新型無線結Z縫合人工晶狀體鞏膜固定術對中重度囊袋/懸韌帶支持不足患者眼壓、視功能和屈光狀態的影響

李梅，鐘文金，周升飛

1.延安市人民醫院眼科，陜西 延安 716000；

2.靖邊縣中醫醫院眼科，陜西 榆林 718500

目前，針對無囊袋支撐或者懸韌帶支持不足患者進行人工晶狀體植入術，可以選擇多種人工晶狀體固定方式，比較普遍的用法是后房型鞏膜縫線固定術[1]。后房型鞏膜縫線固定術具有技術靈活多樣、切口小、穩定好等優點，但也存在縫合結、縫線容易暴露，導致眼內炎、眼內出血、視網膜脫離、縫線斷裂等并發癥問題[2-3]。線結遮蓋及無線結人工晶體固定術成為新的需求。新型無線結Z縫合人工晶狀體鞏膜固定術無需制作鞏膜瓣，術式簡單快速，無結固定，大大減少術后眼低壓、晶體脫位及感染等并發癥產生[4]。但是目前對于鞏膜層間Z字縫合人工晶狀體固定術文獻報道較少。本研究將進一步分析新型無線結Z縫合人工晶狀體鞏膜固定術對無囊袋支撐或者懸韌帶支持不足患者眼壓、視功能和屈光狀態的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院倫理委員會批準，回顧性分析2019年5月至2021年10月延安市人民醫院眼科收治且符合以下納入和排除標準的108例中重度囊袋/懸韌帶支持不足患者的臨床資料。納入標準：(1)經裂隙燈顯微鏡檢查，存在晶狀體囊帶缺失者；(2)經裂隙燈顯微鏡檢查懸韌帶支撐力中重度不足者；(3)均行后房型IOL 縫線固定術治療。排除標準：(1)眼底有黃斑裂孔、黃斑前膜等需要進一步治療的疾病；(2)合并角膜病變、眼底出血等其他眼部病變；(3)合并全身感染者；(4)合并糖尿病導致的視力病癥。108例患者根據治療方法分為無線結Z組50例和常規組58例。無線結Z組患者中男性30例(30眼)，女性20例(20 眼)；年齡31～48 歲，平均(40.16±3.17)歲；無晶體眼14 例，人工晶狀體半脫位15例，晶體半脫位21例；病程平均(5.41±1.34)個月。常規組患者中男性30例(30眼)，女性28例(28眼)；年齡30～49歲，平均(41.21±3.21)歲；無晶體眼24例，人工晶狀體半脫位15例，晶體半脫位19例；病程平均(5.43±1.21)個月。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規組 該組患者采用常規硬性人工晶狀體鞏膜縫線固定術。具體方法：術前眼球麻醉。分別打開鼻側及顳側部分球結膜，頓性分離至內外直肌止端，在12 點、6 點位角膜緣做“L”型鞏膜瓣；在3 點位角膜緣后1.5 mm 做寬6～7 mm 的鞏膜隧道向前分離至透明角膜緣內1.5 mm；做前房穿刺，撕囊鑷做前囊膜連續環形撕囊(CCC)，吸除囊袋內晶狀體做低灌注下前段玻璃體切除；用一直一彎雙針10-0 聚丙烯縫線，直針自角膜緣后12 點位預置鞏膜瓣下刺入眼內，經睫狀溝從虹膜后面通過達瞳孔區，于對側6 點位以1 mL 一次性注射針頭穿刺進入，將長直針插入注射針頭內，注射針頭內原路退回，從6 點位置穿出，帶出有聚丙烯縫線的長直針，使聚丙烯縫線橫貫眼內；經主切口勾出PMMA 縫線，并從中間剪斷，兩斷端分別穿過人工晶狀體兩襻孔并結扎。IOL 疊后植入后房，于鞏膜外拉緊縫線至IOL 正位，確認縫線與襻無纏繞。聚丙烯線結扎固定于鞏膜瓣下，將鞏膜瓣縫合。

