原因[1-2]。研究顯示，全球每年確診的DVT 和PE 病人約有數百萬例[3]。國家肺栓塞規范診療相關研究項目通過臨床數據驗證了VTE 是我國常見病之一[4]。提高靜脈血栓栓塞癥規范預防率是2021 年“國家醫療質量安全改進目標”的十大目標之一。目前，臨床上防治VTE 的常用術式為下腔靜脈濾器植入術（inferior vena cava filter,IVCF）。但術后病人若院外護理措施不當，易導致下腔靜脈血栓形成、氣栓、濾器移位等多種并發癥的發生，導致病人再次入院，影響其生活質量[5-7]。因此，如何實施有效干預從而提高病人術后自我護理能力，降低并發癥的發生率，成為臨床醫護人員亟待解決的問題。目前，臨床上傳統健康教育模式多以醫護人員說教為主，病人參與度不高，大多僅為住院期間的短時健康教育，缺乏對疾病長期康復過程的延續性支持[8]。LEARNS 模式來自加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses Association of Ontario,RNAO）2012 年發布的《促進以病人為中心的學習》指南，它是由聆聽（listen）、建立（establish）、應用（adopt）、提 高（reinfore）、反 饋 教 學（name）、強 化（strengthen）6 個單詞的首字母縮寫構成，該模式的構建是基于社會建構理論，其包含確保以病人為中心的護理、提高病人健康認知能力、構建知識和技能、鼓勵自我管理四大要素[9]。隨著當代信息技術的不斷發展,微視頻健康宣教被廣泛運用于病人的護理健康教育中,且取得了良好效果[10-13]。本研究將LEARNS 模式聯合微視頻應用于行IVCF 病人的健康教育中，取得了較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1—12 月在我院血管外科2 個病區行永久型IVCF 病人作為研究對象。納入標準：1）符合美國胸科醫師學會(ACCP)相關指南和我國VTE 診斷標準；2）年齡50～60 歲，第1 次接受IVCF 術且術后無急性并發癥者；3）具備良好的溝通及表達能力,能使用微信軟件；4）無明顯心、腦、肺等器官功能障礙；5）病人及家屬簽署知情同意書。排除標準：1）語言表達能力、聽力及視力障礙；2）合并嚴重的肝腎損傷、心功能障礙；3）穿刺部位皮膚嚴重損傷；4）合并其他嚴重并發癥；5）合并有精神疾病或認知功能障礙者。本研究共納入80 例病人，將2021 年1—6 月入院的40 例病人設為對照組，2021 年7—12 月入院的40 例病人設為觀察組。兩組性別、年齡、病程、文化程度、住院時間等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組IVCF 病人一般資料比較

1.2 干預方法

兩組病人均給予永久型IVCF，術前做好各項常規檢查了解患肢皮溫、血運及具體血栓情況，確定手術部位。首先在數字減影血管成像技術（DSA）下行髂靜脈和下腔靜脈造影，然后在局部麻醉下行右側或左側股靜脈穿刺置管。術后行抗凝治療及抗感染處理，給予阿曲加班10 mg+0.9%氯化鈉溶液250 mL 靜脈輸注，每天2 次。

1.2.1 對照組

病人住院期間給予常規健康宣教，并在其出院后進行隨訪。1)入院評估：評估病人病情，幫助制定個體化功能鍛煉方案，由責任護士向其統一發放《IVCF 健康教育手冊》，每個月為病人安排1 次知識講座，由科室護理教學組長或副主任醫師進行授課，為病人講解包括飲食、行為、用藥、并發癥的預防、功能鍛煉等方面的知識，鼓勵病人積極提出問題幫助解答，促進病人之間進行相互交流。2)術前準備：術前1 d 向病人講解濾器置入的基本過程，指導病人在局部麻醉下如何配合手術操作，同時做好心理輔導，從而增強病人戰勝疾病的信心。3)術后指導：經股靜脈穿刺IVCF 術后6 h 內絕對臥床，術肢伸直、制動，患肢可左右平移、輕微旋轉，進行踝泵運動；術后6～24 h 臥床期間，病人可床上活動，雙下肢可以自由屈伸活動，如直腿抬高、蹬腿運動[14-16]，指導病人絕對臥床休息，傷口以沙袋壓迫6～8 h，每小時巡視病人并指導病人及家屬學會觀察生命體征、患肢情況及穿刺部位，有異常及時告知護士。4)出院指導：由當班責任護士告知出院注意事項，強調病人堅持服用抗凝藥物，并定期復查監測凝血功能，告知將劑量維持在國際標準化比值為1.8～2.5[17]。飲食方面，囑病人清淡低脂飲食，遵循高維生素、低脂、低鹽飲食的原則，指導病人在口服抗凝藥物期間，避免食用菠菜、動物內臟等富含維生素K 的食物，以免降低藥效[18]，指導病人加強患肢的功能鍛煉，從而促進下肢血液循環，形成良好的生活習慣，禁煙酒，進行適當的鍛煉，3 個月內避免重體力勞動[19]；定期復查，采用微信或電話的方式進行隨訪，出院后1 個月、3 個月、6 個月各隨訪1 次，并告知其拍攝腹部X 線平片，在濾器置入6 個月時做超聲檢查和(或)順流性下腔靜脈造影，之后每 年 隨 訪1 次[20]。

