術(shù)前控制營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分在老年胃癌患者術(shù)后短期并發(fā)癥中的應(yīng)用價(jià)值

張利文 黃文康 王德錢(qián) 韓 賀 范 昕

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 （鎮(zhèn)江 212000）

隨著全球人口老齡化的加劇，老年胃癌患者的手術(shù)將變得更加普遍。與年輕患者相比，老年胃癌患者通常患有多種合并癥并表現(xiàn)出一定的功能狀態(tài)受損，這導(dǎo)致更高的術(shù)后并發(fā)癥和死亡率［1-2］。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表的一項(xiàng)研究表明大型三甲醫(yī)院的老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率在40%以上［3］。因此，評(píng)估老年患者的術(shù)前一般狀況對(duì)于預(yù)測(cè)術(shù)后短期并發(fā)癥非常重要。

在我國(guó)，住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的患病率約為12.6%～46.19%［4-5］。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)及歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)均建議為住院病人進(jìn)行常規(guī)營(yíng)養(yǎng)篩查。營(yíng)養(yǎng)不良認(rèn)為是惡性腫瘤患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素，但與患者術(shù)后并發(fā)癥的具體關(guān)系還沒(méi)有引起足夠的重視［6］。因此，應(yīng)該對(duì)惡性腫瘤患者術(shù)前進(jìn)行客觀準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而預(yù)測(cè)和改善患者的預(yù)后。已經(jīng)出現(xiàn)了多種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估系統(tǒng)，評(píng)估患者術(shù)前的一般狀態(tài)并預(yù)測(cè)胃癌患者的預(yù)后，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)全身狀況分級(jí)系統(tǒng)，以及Charlson合并癥指數(shù)，國(guó)家老齡化研究所（NIA）和國(guó)家癌癥研究所的合并癥指數(shù)和成人合并癥評(píng)估-27現(xiàn)被用來(lái)評(píng)估患者的預(yù)后［7］。但在營(yíng)養(yǎng)篩查方面，這些評(píng)估工具各具優(yōu)缺點(diǎn)，并沒(méi)有黃金標(biāo)準(zhǔn)［8］。控制營(yíng)養(yǎng)狀況（controlling nutritional status，CONUT）評(píng)分最初于2005年報(bào)告，作為早期發(fā)現(xiàn)和持續(xù)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估工具［9］。CONUT評(píng)分包括血清白蛋白、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和膽固醇水平測(cè)量值。近年來(lái)，一些研究表明，CONUT評(píng)分是一種經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的、并且有用的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具，可用于預(yù)測(cè)術(shù)后多種腫瘤的預(yù)后，包括結(jié)直腸癌［10］、肝細(xì)胞癌［11］、食管癌［12］和胃癌［13］。但是CONUT評(píng)分預(yù)測(cè)老年胃癌患者術(shù)后的短期并發(fā)癥未有報(bào)道。本研究旨在評(píng)估CONUT營(yíng)養(yǎng)評(píng)分在老年胃癌患者接受胃癌D2根治術(shù)術(shù)后短期并發(fā)癥的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本回顧性研究的對(duì)象是2015年1月1日—2020年12月31日期間在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院接受治療的確診胃癌患者。最終共223例患者納入此研究。患者TNM術(shù)后病理分期根據(jù)第八版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)指南進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡病理活檢明確診斷的胃癌患者；②年齡≥75歲；③接受胃癌D2根治術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為R0切除；④術(shù)前未接受新輔助化療；排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CT或PET-CT提示有肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移等需接受新輔助化療者；②殘胃癌患者；③臨床數(shù)據(jù)不完整者；④姑息性手術(shù)患者。根據(jù)1964年《赫爾辛基宣言》的倫理準(zhǔn)則，該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批（倫理批件號(hào)：KY2022K0198）。篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 篩選流程圖

