基于督脈和膀胱經(jīng)的頸型頸椎病壓痛敏化穴位定位研究

楊廣印，楊素音，羅 來(lái)，劉淑如，葉笑然，周麗莉，蘭彩蓮

（福建省中醫(yī)藥科學(xué)院，福建 福州 350003）

頸椎病是指頸椎間盤退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[1]。現(xiàn)頸椎病的患病率不斷上升，且有年輕化的趨勢(shì)。頸椎病是針灸科的常見(jiàn)病之一，針灸治療所選穴位十分繁雜，療效也參差不齊。根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，頸椎病的針灸處方多達(dá)148 首[2]，治療穴位多達(dá)83 個(gè)[3]，如此繁雜的穴位顯然不可能全部都是有效穴位。如何才能去繁就簡(jiǎn)、選取有效穴位？有無(wú)可用于判斷穴位有效性的客觀指標(biāo)？這些都是有待于解決的問(wèn)題。

頸型頸椎病是頸椎病中最常見(jiàn)的一種類型，表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛為主，屬于中醫(yī)“項(xiàng)痹”“項(xiàng)強(qiáng)”等范疇。根據(jù)我們長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)頸型頸椎病患者頸項(xiàng)部的某些位置存在明顯的壓痛反應(yīng)，而針刺這些位置治療本病療效尤為顯著，由此推測(cè)這些壓痛部位可能是治療頸型頸椎病的有效穴位。這種穴位的壓痛反應(yīng)是醫(yī)者采用手指對(duì)患者穴位施加壓力后出現(xiàn)的疼痛感受。然而，不同操作者的指壓力度往往存在較大的差別，導(dǎo)致效果也存在較大的差易。如果采用機(jī)械壓力測(cè)痛儀對(duì)穴位/部位的壓痛閾進(jìn)行客觀、精確測(cè)量，即根據(jù)壓痛閾值的高低和自身正常參照點(diǎn)以及和健康受試者同部位的比較來(lái)綜合判斷即可減小或避免此類差異。為此，我們采用壓力測(cè)痛儀對(duì)頸型頸椎病35 例和健康受試者30 人的頸、背部督脈和膀胱經(jīng)線上的主要穴位/部位進(jìn)行壓痛閾測(cè)定，并由此定位與頸型頸椎病相關(guān)的壓痛敏化穴位/部位，以供臨床參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 頸型頸椎病患者35 例，來(lái)自2021年3 月—2021 年9 月福建省中醫(yī)藥科學(xué)院綜合門診部針灸推拿科，其中男11 例，女24 例；年齡20～58歲，平均（35.29±12.76）歲；病位（頸痛側(cè)）為雙側(cè)的5例；病位為右側(cè)的22 例；病位為左側(cè)的8 例。健康志愿者30 人來(lái)自廣告招募，其中男15 人，女15 人；年齡23～55 歲，平均（34.10±11.38）歲。2 組志愿者性別、年齡具有可比性（P＞0.05）。研究項(xiàng)目遵循福建省中醫(yī)藥科學(xué)院倫理委員會(huì)制定的人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（批件號(hào)：2020KY002-01），所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專業(yè)委員會(huì)制定的《頸椎病診治與康復(fù)指南2010 版》[1]。診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，可有整個(gè)肩背疼痛發(fā)僵，點(diǎn)頭、仰頭、及轉(zhuǎn)頭不能或受限；少數(shù)患者可出現(xiàn)反射性肩臂手疼痛、脹麻，咳嗽或打噴嚏時(shí)癥狀不加重。臨床檢查：可有不同程度的頸椎各方向活動(dòng)受限；頸椎旁肌、斜方肌、胸鎖乳頭肌可有壓痛；影像學(xué)檢查可正常或僅有生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄，可有骨贅形成。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 頸型頸椎病患者納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）病程10 d～1 年；3）具有清楚的語(yǔ)言表達(dá)和理解配合能力；4）患者同意進(jìn)行穴位檢測(cè)和具有充分的時(shí)間接受檢測(cè)。健康者納入標(biāo)準(zhǔn)：1）身體健康；2）無(wú)頸痛或頸部明顯壓痛、無(wú)頸部活動(dòng)受限；3）無(wú)頭痛、無(wú)頭暈；4）無(wú)上肢疼痛或麻木。2 組年齡18～60周歲，年齡、性別比例均衡，均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）頸部皮膚破潰、過(guò)敏、皮炎表現(xiàn)；2）合并腦、心等重大疾病者；3）各種致病因素導(dǎo)致體溫升高者；4）女性妊娠、圍產(chǎn)、哺乳期；5）合并神經(jīng)、精神、傳染病患者；6）酒精/藥物濫用史。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被研究者誤納入的和研究過(guò)程不遵循研究方案的受試者給予剔除。