1.2.2 無線結Z 組 該組患者采用無線結Z 縫合人工晶狀體鞏膜固定術，植入IOL方式與上組相同，拉緊縫線調整IOL 正位后做“Z”字無線結縫合。第一針，于12點位縫線穿出處進針，朝10點位方向沿角膜緣切線縫線，縫線行走于鞏膜層間，長3～4 mm，厚度約為鞏膜厚度的1/2；第二針于第一針出口處再進針，與上一針夾角為10°～20°，于縫線出針口做入口以同樣夾角再次反折，共四針，形成雙“Z”字，緊貼鞏膜表面剪斷縫線，使殘端不暴露于鞏膜外。6點位朝4點位方向進行相同操作。

1.3 觀察指標與評價方法

1.3.1 眼壓指標 術前及術后6 個月末次復查，通過NIDEK NT-510全自動非接觸氣流眼壓計對患者進行非接觸性眼壓測量，包括峰值眼壓、平均眼壓及眼壓波動值。

1.3.2 視功能指標 術前及術后6 個月末次復查，通過使用國際標準視力表及驗光檢驗分別對患者裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)進行評價以及進行VF-QOL 問卷調查。VF-QOL 問卷包括兩個部分：VF量表[5]和QOL量表[6]。VF量表主要對主觀視覺等視覺功能進行評估，QOL量表主要對術后生活質量進行評估。總分100分，分數越高，患者的術后視功能生活質量越高。

1.3.3 屈光狀態指標 術前及術后6 個月末次復查，采用視力表及驗光檢驗對患者屈光度、球鏡度數、柱鏡度數進行檢查。

1.3.4 人工晶狀體位置 術后6 個月末次復查，采用Sw-3200L型50 MHz全景超聲生物顯微鏡(天津市索維電子技術有限公司)觀察兩組患者人工晶狀體位置，包括水平偏心值和傾斜度以及垂直偏心值和垂直傾斜度。

1.3.5 手術并發癥指標 術后及6 個月隨訪期間，統計兩組患者縫線處傷口滲漏、縫線侵蝕、縫線暴露及眼內炎等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件進行數據統計分析。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布，以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的眼壓比較 治療后，兩組患者峰值眼壓、平均眼壓及眼壓波動值較治療前均有所下降，且無線結Z組明顯低于常規組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的眼壓改善比較()Table 1 Comparison of IOP improvement between the two groups before and after treatment()

表1 兩組患者治療前后的眼壓改善比較()Table 1 Comparison of IOP improvement between the two groups before and after treatment()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.1 mmHg=0.133 kPa.

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2.2 兩組患者治療前后的視功能指標比較 治療后，兩組患者的UCVA、BCVA 數值均有所降低，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，但兩組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的VF-QOL評分均有所上升，且無線結Z 組患者的VF-QOL 評分明顯高于常規組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的視功能指標比較()Table 2 Comparison of visual function indexes between the two groups before and after treatment()

表2 兩組患者治療前后的視功能指標比較()Table 2 Comparison of visual function indexes between the two groups before and after treatment()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

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2.3 兩組患者治療前后的屈光狀態比較 治療后，兩組患者的屈光度、球鏡度數、柱鏡度數均有所下降，且無線結Z組明顯低于常規組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的屈光狀態比較(，D)Table 3 Comparison of refraction status between the two groups before and after treatment(,D)

表3 兩組患者治療前后的屈光狀態比較(，D)Table 3 Comparison of refraction status between the two groups before and after treatment(,D)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

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2.4 兩組患者治療后的人工晶狀體位置比較 兩組患者治療后人工晶狀體的水平傾斜度、水平偏心值、垂直傾斜度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，但無線結Z 組患者的垂直偏心值水平明顯小于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后的人工晶狀體位置比較()Table 4 Comparison of IOL sites between the two groups after treatment()

表4 兩組患者治療后的人工晶狀體位置比較()Table 4 Comparison of IOL sites between the two groups after treatment()

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2.5 兩組患者治療后的并發癥比較 無線結Z組患者治療后的總并發癥發生率為10.00%，明顯低于常規組的29.31%，差異有統計學意義(χ2=4.160，P=0.041＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療后的并發癥比較(例)Table 5 Comparison of complications between the two groups after treatment(n)

