神經電生理與高頻超聲在肘管綜合征診斷中的應用

王雨晨，楊姝怡，張丹，齊華光

1.西安市紅會醫院功能檢查科，陜西 西安 710054；

2.西安市第五醫院科教科，陜西 西安 710082；

3.西安市紅會醫院B超室，陜西 西安 710054

肘管綜合征是由于肘部尺神經在尺神經溝處受壓所致的周圍神經卡壓性疾病，發病后患者以手無力、手肌肉萎縮、手尺側麻木等癥狀為主要臨床表現，對患者健康及生活質量造成負面影響[1]。因此，選擇一種合理、有效的診斷方式提高肘管綜合征診斷準確率，并早日進行治療，是患者早日恢復及保障生活質量的關鍵因素。神經電生理檢測技術是一種功能性檢查手段，于1954年由Dawson發明，目前已廣泛應用于臨床[2]。神經電生理檢測能夠明確受累神經，定位作用良好，可通過測定感覺及運動神經傳導速度等檢測手段了解神經損傷程度。但其為有創檢查，部分患者因電刺激、針電極檢測方式不能耐受而導致依從性降低，缺乏客觀診斷依據，無法判斷神經功能狀態[3]。高頻超聲是一種無創、實惠、安全、可靠的顯像方法，可清晰顯示尺神經及其周圍組織的形態信息，具有較高的空間和對比度分辨率，廣泛地應用于肌肉、肌腱、軟組織等的診斷[4-6]。但高頻超聲對操作者的技能要求較高，且容易受到受壓尺神經的深層結構成像、受檢者肥胖程度等因素的影響，存在一定局限性。基于此，本研究通過分析神經電生理與高頻超聲在肘管綜合征中應用效果及診斷效能，以探討適用于臨床肘管綜合征的有效診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年12 月西安市紅會醫院收治的70 例肘管綜合征患者作為觀察組。納入標準：(1)均符合《手外科學(第三版)》[7]中肘管綜合征的相關診斷標準：①環、小指出現麻痹等尺神經支配區感覺異常；②小指對掌無力、小魚際肌和骨間肌萎縮、夾紙試驗陽性、尺神經溝Tinel 征陽性等尺神經損傷體征；③肌電圖顯示尺神經傳導速度減慢等異常結果；(2)年齡20～70歲；(3)性別不限；(4)均接受神經電生理及高頻超聲檢查；(5)均同意參與研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有腕管綜合征或其他周圍神經病。(2)合并上肢骨折者。(3)無法耐受神經電生理檢查者。(4)外傷致肘部尺神經病變者。(5)肘管綜合征術后。選擇同期我院30 例健康體檢者作為對照組。觀察組中男性49例，女性21例；年齡23～66 歲，平均(45.84±9.66)歲；患側：左側20 例，右側23例，雙側27例。對照組中男性18例，女性12例；年齡22～67 歲，平均(42.17±10.74)歲。兩組受檢者的性別和年齡比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 兩組受檢者均行神經電生理與高頻超聲檢查。(1)神經電生理：使用肌電誘發電位儀(日本光電四通道肌電圖誘發電位儀)進行檢測，協助受檢者保持平臥位，上肢稍微向外伸展，掌心朝上，地線固定在腕部記錄電極與刺激電極之間。①運動神經傳導檢測：記錄電極置于小魚際肌，檢測肘上至肘下的運動傳導速度(MCV)，以及腕部至小魚際肌、肘下至小魚際肌、肘上至小魚際肌的運動傳導波幅(CMAP)。②感覺神經傳導檢測：應用順向法，用環狀電極對小指中間、遠段指骨關節進行刺激，于腕部記錄尺神經腕部至小指的感覺傳導波幅(SNAP)及感覺傳導速度(SCV)。③針極肌電圖：使用同心圓針電極，收集第一骨間肌、小指展肌及尺側腕屈肌靜息狀態和大力收縮時的電信號，分別觀察肌肉是否出現自發電位情況和募集相情況。(2)高頻超聲：采用超聲診斷儀(GE，型號E9)進行操作，選擇肌骨條件，探頭選擇6～15 L，頻率5～12 MHz。協助受檢者保持平臥位，上肢伸直，肩關節外展約65°，掌心朝上取旋后位。將探頭放于肘部后內側，找到尺神經，沿尺神經的走向進行橫向面和縱向面掃查，對其結構形態、走行及與周圍組織關系進行觀察，并在肘管入口處測量尺神經的前后徑、左右徑及橫截面積(CSA)，共5 次，取平均值。