1.2.2 觀察組

病人采用LEARNS 模式聯合微視頻進行干預。首先，組建多學科協作團隊，團隊成員由護士長1 名、主管護師4 名、副主任藥師1 名、主治醫師2 名、營養師1 名和心理咨詢師1 名組成。所有成員入組后均需系統學習LEARNS 模式，掌握六大環節的具體實施方法和操作要點。培訓后由科主任組織統一標準化的考核。護士長負責總體協調溝通；主管護師主要負責LEARNS 模式健康教育的具體實施，包括病人住院期間的健康教育、建檔、資料收集和出院隨訪；副主任藥師主要負責用藥指導；主治醫師負責將《IVCF 健康教育手冊》概念性的健康教育內容制作成生動、簡單、有趣的微視頻并生成二維碼，同時負責健康教育方案的確定、實施和管理；營養師主要負責擬定膳食食譜并給予指導；心理治療師負責病人及家屬的心理疏導及對護士心理課程的培訓。

1.2.2.1 聆聽

責任護士在IVCF 術前1 d 與自己負責的病人在一個舒適、安靜的環境里進行溝通，例如病房、病區溝通室等。根據病人意愿選擇是否攜帶家屬，確保其在整個交談過程中處于精神放松的狀態。責任護士根據《IVCF 健康教育手冊》內容進行引導性提問并充分聆聽病人表達的健康需求，如患病后您的生活發生了哪些改變？您存在哪些困難或有什么不方便？您認為能夠自己解決這些困難嗎？是否需要醫生護士的幫助？您目前已獲知的IVCF 相關信息和健康知識有哪些？您想了解關于IVCF 哪些方面的信息？在溝通過程中鼓勵病人表達，充分尊重病人自主權，并收集病人的一般資料，如文化程度、背景和經濟狀況等，評估病人是否能繼續接受健康教育以及對接受健康宣教方式的選擇，評估影響病人學習的因素，根據交談目前具體情況進行問題調整。交談時間不少于20 min。

1.2.2.2 建立

溝通過程中與其建立友好的治療性合作伙伴關系。責任護士注意傾聽病人對健康宣教的需求和期望，根據溝通內容評估病人健康需求，形成個體化健康教育清單。鼓勵其主動參與健康宣教內容的設計和方式，并由 LEARNS 健康教育團隊和病人共同參與討論，并在每次健康教育后根據病人的建議對健康宣教方案進行適當調整。

1.2.2.3 應用

LEARNS 小組與病人合作制定個性化的健康教育方案。搭建教學平臺，建立微信群，運用公眾號推送相關內容，包括疾病相關知識、入院宣教、功能鍛煉、飲食指導、病人術前準備、術后注意事項等。例如，某55歲學歷為專科的中年男性病人，出院1 個月余自述出差3 d，忘記服用抗凝藥，詢問回家后抗凝藥物劑量如何調整。首先，主管護師將相關微視頻二維碼發送至病人微信，告知病人可以通過掃描二維碼獲取疾病相關服藥知識，視頻內容主要由藥師負責講授出院后出現漏服、多服、錯服等多種現象的應急處理措施和自我調整的方法，健康教育短視頻不超過5 min。針對不會使用微信等通信工具的病人及家屬，LEARNS 團隊成員定期舉辦健康教育講座，并根據主治醫生評估診療結果、藥師評估用藥結果、主管護士聆聽所獲得的信息，與病人共同制訂后期一對一、有目的、多模式、有計劃的針對性健康教育方案。

1.2.2.4 提高

為病人提供實踐技能的機會。如指導病人行康復運動鍛煉，主治醫生開具運動處方前，評估病人心血管狀況，運動鍛煉期間行多普勒超聲心動圖檢查、心電圖及血壓監測等。每天根據機體狀態動態調整并實施個性化運動處方：術后第1 天指導病人絕對臥床，床上行踝關節屈伸、旋轉、內外翻功能訓練，通過各肌群收縮改善血流瘀滯狀態，增加腓腸肌泵的作用，增加股靜脈血流，促進下肢靜脈血流[21]；術后第2 天指導病人正確穿戴彈力襪后可在病房內走動 10 min，每天2次或3 次；術后第3 天指導病人穿彈力襪后可在病區內活動，避免劇烈及大幅度活動。責任護士鼓勵病人主動行康復運動并進行跟蹤指導，提高病人對康復運動的實踐與理解能力。