3 討論

晶狀體脫位是指各種原因引起的晶狀體懸韌帶松弛、囊膜破損不完整等，導致懸韌帶與囊膜不能再發揮良好的固定作用，致使晶狀體位置發生偏移，可造成患者視覺受損、眼壓升高及一些列眼部疾病[7]。傳統的經鞏膜固定的IOL 懸吊術符合眼部解剖結構，適用面廣，短期預后良好，是晶狀體脫位臨床主要治療方式。且為了提高植入的人工晶狀體穩定性，必須在鞏膜處進行可靠的外線固定，同時進行鞏膜瓣埋藏線結。因此隨著時間延長，因為現結摩擦、局部刺激及鞏膜瓣萎縮等，存在一定的線結侵蝕或暴露、縫線斷裂和IOL脫位等遠期并發癥[8-9]。為改善這一問題，Szurman 等[10]首次采用后房型鞏膜IOL 植入無線結Z字縫線固定術，能夠有效減少線結并發癥，提高患眼預后，并取得良好療效[11-12]。

中重度囊袋/懸韌帶支持不足導致晶狀體脫位，嵌夾在瞳孔部位，造成瞳孔阻滯、房角黏連、影響房水循環。也可刺激睫狀突，使房水分泌增加，導致眼壓升高[13]。眼壓過高會損害視神經，引起不可逆的視力喪失[14]。眼內壓突然降低又容易引起視網膜脫離、黃斑水腫。因此眼壓波動小，保持更恒定的狀態，有利于視力恢復。本研究結果顯示兩組患者峰值眼壓、平均眼壓及眼壓波動值較治療前均有所下降，且無線結Z組明顯低于常規組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，提示無線結Z字縫線人工晶狀體固定術比起常規鞏膜縫線固定術，其眼壓在術后24 h 內更加穩定，術后眼壓升高，并發癥更少。

本研究中兩組患者治療后，UCVA、BCVA 數值均有所降低，但無線結Z 組與常規組之間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，提示兩組患者術后裸眼視力均有明顯提高，分析可能原因在于后房型人工晶狀體縫線固定術切口縫合少，減少了術后手術切口源性散光[15-16]。符合晶狀體生理位置，距離自然光學節點更近[17]。

傳統的經鞏膜后房型IOL縫線固定術后會出現縫線斷并發癥，造成IOL出現不同程度的傾斜或偏心，導致影像不能很好地在視網膜上成像，出現炫光、散光等癥狀，影響手術質量[18-19]。比較無線結Z組和常規組患者人工晶狀體位置參數，無線結Z 組垂直偏心值小于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05)，水平傾斜度、水平偏心值、垂直傾斜度方面兩組差異均無統計學意義(P＞0.05)，但無線結Z 組偏心值和傾斜度更小。結果說明，與常規硬性后房型鞏膜人工晶狀體固定術相比，無線結Z 縫線鞏膜人工晶狀體固定術居中性更好，傾斜度更小，垂直位置穩定性更佳，人工晶狀體植入位置令人滿意[20]。避免術后晶狀體傾斜造成的視物暈輪及單眼復視等問題，減少術后并發癥。

傳統的經鞏膜后房型IOL縫線固定術后以結膜下打結對人工晶狀體進行外部固定，除了縫線斷裂導致的IOL脫位外，還會引線結摩擦、局部組織刺激出現持續的炎癥反應，不加以干預將會波及多種眼內組織，影響術后眼睛視力的恢復[21]。除此之外，炎癥導致眼局部發癢，引起患者揉眼等行為，也會造成傷口裂開或者結膜后退，最終出現線結暴露、線結侵蝕、縫線糜爛等問題[22]。無線結Z組并發癥發生率明顯低于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05)，尤其是眼內炎問題，推測原因在于Z字縫線固定術通過Z字縫線保證固定IOL所需拉力，術后無線結，減少了線結暴露以及線結扯動縫線導致的感染風險及眼內組織損傷問題。

綜上所述，后房型人工晶狀體Z 縫線無結鞏膜層間固定術能穩定、有效地固定人工晶狀體，增強患者視力預后性，降低眼內壓，提高視功能恢復力度，減少屈光問題，增強人工晶狀體穩定性，且術后并發癥少。