1.6 測(cè)試方法 試驗(yàn)儀器采用數(shù)顯推拉力計(jì)（上海思為儀器制造有限公司）改制的數(shù)顯機(jī)械壓力測(cè)痛儀，量程為10 kg，可自動(dòng)記錄探測(cè)壓力峰值，自動(dòng)存儲(chǔ)，并可導(dǎo)入電腦儲(chǔ)存。本測(cè)痛儀配備各種探頭以供選擇。

1.6.1 觀察位置預(yù)設(shè) 根據(jù)經(jīng)絡(luò)和腧穴的分布情況，以體表標(biāo)志及骨度分寸法預(yù)設(shè)定頸項(xiàng)、背部的測(cè)痛位置：1）項(xiàng)部正中線：項(xiàng)部督脈上至風(fēng)府穴下至大椎穴；2）項(xiàng)部膀胱經(jīng)第一側(cè)線：頸椎各棘突下旁開(kāi)1.5 寸；3）項(xiàng)部膀胱經(jīng)第二側(cè)線：頸椎各棘突下旁開(kāi)3 寸。每條觀察路線（單側(cè)）以各棘突下水平預(yù)設(shè)7 個(gè)觀察位置，單側(cè)頸項(xiàng)部觀察位置共計(jì)21 個(gè)位置（包含督脈）。由于頸型頸椎病的病位主要在頸項(xiàng)部，故對(duì)于背部督脈和膀胱經(jīng)的測(cè)痛范圍僅限于T1～T3棘突下和旁開(kāi)1.5、3 寸的位置。

1.6.2 檢測(cè)壓痛閾方法 受試者俯伏坐位，前胸與桌面邊緣距離兩個(gè)拳頭寬，雙前臂互相重疊置于桌面，前額部緊靠自身前臂上側(cè)，身體呈自然放松狀態(tài)。先用記號(hào)筆標(biāo)記頸督脈風(fēng)府-大椎、背陶道-身柱和旁開(kāi)1.5、3 寸相應(yīng)的測(cè)試位置。操作者緊握數(shù)顯機(jī)械壓力測(cè)痛儀機(jī)身，置壓力探頭（直徑0.5 cm）于待測(cè)試穴位或部位上，以均勻、緩慢、持續(xù)的力度垂直按壓，每個(gè)測(cè)試位置的按壓過(guò)程時(shí)長(zhǎng)為2～3 s，當(dāng)按壓處出現(xiàn)疼痛時(shí)，受試者呼“痛”，操作者即將壓力探頭快速撤離被測(cè)試位置，測(cè)痛儀即可自動(dòng)記錄該壓痛閾峰值，計(jì)量單位為kg。

1.6.3 檢測(cè)次序 所有被檢測(cè)穴位或部位均由頸部自下而上、背部自上而下、由左到右檢測(cè)，由同一操作人員對(duì)2 組受試者進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量前培訓(xùn)測(cè)痛操作人員至熟練程度，并對(duì)受試者壓痛閾的感知表達(dá)能力進(jìn)行訓(xùn)練至合格。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。方差齊的數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；為了便于統(tǒng)一對(duì)比觀察，當(dāng)部分?jǐn)?shù)據(jù)出現(xiàn)方差不齊的情況時(shí)，所有數(shù)據(jù)均用中位數(shù)和四分位間距，即M（Q25～Q75）表示，組內(nèi)比較采用未假定方差齊性的Games-Howell 檢驗(yàn)，組間比較方差齊采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，方差不齊采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)本組資料的具體情況設(shè)定判斷壓痛敏化位置的條件：1）頸、背部督脈的測(cè)痛點(diǎn)壓痛閾值與大椎穴比較有差異；膀胱經(jīng)第一側(cè)線、第二側(cè)線的測(cè)痛點(diǎn)壓痛閾值分別與大椎旁開(kāi)1.5 和3 寸位置比較有差異；2）測(cè)痛點(diǎn)壓痛閾中位數(shù)值＜3 kg。同時(shí)滿足上述2個(gè)條件被認(rèn)定為敏化穴位/部位。由于頸椎病組存在雙側(cè)和右側(cè)頸痛的合計(jì)占比77%，故對(duì)2 組受試者統(tǒng)一以右側(cè)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

2.1 頸椎病組和健康組督脈頸、背段C1～T3各棘突下壓痛閾比較和壓痛敏化部位的定位 2 組C1（風(fēng)府）～T3（身柱）各棘突下的壓痛閾組間比較均有差異（P＜0.05）；頸椎病組頸、背部督脈壓痛敏化部位為C3棘突下（與大椎比較有差異且中位數(shù)＜3 kg），健康組無(wú)相應(yīng)的壓痛敏化部位。詳見(jiàn)表1。

表1 頸椎病組與健康組督脈頸、背段各棘突下壓痛閾比較[kg，M（Q25～Q75）]