1.2.2.5 反饋教學

應用反饋教學評估病人的學習效果。反饋采取觀察和詢問相結合的方式，每次進行新知識宣教之前，使用費曼學習法要求病人對上次宣教知識進行回顧性講解，有困難的病人，責任護士可進行有針對性提問，讓其用自己的語言復述所學習內容的關鍵信息。如“您知道回家后怎樣進行康復運動嗎？”“您活動時需要穿彈力襪嗎？”“您知道運動時需要注意什么嗎？”“每天穿戴彈力襪的時間是多久呢？”等，每次時長少于20 min。責任護士不間斷對病人進行評估，當其回答正確時，應給予表揚，對回答錯誤的信息責任護士應及時予以糾正，并再次行強化培訓，對學習效果不顯著的病人應適當調整教學方法，確保病人完全理解宣教的內容。

1.2.2.6 強化

采用多種院外隨訪方式，包括電話、微信及門診隨訪，每次隨訪時間15～20 min，分別在出院后1 個月、出院后3 個月及出院后6 個月，每個月隨訪2 次，隨訪時間定在當月的1 日和15 日，隨訪內容與對照組一致，主要了解病人日常生活狀況、健康知識掌握程度，指導病人學習，詢問病人的健康宣教需求，并根據其需求制定新的宣教內容，病人通過掃描微信二維碼可以反復學習宣教講解，第2 天采用一對一微信視頻反饋病人線上的學習效果。主管護師負責收集所有病人反饋的護理和醫療問題，并將醫療問題上報給醫生，于每周六09:00～12:00 進行小組集中討論會，緊急問題則立即隨時處理。告知所有出院病人按出院醫囑進行門診復診，并對門診復診病人行現場隨訪。

1.3 評價指標

分別于干預前和出院3 個月進行評價。

1.3.1 病人疾病知識掌握情況

自行設計血管外科病人疾病知識調查問卷，由LEARNS 團隊對問卷進行2 輪修改，問卷內容包括20個條目，每答對l 條計1 分，最后總分換算成百分制。問卷內容包括IVCF 的相關危險因素、并發癥、臨床表現、術后用藥、預防措施、護理措施、功能鍛煉，得分越高說明其IVCF 行為健康指導的執行度越高，病人對疾病知識的掌握越熟練。

1.3.2 自我護理能力

采用自我護理能力測定量表（ESCA）評價自護能力，量表由Fleisher 和Kearny 依據Orem 自我護理理論設計[19]，2000 年由Wang 等[22]翻譯引入我國并廣泛應用。ESCA 量表包括自我概念、自我護理技能、自護責任感、健康知識水平4 個維度，共有43 個條目，且各條目賦值為0～4 分，總分為0～172 分，分值越高說明病人自我護理能力越強。量表的Cronbach's α 系數為0.86～0.92，重測信度為0.79，折半信度為0.77。由LEARNS 團隊中主管護師使用該量表對病人出院前、出院后1 個月、出院后3 個月評估病人的自我護理能力。

1.3.3 滿意度

采用我院病人滿意度調查表進行調查，問卷內容包括20 個條目，主要從主動溝通、健康指導、服務態度等方面進行評價，分值越高說明病人滿意度越高。

1.3.4 并發癥發生情況

評價病人IVCF 后并發癥發生情況，包括下腔靜脈穿孔、濾器傾斜移位、再發肺血栓栓塞（PTE）、濾器內血栓形成。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析。定性資料采用例數、百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher精確檢驗；符合正態分布的定量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組IVCF 病人疾病知識掌握情況比較

干預前，兩組病人疾病相關知識水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。出院3 個月，觀察組疾病知識掌握情況優于對照組（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組IVCF 病人疾病知識掌握情況比較（±s）單位：分

表2 兩組IVCF 病人疾病知識掌握情況比較（±s）單位：分

組別對照組觀察組t 值P例數40 40干預前75.14±5.77 77.16±5.17-1.649 t 值-2.073-8.844 P 0.042＜0.001 0.103出院3 個月78.05±6.75 89.05±6.75-7.288＜0.001

2.2 兩組IVCF 病人自我護理能力比較（見表3）

表3 兩組IVCF 病人自我護理能力比較（±s）單位：分

表3 兩組IVCF 病人自我護理能力比較（±s）單位：分

注：F 組別=84.587，P＜0.01；F 時間=319.526，P＜0.01；F 交互=3.615，P＜0.01。

組別對照組觀察組t 值P例數40 40出院時60.14±6.77 65.16±5.17-3.727＜0.001出院后1 個月89.05±8.11 99.05±11.23-4.566＜0.001出院后3 個月85.23±7.93 97.48±9.64-6.207＜0.001