1.3 觀察指標 (1)神經電生理檢查指標：比較兩組受檢者肘上至肘下的MCV，腕部至小魚際肌、肘下至小魚際肌、肘上至小魚際肌的CMAP，腕部至小指的SNAP，SCV 以及針極肌電圖檢測結果。(2)尺神經指標：比較兩組受檢者高頻超聲檢查中尺神經前后徑、左右徑和CSA 值。(3)診斷效能：以手術診斷結果為金標準，計算神經電生理、高頻超聲單獨及聯合檢查對肘管綜合征的診斷準確率，陽性預測值=真陽性例數/(真陽性+假陽性)例數×l00%，陰性預測值=真陰性例數/(真陰性+假陰性)例數×l00%。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0 統計軟件進行數據分析。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組受檢者的運動神經傳導檢測結果比較 觀察組患者肘上至肘下的MCV以及腕部至小魚際肌、肘下至小魚際肌、肘上至小魚際肌的CMAP 明顯小于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組受檢者的運動神經傳導檢測結果比較()Table 1 Comparison of motor nerve conduction results between the two groups()

表1 兩組受檢者的運動神經傳導檢測結果比較()Table 1 Comparison of motor nerve conduction results between the two groups()

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2.2 兩組受檢者的感覺神經傳導檢測結果比較 兩組受檢者腕部至小指的SNAP 比較差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者腕部至小指的SCV明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組受檢者的感覺神經傳導檢測結果比較()Table 2 Comparison of sensory nerve conduction results between the two groups()

表2 兩組受檢者的感覺神經傳導檢測結果比較()Table 2 Comparison of sensory nerve conduction results between the two groups()

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2.3 兩組受檢者的針極肌電圖檢測結果比較 觀察組35 例(50.00%)患者行第一骨間肌肌電圖檢測靜息狀態時有纖顫、正相電位，大力收縮時20 例(28.57%)呈單純相或單混相；20 例(28.57%)患者行小指展肌肌電圖檢測靜息狀態時有纖顫、正相電位，大力收縮時11 例(15.71%)呈單純相或單混相；11 例(15.71%)患者行尺側腕屈肌肌電圖檢測靜息狀態時有纖顫、正相電位，大力收縮時7例(10.00%)呈單純相或單混相。對照組的各運動單位電位時限、波幅及相位均無異常。

2.4 兩組受檢者的尺神經指標比較 觀察組患者尺神經前后徑、左右徑、CSA明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組受檢者的尺神經指標比較()Table 3 Comparison of ulnar nerve indexes between the two groups()

表3 兩組受檢者的尺神經指標比較()Table 3 Comparison of ulnar nerve indexes between the two groups()

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2.5 神經電生理與高頻超聲對肘管綜合征的診斷效果 以手術診斷結果為金標準，神經電生理、高頻超聲單獨及聯合診斷肘管綜合征的陽性預測值分別為95.24% (60/63)、95.00% (57/60)、98.51% (66/67)，陰性預測值分別為42.86% (3/7)、50.00% (5/10)、33.33%(1/3)，見表4。

表4 神經電生理與高頻超聲對肘管綜合征的診斷效果(例)Table 4 Comparison on the diagnosis effects of nerve electrophysiology and high frequency ultrasound for cubital tunnel syndrome(n)

3 討論

肘管具有特殊的解剖結構，糖尿病、吸煙、飲酒、肥胖、重體力工作、肘關節內側肌肉組織異常、腱鞘囊腫、骨關節炎、風濕免疫性疾病等因素均會增加肘管內壓力，導致尺神經受到壓迫和/或牽拉，從而引發肘管綜合征[8-9]。肘管綜合征早期癥狀為間歇性的無名指和小指感覺異常，這種癥狀在夜間往往會發展為持續癥狀，表現為手指笨拙、精細運動功能障礙；如果無法及時治療，肘管綜合征會引起手部肌肉萎縮，造成手部功能障礙，嚴重者還可能致殘，影響患者的生活質量[10-11]。因此，如何早期診斷肘管綜合征，是臨床骨科醫生的重點研究內容。