2.2 頸椎病組和健康組C1～T3各棘突下右側(cè)旁開(kāi)1.5 寸壓痛閾比較和壓痛敏化部位的定位 2 組頸椎C1（風(fēng)府）～T3（身柱）各棘突下右側(cè)旁開(kāi)1.5 寸部位壓痛閾的組間比較有顯著性差異（P＜0.05）；頸椎病組頸部右側(cè)旁開(kāi)1.5 寸壓痛敏化部位為C3、C4、C5各自旁開(kāi)1.5 寸的非穴部位（與大椎旁開(kāi)1.5 寸比較有差異且中位數(shù)＜3 kg）；健康組相應(yīng)部位不存在壓痛敏化狀態(tài)。詳見(jiàn)表2。

表2 頸椎病組與健康組頸、背段各棘突下右側(cè)旁開(kāi)1.5 寸壓痛閾比較[kg，M（Q25～Q75）]

2.3 頸椎病組和健康組督脈頸、背段C1～T3各棘突下右側(cè)旁開(kāi)3 寸壓痛閾比較和壓痛敏化部位的定位2 組頸、胸椎C1（風(fēng)府）～T3（身柱）各棘突下右側(cè)旁開(kāi)3 寸部位壓痛閾的組間比較均有顯著性差異（P＜0.05）；頸椎病組頸部右側(cè)膀胱經(jīng)第二側(cè)線壓痛敏化部位為C1、C2、C3、C4、C5棘突下各自旁開(kāi)3 寸的非穴部位（與大椎旁開(kāi)3 寸比較有差異且中位數(shù)＜3 kg），健康組無(wú)相應(yīng)的壓痛敏化部位。詳見(jiàn)表3。

表3 頸椎病組與健康組督脈頸、背段各棘突下右側(cè)旁開(kāi)3 寸壓痛閾比較[kg，M（Q25～Q75）]

3 討論

當(dāng)人體臟器或肢體發(fā)生病變時(shí)，相應(yīng)的體表穴位可能對(duì)疼痛的敏感性增強(qiáng)。用適當(dāng)?shù)牧α堪磯涸撗ㄎ痪蜁?huì)產(chǎn)生疼痛，腧穴的這種對(duì)機(jī)械壓力的疼痛敏感反應(yīng)即為腧穴的壓痛敏化。而這類壓痛敏化穴位/部位即是我們常說(shuō)的“阿是穴”及“壓痛點(diǎn)”。阿是穴源自孫思邈的《備急千金要方·卷二十九》（北宋影印本）：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問(wèn)孔穴，即得便快成痛處，即云阿是，灸刺皆驗(yàn)，故曰阿是穴也”[4]。而在《內(nèi)經(jīng)》中亦有“以痛為腧”之說(shuō)。阿是穴是臨床上一種重要的取穴方法[5]，隨著現(xiàn)代針灸腧穴理論的發(fā)展，阿是穴的概念也得到了拓展，進(jìn)而逐漸發(fā)展為穴位敏化理論[6]。穴位敏化的表現(xiàn)多樣[7-10]，其中壓痛敏化是最常見(jiàn)的敏化表現(xiàn)[11-14]，而運(yùn)用敏化穴位可以明顯提高針灸療效[15-17]，由此可見(jiàn)，選用敏化穴位是提高頸椎病療效的一種重要方法。本課題的研究意義在于精確定位頸型頸椎病患者頸項(xiàng)部的壓痛敏化穴位，以供針灸臨床精簡(jiǎn)穴位、提高療效。

頸椎病敏化部位主要集中于頸項(xiàng)局部[18]，頸型頸椎病也不例外。循行后頸部的主要經(jīng)脈為督脈和膀胱經(jīng)。然而，膀胱經(jīng)的循行路線十分模糊，例如《靈樞·經(jīng)脈》對(duì)膀胱經(jīng)在頸項(xiàng)部循行路線描述：“其直者，從顛入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩膊內(nèi)”，可見(jiàn)《內(nèi)經(jīng)》的記載中，膀胱經(jīng)在頸項(xiàng)部的循行路線缺乏明確的定位，故筆者引入背部膀胱經(jīng)類似的循行方式對(duì)頸項(xiàng)部進(jìn)行測(cè)痛點(diǎn)定位。本研究測(cè)痛結(jié)果歸納如下：頸項(xiàng)部存在與頸型頸椎病相關(guān)的壓痛敏化穴位/部位，其定位為膀胱經(jīng)第二側(cè)線的C1～C5棘突下水平位置、第一側(cè)線的C3～C5棘突下水平位置、督脈的C3棘突下水平位置；精選其最低與次低且壓痛閾＜3 kg 的壓痛敏化穴位/部位有：頸部膀胱經(jīng)第一、二側(cè)線C3和C4棘突下水平位置和督脈的C3棘突下水平位置（詳見(jiàn)圖1），此5 個(gè)壓痛敏化穴位/部位可為針灸治療頸型頸椎病精確取穴提供參考。背部的督脈和膀胱經(jīng)未探及壓痛敏化穴位/部位。