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集納入研究患者一般資料：年齡、性別、高血壓、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、腫瘤直徑、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后住院天數(shù)。患者術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)［14］，I和II級(jí)為輕度并發(fā)癥，III和IV級(jí)為重度并發(fā)癥［15］。患者術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)據(jù)：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽固醇、白蛋白、癌胚抗原。

CONUT評(píng)分根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)［9］：（1）術(shù)前白蛋白水平：≥35 g/L計(jì)0分，30～35 g/L計(jì)2分，25～30 g/L計(jì)4分，＜25計(jì)6分；（2）淋巴細(xì)胞總數(shù)：≥1 600個(gè)/mm3計(jì)0分，1 200～1 600個(gè)/mm3計(jì)1分，800～1 200個(gè)/mm3計(jì)2分，＜800個(gè)/mm3計(jì)3分；（3）總膽固醇：≥180 mg/mL計(jì)0分，140～180 mg/mL計(jì)1分，100～140 mg/mL計(jì)2分，＜100 mg/mL計(jì)3分。三項(xiàng)相加為患者最終得分。0～1分為營(yíng)養(yǎng)正常狀態(tài)，2～4分為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，5～8分為中度營(yíng)養(yǎng)不良，9～12為重度營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)在胃癌患者全胃切除術(shù)預(yù)后中的價(jià)值）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析進(jìn)行單因素和多因素分析。采用接受者操作特征（receiver operative characteristic，ROC）曲線分析CONUT評(píng)分的預(yù)測(cè)能力，并計(jì)算約登指數(shù)（約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1），約登指數(shù)最大值對(duì)應(yīng)的CONUT評(píng)分和腫瘤直徑即為截?cái)嘀怠＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CONUT評(píng)分和腫瘤直徑的ROC曲線

本研究共納入223名患者，繪制了CONUT評(píng)分和腫瘤直徑的ROC曲線（圖2）。曲線下面積分別為0.683和0.612。根據(jù)截?cái)嘀涤?jì)算方法，CONUT評(píng)分的截?cái)嘀禐?.5，腫瘤直徑的截?cái)嘀禐?.75 cm。

圖2 CONUT 評(píng)分（A）和腫瘤直徑（B）的ROC 曲線

2.2 患者一般特征

223名符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者根據(jù)CONUT評(píng)分截?cái)嘀捣譃镃ONUT＞2.5分組（98名，43.95%）和CONUT＜2.5分組（125名，56.05%），CONUT評(píng)分和患者的一般情況的關(guān)系見(jiàn)表1。所有患者的平均年齡為78.66歲，CONUT評(píng)分＞2.5組的年齡高于CONUT評(píng)分＜2.5組（P=0.005 3）。并且CONUT評(píng)分＞2.5組和CONUT評(píng)分＜2.5組性別之間有差異，男性患者多于女性（P=0.037 0）。但在高血壓（P=0.200 0）和糖尿病（P=0.955 6）的患病率2組之間并無(wú)明顯差異。見(jiàn)表1。

表1 223例患者的一般臨床資料

2.3 CONUT評(píng)分和患者臨床資料的關(guān)系

與低CONUT評(píng)分組相比，CONUT評(píng)分＞2.5組患者的腫瘤直徑較大（P=0.039 4）。但在癌胚抗原水平（P=0.316 3）、手術(shù)時(shí)間（P=0.240 0）、血小板水平（P=0.495 3）、腫瘤分期（P=0.719 0）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（P=0.294 3）方面無(wú)差異。CONUT評(píng)分＞2.5組患者住院天數(shù)多于CONUT評(píng)分＜2.5組（P=0.002 7）。在術(shù)后并發(fā)癥方面，CONUT評(píng)分＞2.5組的術(shù)后并發(fā)癥多于CONUT評(píng)分＜2.5組（P=0.008 3）。見(jiàn)表2。

表2 CONUT評(píng)分和患者臨床資料的關(guān)系

2.4 胃癌患者術(shù)后短期并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的單因素和多因素分析