2.3 兩組IVCF 病人滿意度比較

出院3 個月，觀察組健康教育滿意度得分高于對照組（P＜0.001），見表4。

表4 兩組IVCF 病人滿意度比較（±s）單位：分

表4 兩組IVCF 病人滿意度比較（±s）單位：分

組別對照組觀察組t 值P例數40 40主動溝通24.36±4.54 31.25±5.75-5.948＜0.001健康指導22.44±3.32 34.24±5.54-11.555＜0.001服務態度21.61±3.93 31.61±5.81-9.017＜0.001

2.4 兩組IVCF 病人并發癥發生率比較

出院3 個月，觀察組濾器傾斜移位、濾器內血栓形成的發生率明顯低于對照組（P＜0.05）, 見表5。

3 討論

3.1 LEARNS 模式聯合微視頻健康教育可提高IVCF 病人疾病知識掌握情況

以往研究表明，LEARNS 模式聯合視頻健康宣教能提高病人的健康知識知曉率、掌握率[23-25]。本研究根據IVCF 病人的學習要求以及學習能力，根據病人自身實際情況，按照聆聽、建立、應用、提高、反饋教學和強化的過程實施及利用微視頻掃碼打破時間和空間的限制、可重復播放等優點進行針對性健康教育內容和方式，充分考慮到病人文化背景、接受能力、操作能力等問題，具體問題具體分析，改變填鴨式的健康教育方法，重視病人的感受和反饋，針對反饋的個體情況進行重點指導。本研究結果顯示，觀察組病人知識掌握情況顯著優于對照組(P＜0.01)，進一步說明LEARNS模式聯合微視頻健康教育是一種系統、規范、有效的健康教育方式，可有效提高IVCF 病人疾病知識掌握情況。

3.2 LEARNS 模式聯合微視頻健康教育能夠提高IVCF 病人的自我護理能力

知識是自我護理行為的重要預測指標[26]，病人知識水平對自我護理能力會產生影響，其知識水平越高，自我護理能力則越好[27]。出院后病人的自我護理能力較差，嚴重影響病人的術后恢復和生活質量[28-29]。因此，對病人實施有效的健康宣教十分必要。病人對健康教育的指導方式更傾向于個體化講解和指導[30]，但常規健康宣教效果欠佳。而LEARNS 模式是一種連續性的健康教育模式，其目的是提高病人的自我護理能力。微視頻能將枯燥的醫學理論知識轉化成圖文并茂、簡單易懂的視頻，更易于被不同文化程度的人群接受[31]。LEARNS 模式聯合微視頻健康教育模式通過充分調動病人的學習積極性，增加醫、護、患三者之間的溝通，使其成為學習的主動參加者；并將反饋式健康教育融入健康宣教過程中，加強病人的學習效果[32]，從而提高其疾病自我護理能力。本研究結果顯示，所有接受LEARNS 模式聯合微視頻健康教育的觀察組病人出院后1 個月和出院后3 個月的自我護理能力得分均高于對照組（P＜0.001）。

3.3 LEARNS 模式聯合微視頻健康教育能夠提高病人的滿意度

研究表明，關注病人個體化需求、與病人建立良好關系等，有助于提升病的人健康教育滿意度[33]。LEARNS 模式包含六大環節，內容較為充實完善，能夠激發和鼓勵病人自主學習，變被動學習為主動[34]，LEARNS 模式聯合微視頻進行健康宣教,將宣教內容變得簡單易懂,從而達到增強其對疾病健康教育知識的興趣。病人可以通過掃碼進行反復觀看、學習,熟練掌握健康教育知識內容。本研究結果顯示，出院3 個月，觀察組護理滿意度評分高于對照組（P＜0.05），表明基于LEARNS 模式聯合微視頻健康教育有助于提升病人的護理滿意度。

3.4 LEARNS 模式聯合微視頻能夠降低術后并發癥發生率

出院3 個月，觀察組濾器傾斜移位、濾器內血栓形成發生率低于對照組（P＜0.05）。本研究中，病人利用微視頻掃碼反復進行學習，一定程度上提高了其疾病自我管理能力。在病人出院后，由LEARNS 團隊通過微信平臺及講座等多種形式，針對病人的學習情況，調整健康教育方案。病人出院后定期進行隨訪，保證其在出院后仍能接受到一對一的健康宣教及指導，促進其掌握疾病相關知識，提高其健康行為能力，控制危險因素的發生，降低IVCF 術后并發癥發生率。

4 小結

本研究表明，應用LEARNS 模式聯合微視頻實施健康教育，不僅可以幫助病人提高IVCF 疾病知識掌握情況，還能夠明顯改善病人自我護理能力，減少術后并發癥的發生，提高病人滿意度。但本研究樣本量較小，且僅做了短期效果評價，后續可擴大樣本量并對干預效果進行遠期評價。