艾司氯胺酮對剖宮產術后鎮痛及RAAS 系統、產后抑郁的影響

劉枧輝 易 星 李 祥 鄧燕君

深圳市龍華區人民醫院麻醉科 （深圳 518000）

剖宮產為產科常見的手術之一，主要應對各類難產、急產問題，對挽救孕婦和胎兒生命具有重要作用。近來隨著三胎政策的開放及孕產婦年齡的增加，剖宮產率隨之升高，為保證母嬰安全圍術期管理成為麻醉醫師關注的重點。剖宮產術中分離或切開腹膜時，會產生牽拉反應，產婦以此產生血流動力學波動及惡心、嘔吐等不良反應，若術中鎮痛鎮靜不全，則導致產婦處于應激狀態，過度激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin angiotensin aldosterone system，RAAS），增加不良母嬰結局發生的風險［1-2］。此外產后切口疼痛已被證實與產婦產后不良情緒密切相關［3］。艾司氯胺酮在臨床常用于精神科診療中，作為一種新型抗抑郁藥和靜脈全麻藥，具有起效快、副作用低、無呼吸抑制等優點，并兼備鎮靜鎮痛遺忘作用［4-5］。但艾司氯胺酮的抗抑郁機制尚未完全闡明，可能存在多重機制。傳統研究認為，艾司氯胺酮的抗抑郁作用與其對N-甲基-D-天冬氨酸受體的非競爭性拮抗相關［6］。最新研究發現，氯胺酮的抗抑郁作用與大鼠海馬和前額葉皮層中α-氨基羥甲基惡唑丙酸受體介導的哺乳動物雷帕霉素靶蛋白和腦源性神經營養因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）表達上調相關［7］，而BDNF升高是氯胺酮發揮抗抑郁作用的必要條件［8］。臨床試驗中表明，接受艾司氯胺酮治療的抑郁癥患者血清BDNF水平升高，表明BDNF水平上調也可能是艾司氯胺酮抗抑郁的機制之一［9］。本研究旨在分析艾司氯胺酮對剖宮產術后鎮痛及RAAS、產后抑郁的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2020年5月—2021年6月在我院行剖宮產的96例孕產婦，入組標準：①美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅲ級；②分娩年齡20～45歲，分娩孕周37～42周；③體質量指數≤28 kg/m2；④定期產檢者；⑤孕產婦及家屬同意參與本研究。排除標準：①合并肝腎功能不全及全身器質性疾病者；②胎兒合并基因病或先天性疾病者；③存在嚴重藥物過敏史者；④合并妊娠期嚴重并發癥者；⑤合并麻醉禁忌證；⑥精神障礙等疾病者。根據麻醉藥物的不同分為研究組50例和對照組46例，其中研究組年齡（30.20±3.18）歲，孕周（39.05±1.24）周，體質量指數（23.05±1.74）kg/m2；對照組年齡（31.26±2.79）歲，孕周（39.58±1.36）周，體質量指數（22.79±166）kg/m2。2組一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

2組孕產婦均給予腰硬聯合麻醉行剖宮產術，入手術室后監測生命體征，開放外周靜脈通道。協助產婦取側臥位，選擇L2～3椎間隙常規穿刺至蛛網膜下腔，在15 s內注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液2 mL，之后留置硬膜外導管并固定，調整麻醉平面并備好血管活性藥物去氧腎上腺素，待產婦痛覺消失及麻醉平面固定在T4～T6以下時開始手術。研究組于手術切皮前5 min靜脈注射艾司氯胺酮0.2 mg/kg，對照組靜脈注射等量生理鹽水。胎兒娩出后觀察產婦及胎兒一般情況。

1.3 觀察指標

①疼痛評分：采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）分別于術后2 h、4 h、12 h、24 h評估2組產婦疼痛情況：無疼痛癥狀為0級，輕度疼痛或間歇疼痛為1分，中度疼痛為2分，嚴重疼痛為3分，其中評分0～2分提示鎮痛效果為優良水平。

②分別于注射麻醉前（T0）、切皮后5 min（T1）、胎兒娩出即刻（T2）、剖宮產結束即刻（T3）搜集2組孕產婦靜脈血，經離心后取上清液，采用放射免疫法檢測RAAS指標腎素活性（plasma renin activity，PRA）、血管緊張素-II（angiotensin-II，AT-II）、醛固酮（aldosterone，ALD）各指標水平變化。

③抑郁情況：采用愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh Postpartum Depression Scale，EPDS）分別于剖宮產術后3 d、6周評估2組孕產婦抑郁情況，該量表包括10個條目，根據嚴重程度每個條目分為4級，評分0～3分，總分0～30分，分數越高患者抑郁情況越嚴重。