單因素和多因素Logistic回歸分析，用于分析相關(guān)因素與術(shù)后短期并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)性。單因素分析表明，年齡（OR=1.127；95%CI：1.028～1.236；P=0.011）、CONUT評(píng)分（OR=0.339；95%CI：0.151～0.764；P=0.009）是患者發(fā)生短期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，而性別、高血壓、糖尿病、癌胚抗原、腫瘤直徑、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)時(shí)間并不是患者術(shù)后短期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。多因素分析表明：同樣是年齡（OR=1.115；95%CI：1.008～1.233；P=0.035）、CONUT評(píng)分（OR=0.414；95%CI：0.175～0.982；P=0.045）是患者發(fā)生短期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，而性別、高血壓、糖尿病、腫瘤直徑、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)時(shí)間并不是患者術(shù)后短期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。結(jié)果可視化見(jiàn)圖3。

表3 胃癌患者術(shù)后短期并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的單因素和多因素分析

圖3 胃癌患者術(shù)后短期并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的單因素和多因素分析

3 討 論

腫瘤的預(yù)后不僅與腫瘤因素有關(guān)，還與患者狀況有關(guān)，尤其是營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)［16-17］，這關(guān)系到患者的圍手術(shù)期恢復(fù)。由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入與需求之間的不平衡，營(yíng)養(yǎng)不良是胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后不良的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素［18］。患者術(shù)后處于炎癥和應(yīng)激狀態(tài)，炎癥和應(yīng)激與腫瘤患者術(shù)后的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)密切相關(guān)［19］。CONUT評(píng)分從白蛋白水平、淋巴細(xì)胞總數(shù)水平和總膽固醇水平評(píng)估患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。血清白蛋白是營(yíng)養(yǎng)狀況的標(biāo)志物，有研究表明血清白蛋白在預(yù)測(cè)胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥方面具有重要意義，并且也可以用作手術(shù)應(yīng)激標(biāo)志物［20］。基于淋巴細(xì)胞的中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值和淋巴細(xì)胞與C反應(yīng)蛋白比值已經(jīng)證明可以預(yù)測(cè)癌癥患者的短期和長(zhǎng)期結(jié)局［21］。同樣，有研究表明人體高膽固醇水平將增加患胃腸道腫瘤和乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)［22-24］，并且術(shù)前甘油三酯/高密度脂蛋白膽固醇是預(yù)測(cè)胃癌患者5年病死率并提高其預(yù)后列線圖療效的有效且獨(dú)立的預(yù)后因素［25］。而CONUT評(píng)分將三者結(jié)合起來(lái)，Tamuro研究表明，CONUT評(píng)分可以作為結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素［10］，同時(shí)可以作為結(jié)直腸癌患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)［7］。CONUT評(píng)分相較于預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)和改良的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分可以更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)了結(jié)直腸癌患者的生存率［10］。朱希山等［13］最近研究表明，CONUT評(píng)分是胃癌患者胃全切術(shù)后生存相關(guān)預(yù)后指標(biāo)，是預(yù)測(cè)老年胃癌根治性胃全切術(shù)后無(wú)病生存和總體生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究關(guān)注老年胃癌患者，該群體具有更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。故本研究探究了CONUT評(píng)分對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響，這也是本研究的亮點(diǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡和CONUT評(píng)分是老年胃癌患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可見(jiàn)CONUT評(píng)分可以作為老年胃癌患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)。

但是作為一項(xiàng)回顧性研究，仍存在一定的局限性。①本研究為單中心研究；②病例的選擇過(guò)程不能排除選擇偏倚；③術(shù)后第1、3、5天沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行CONUT評(píng)分，進(jìn)而進(jìn)一步明確CONUT評(píng)分對(duì)老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥的價(jià)值；④不同手術(shù)者的技術(shù)水平及同一術(shù)后技術(shù)水平的變化對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響沒(méi)有被考慮。要解決這些問(wèn)題，需要進(jìn)行更大樣本量的研究，聯(lián)合多中心，綜合統(tǒng)計(jì)多中心數(shù)據(jù)。