神經電生理檢查可利用記錄和刺激電極、同心針電極等不同檢測方式，通過神經肌肉的反應和信號對人體神經功能狀態進行判斷，并檢測尺神經的運動傳導和感覺傳導，可為診斷神經病變提供依據。本研究發現，觀察組患者肘上至肘下的MCV，腕部至小魚際肌、肘下至小魚際肌、肘上至小魚際肌的CMAP 及腕部至小指的SCV明顯小于對照組，但兩組腕部至小指的SNAP比較差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者行第一骨間肌、小指展肌及尺側腕屈肌肌電圖檢測靜息狀態時出現纖顫、正相電位的比例分別為50.00%、28.57%、15.71%，大力收縮時呈單純相或單混相的比例分別為28.57%、15.71%、10.00%；對照組的各運動單位電位時限、波幅及相位均無異常。MCV、CMAP、SNAP 及SCV 是臨床常用的神經電生理檢查指標：肘管綜合征患者伴有肘部尺神經卡壓，局部神經纖維存在脫髓鞘改變，對神經沖動的跳躍式前進過程產生了抑制作用，會導致傳導阻滯，從而表現為MCV、SCV降低[12]。嚴重的情況還可能存在神經軸索損害，本研究中表現為患者運動纖維CMAP降低。但SNAP與對照組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，可能是納入的肘管綜合征患者感覺纖維軸索變性輕微，感覺神經的損害較小。

高頻超聲逐漸應用于周圍神經損傷和神經卡壓疾病的臨床診斷，其能夠直觀地顯示神經形態、神經走行及受壓位置，為臨床疾病診斷和治療措施的擬定提供精準、詳細的影像學資料[3]。本研究結果顯示，觀察組患者尺神經前后徑、左右徑、CSA 明顯高于對照組。高頻超聲檢測尺神經的定量指標包括前后徑、左右徑及CSA：肘管綜合征早期以神經內水腫為主要病理改變，而到了晚期，則以神經外膜增厚，束間結締組織出現增生為主。隨著神經卡壓時間延長和程度加劇，髓神經纖維會發生華勒變性，并使神經束間形成黏連及永久性瘢痕，在超聲診斷中會表現為前后徑、左右徑及CSA值升高。但由于尺神經形狀不規則，左右徑、前后徑無法有效反映尺神經的真實狀況，而通過測定CSA可避免上述現象對結果造成的影響，更能夠反映尺神經腫脹和受卡壓程度[14-15]。

本研究以手術診斷結果為金標準，神經電生理、高頻超聲單獨及聯合診斷肘管綜合征的陽性預測值分別為95.24%、95.00%、98.51%，陰性預測值分別為42.86%、50.00%、33.33%。據報道，當肘管綜合征患者處于疾病的動態缺血階段時，由于尺神經的壓迫，尺神經灌注減少，對神經纖維的傳導速度無明顯影響，神經電生理檢查可能會出現陰性結果[16]。同時，神經電生理只能反映檢測當時的尺神經的傳導功能，隨病情進展不同時期可能出現不同表現；而當病變處于神經水腫早期，不足以引起神經變性改變時，神經電生理檢查結果可能處于正常范圍之內。此外，高頻超聲可根據神經及周圍組織的形態改變，對疾病進行鑒別與判斷；但當有些患者存在臨床癥狀，神經水腫增粗卻不明顯時，超聲檢查可能會出現漏診、誤診現象。因此，這兩種方法用于肘管綜合征的診斷雖具有一定應用價值，但單獨診斷的誤診率或漏診率仍較高。將這兩種方法聯合應用，可互相彌補之間的不足，有效提高診斷準確率，為此病治療措施的擬定提供準確、可靠的參考依據。

綜上所述，神經電生理與高頻超聲在診斷肘管綜合征中均具有一定應用價值，且二者聯合檢查對肘管綜合征的診斷更具參考價值。