④記錄2組剖宮產后不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法

根據觀察指標和數據的不同，使用SPSS 21.0數據統計軟件包進行分析，不良反應等計數資料采用百分比表示，χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差形式，t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組孕產婦術后疼痛評分比較

與對照組比較，術后各時間點研究組孕產婦VAS評分均較低，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組孕產婦術后疼痛評分比較 （±s）

表1 2組孕產婦術后疼痛評分比較 （±s）

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2.2 2組不同時間點RAAS各指標比較

2組T1、T2、T3各時間點RAAS各指標均低于T0時間點（P＜0.05）；研究組在T1、T2時間點RAAS各指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組不同時間點RAAS各指標比較 （±s）

表2 2組不同時間點RAAS各指標比較 （±s）

注：與同組T0時間點比較*P＜0.05；與對照組同時間點比較#P＜0.05

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2.3 2組術后抑郁情況比較

研究組術后3 d、術后6周EPDS評分均低于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 2組術后抑郁情況比較 （±s）

表3 2組術后抑郁情況比較 （±s）

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2.4 2組不良反應發生情況比較

2 組不良反應總發生率比較無差異（P＜0.05）。見表4。

表4 2組不良反應發生情況比較 ［n（%）］

3 討 論

近年來隨著產婦年齡及妊娠期并發癥的增加，剖宮產率呈逐年上升的趨勢，是解決高危妊娠或難產的主要方法，但圍術期不良反應已逐漸引起臨床醫師的注意。同時，產婦抑郁是圍生期最常見的精神疾病之一，最為突出的影響因素是產后疼痛，可導致諸多并發癥和不良反應，已成為一個重要的公共衛生問題［10］。其中術后24 h疼痛最為明顯，可誘發產婦氧化應激反應，在一定程度上延長患者恢復時間。相關資料顯示［11］，產后鎮痛可有效抑制產婦交感神經行為，促進產婦乳汁早分泌，保證新生兒生命體征的平穩。

艾司氯胺酮是氯胺酮中效價更強的右旋結構，在藥代動力學和藥效動力學方面較強于氯胺酮，靜脈途徑生物利用度高達100%，注射30 s即可發揮作用，且清除半衰期短，用藥后2～4 h血漿內濃度迅速下降［12］。在全麻手術中艾司氯胺酮鎮痛作用強，無刺激性，精神副反應更少，其可重復使用，在使用一半劑量的同時仍可達到與氯胺酮相似的麻醉效果，因此被廣泛應用于外科麻醉。目前艾司氯胺酮臨床研究主要集中在抗抑郁方面，但也有研究顯示［13］，小劑量艾司氯胺酮在全麻誘導的手術中具有良好的鎮痛效果。李越等［14］學者研究發現，亞麻醉劑量艾司氯胺酮在乳腺癌患者手術中應用效果確切，可改善患者術后不良情緒及疼痛程度。本文結果還發現，研究組術后各時間點孕產婦VAS評分均較對照組明顯降低，由此可見艾司氯胺酮可有效減輕剖宮產產婦術后疼痛程度，分析相關原因可能是由于艾司氯胺酮作用機制是選擇性抑制丘腦內側核，對神經信號傳導起到阻滯作用，進而起到鎮痛作用。

RAAS在維持人體血壓、電解質平衡方面意義重大。由于剖宮產牽拉反應及術后切口疼痛可使產婦處于應激狀態，RAAS被過度激活后其功能進一步提升，釋放大量PRA、AT-II、ALD，使得血管平滑肌收縮，組織器官缺血缺氧，出現高血壓、水腫等臨床表現，對妊娠結局造成不良影響［15-16］。本研究結果顯示研究組在T1、T2時間點RAAS各指標均明顯低于對照組，由此可見艾司氯胺酮可有效抑制產婦術中疼痛誘發的應激反應，保持圍術期母嬰安全。此外本研究結果還顯示，研究組術后3 d、術后6周EPDS評分均明顯低于對照組，這與既往研究結果相符［17］。分析相關原因可能是由于N-甲基-D-天冬氨酸可誘導AMPAR激動產生抗抑郁物質，而艾司氯胺酮可增加突出間隙谷氨酸含量，進而對減輕產婦抑郁情況起一定積極作用。

綜上所述，艾司氯胺酮用于剖宮產術后鎮痛效果顯著，對產婦RAAS影響較小，并可緩解產婦抑郁癥狀，且不良反應發生率較低，可作為剖宮產術后輔助鎮痛的首選藥物。本研究仍存在一定局限性，納入樣本量較小且未對艾司氯胺酮用藥劑量進行深入探究，可能影響結果的準確性，未來可以進一步探討艾司氯胺酮最低麻醉劑量，為臨床應用提供新思路。