進食時機對尿毒癥血液透析患者影響的研究

黃曉華 段喜梅 陳運轉(zhuǎn)

鄭州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科 （鄭州 450000）

尿毒癥屬于腎臟疾病的末期階段，發(fā)病率極高，嚴重危害人們的生命健康［1］。血液透析是尿毒癥末期患者緩解癥狀、延長生命的重要治療方式，深受臨床醫(yī)師和末期患者的認可。但是，尿毒癥末期患者長期進行血液透析，極易出現(xiàn)急性并發(fā)癥，其中以低血壓和低血糖最為常見，嚴重影響透析質(zhì)量，增大醫(yī)護人員護理工作量［2-3］。相關(guān)研究表明，患者在血液透析過程中進食能夠減少低血壓和低血糖的發(fā)生，且73%的血液透析機構(gòu)會為患者提供進食環(huán)節(jié)，但目前在我國，血液透析患者的進食時機仍不是非常明確［4-5］。因此，本文對不同進食時機對尿毒癥血液透析患者的影響進行探討，以期對此類患者的臨床護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2020年5月我院收治的血液透析患者42例。其中，男27例，女15例；年齡為18～70歲，平均年齡為（54.23±10.77）歲；體質(zhì)量指數(shù)為15～27 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)為（15.25±5.15）kg/m2；血液透析時間為1.5～6年，平均血液透析時間為（1.05±4.75）年。納入標(biāo)準：患者血液透析次數(shù)為3次/周，每次時間為4 h，抗凝藥物為低分子量肝素鈣；排除標(biāo)準：糖尿病腎病患者；合并嚴重精神疾病以及心肝肺疾病者；近一月內(nèi)血壓低于90/60 mmHg者；低血糖發(fā)生頻率超過2次/周者；近一月內(nèi)出現(xiàn)癥狀性低血壓者。此研究已通過我院倫理委員會批準，且患者及其家屬知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 透析方法：對所有患者采用碳酸氫鹽無糖透析，頻率3次/周，每次4 h，血流量為250 mL/分鐘，透析液流速為500 mL/分鐘，溫度為36.5℃～37 ℃；均采用德國費森尤斯透析器（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司）進行透析。

1.2.2 進食方法：患者在進餐后1～2 h內(nèi)開始血液透析，上午進行血液透析的患者于6:30-7:00進食早餐，8:00-8:30開始血液透析；下午進行血液透析的患者于12:00-12:30進食午餐，13:00-13:30開始血液透析。由專門護理人員在血液透析時統(tǒng)一給患者分發(fā)食物，食物量均由營養(yǎng)師根據(jù)每位患者的體質(zhì)量指數(shù)而定；體質(zhì)量指數(shù)超過24的患者：給予低熱量食物（約75 kJ），主要包括1個煮雞蛋白、1個紫薯、3個圣女果；體質(zhì)量指數(shù)在18～24之間的患者：給予中熱量食物（約105 kJ），主要包括1個煮雞蛋白、1個饅頭、3個圣女果；體質(zhì)量指數(shù)低于18的患者：給予高熱量食物（約135 kJ），主要包括1個煮雞蛋白、1個肉包、3個圣女果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察比較患者血液透析1.5 h進食和2.5 h進食的不同時間點的血壓和血糖。兩組患者均進行12次血液透析，1.5 h進食組患者前六次在血液透析1.5 h時進食，后六次在血液透析2.5 h時進食；2.5 h進食組患者前六次在血液透析2.5 h時進食，后六次在血液透析1.5 h時進食。每個時間點分別測量234次，分別記錄兩組患者在血液透析前、血液透析1 h、2 h、3 h、4 h的血壓和血糖值。

1.3.2 觀察比較患者低血壓和低血糖的發(fā)生率。低血壓：患者平均動脈壓下降超過20 mmHg或者收縮壓降低超過30 mmHg；癥狀性低血壓：患者出現(xiàn)面色蒼白、惡心、嘔吐、意識改變等；低血糖：患者血糖低于3.9 mmol/L；癥狀性低血糖：患者出現(xiàn)大汗、心悸、饑餓感等［6-7］。低血壓/低血糖發(fā)生率=患者出現(xiàn)低血壓/低血糖的次數(shù)÷血壓/血糖總次數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）描述，采用重復(fù)測量方差分析不同時間點的比較，采用t檢驗分析同一時間點的比較。計數(shù)資料采用例、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗、Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者不同時間點血壓值的比較

血液透析1.5 h進食患者和2.5 h進食患者在不同時間點的血壓值比較差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者不同時間點血壓值的比較 （±s）

表1 2組患者不同時間點血壓值的比較 （±s）

?