圖1 頸型頸椎病患者頸項(xiàng)部督脈和膀胱經(jīng)壓痛敏化部位示意圖

判斷頸型頸椎病頸、背部穴位/部位壓痛敏化狀態(tài)一個(gè)重要參照位置是大椎（C7棘突下）及其旁開(kāi)1.5 和3 寸位置的原因是與頸椎病的分型有關(guān)。筆者認(rèn)為頸型頸椎病的病位局限于頸項(xiàng)部，而其頸部神經(jīng)支配的范圍主要是位于C2～C5棘突下水平，故C6或C7頸椎棘突下水平可以作為參照位置，由于C7棘突下水平也是頸椎和胸椎承上啟下的位置，故本研究選擇C7棘突下水平的督脈、膀胱經(jīng)位置分別作為比較胸椎和頸椎壓痛敏化狀態(tài)的參照部位。

判斷頸型頸椎病頸、背部穴位/部位壓痛敏化狀態(tài)的另一個(gè)重要參照物是中位數(shù)3 kg 的壓痛閾值。由于2 組受試者所有測(cè)痛位置的壓痛閾組間對(duì)比均有顯著差異，故難以從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度判斷頸型頸椎病被測(cè)穴位/部位是否為敏化狀態(tài)。根據(jù)本課題組的觀察，在中位數(shù)3 kg 的壓痛閾值標(biāo)準(zhǔn)下，健康組頸、背部所有測(cè)痛部位壓痛閾值均≥3 kg，而頸椎病組壓痛閾值在3 kg 上下。因此，筆者提出頸型頸椎病壓痛敏化狀態(tài)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用直徑0.5 cm 的圓形測(cè)痛探頭時(shí)，壓痛閾值＜3 kg 且與各經(jīng)脈循行線在頸椎棘C7突下水平相應(yīng)的壓痛閾值對(duì)比有差異即可認(rèn)定為壓痛敏化穴位/部位。

頸型頸椎病敏化部位在頸項(xiàng)部局部的分布并不均衡，筆者推測(cè)原因如下：頸項(xiàng)部膀胱經(jīng)第二側(cè)線壓痛敏化部位最多的原因可能與第二側(cè)線的解剖位置有關(guān)：第二側(cè)線位于胸鎖乳突肌后緣上下，其周圍神經(jīng)分布有副神經(jīng)、頸從、臂叢等神經(jīng)[19]，由于外周神經(jīng)與痛覺(jué)的關(guān)系密切，故神經(jīng)分布密集之處的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生病變時(shí)也較易出現(xiàn)的壓痛敏化狀態(tài)；第一側(cè)線距離第二側(cè)線1.5 寸，次接近上述神經(jīng)密集區(qū)域，故壓痛敏化部位較第二側(cè)線少些，為次多；項(xiàng)部后正中線（督脈）主要與頸神經(jīng)后支相關(guān)，出現(xiàn)的壓痛敏化反應(yīng)可以近距離反映病變頸椎的位置，故C3棘突下出現(xiàn)壓痛敏化所提示的病位可能與第3 頸椎關(guān)系密切。背部陶道-身柱各棘突下及其旁開(kāi)膀胱經(jīng)位置未出現(xiàn)壓痛敏化現(xiàn)象可能與頸型頸椎病的病位不在胸椎有關(guān)。

既往研究報(bào)道表明，患者的一些穴位的壓痛閾顯著低于健康者，體現(xiàn)了敏化穴位與疾病的相關(guān)性[20-22]。本研究比較了健康組與頸椎病組各個(gè)被觀察穴位/部位的壓痛閾，均有明顯差異，表明頸型頸椎病患者的整體壓痛閾顯著低于健康人，其原因可能與健康組測(cè)痛前被嚴(yán)格排除了具有頸項(xiàng)部壓痛反應(yīng)而無(wú)頸痛癥狀的“頸椎亞健康者”有關(guān)。由于健康人經(jīng)脈暢通，陰陽(yáng)平衡，故在適度機(jī)械壓力下，所有被按壓的穴位/部位均不存在“不通則痛”的敏化狀態(tài)。

綜上所述，本研究結(jié)果證實(shí)了頸型頸椎病的督脈和膀胱經(jīng)脈循行路線存在壓痛敏化穴位/部位，其定位具有一定的規(guī)律性，而健康者相應(yīng)穴位/部位不存在敏化狀態(tài)。本課題同時(shí)也表明穴位敏化是一種具有特異性的與疾病相關(guān)的生物學(xué)特性，這種規(guī)律也與以往的研究一致[23-25]。