續(xù)表

表1 2組患者不同時間點血壓值的比較 （±s）

注：*P＜0.05

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2.2 2組患者不同時間點血糖值的比較

血液透析1.5 h進食患者在透析2 h和3 h時血糖值明顯高于2.5 h進食患者，比較差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者不同時間點血糖值比較 （±s）

表2 2組患者不同時間點血糖值比較 （±s）

注：*P＜0.05

?

2.3 2組患者不同時間點低血壓和低血糖發(fā)生率的比較

2組患者低血壓發(fā)生率比較差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；血液透析2.5 h進食的患者在透析2 h時低血糖的發(fā)生率顯著高于1.5 h進食患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者不同時間點低血壓和低血糖發(fā)生率的比較 ［n（%），n=234］

3 討 論

近年來，尿毒癥發(fā)病率呈不斷上升趨勢，接受血液透析的患者也隨之增多。盡管血液透析是維持患者生存的長期治療方式，但血透過程中容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，應(yīng)進一步引起重視［8-9］。血液透析時低血糖進而導(dǎo)致低血壓是最常見的并發(fā)癥。國外相關(guān)研究表明，患者于血液透析1～2 h進食有助于減少低血糖的發(fā)生［10］。但血液透析過程中早期進食也可能會導(dǎo)致胃腸道血液重新排布，進而增加低血壓的發(fā)生［11］。本文將對血液透析過程中的進食時機進行研究，以期對血透過程中安排患者合理進食提供依據(jù)。

本研究結(jié)果表明：（1）血液透析1.5 h進食的患者低血糖的發(fā)生率較2.5 h進食的患者低（P＜0.05）。血液透析的主要原理是彌散，與透析器膜內(nèi)外溶質(zhì)的濃度梯度緊密相關(guān)，透析器對溶質(zhì)的清除率在透析過程的前2 h最高，這時葡萄糖通過血液透析膜彌散到透析液中，導(dǎo)致患者的血糖急速降低，而當(dāng)機體無法快速代償分解為血糖時，患者就會發(fā)生低血糖［11-12］。血液透析過程中于1.5 h進食的患者在透析2 h時血糖值顯著升高，有效降低了患者出現(xiàn)低血糖的幾率。其中，研究還發(fā)現(xiàn)于上午接受血液透析的1.5 h進食的患者發(fā)生低血糖的幾率更低，原因可能是上午患者時間相對緊張，進食少，下午透析患者中餐進食較多。故患者采用無糖透析進行透析時，于1.5 h時進食更有利于穩(wěn)定患者的血糖水平，減少低血糖的發(fā)生，尤其是上午進行血液透析的患者更有利。（2）血液透析1.5 h進食的患者與2.5 h進食的患者在不同時間點的舒張壓、收縮壓、血壓值以及低血壓發(fā)生率比較均無明顯差異（P＞0.05）。血液透析中進食會導(dǎo)致患者低血壓的發(fā)生，發(fā)生機制是于透析過程中進食會使得患者胃腸道迷走神經(jīng)過于興奮，進而使得消化液分泌過多；患者腹腔臟器的血管發(fā)生擴張，血液在消化系統(tǒng)進行再分布，使得血管容量與循環(huán)血量的比例失調(diào)，減少了有效循環(huán)血量，體循環(huán)平均充盈壓迅速下降，進一步減少了回心血量和心輸出量，進一步加劇或誘發(fā)了低血壓的發(fā)生。

而本研究中患者的進食熱量均由營養(yǎng)師根據(jù)患者的體質(zhì)量指數(shù)而定，既控制了患者低血糖的發(fā)生，也沒有增加患者消化負荷，由此看來，患者的體質(zhì)量指數(shù)與進食量的比值以及超濾狀況等不會對血透中血壓產(chǎn)生影響，進而在血液透析1.5 h進食也不會增加患者發(fā)生低血壓的幾率，與相關(guān)研究結(jié)果一致［13-15］。

綜上所述，血液透析1.5 h時進食能夠有效降低患者在透析過程中發(fā)生低血壓和低血糖的風(fēng)險。鑒于本文研究對象是非糖尿病尿毒癥患者，因此，可建議采用無糖透析液進行血液透析的患者在透析1.5 h時進食。