絕經后婦女子宮內膜增厚的病理分型及其危險因素分析

謝佳翊，王真真，沈雪

1.錦州醫科大學襄陽市第一人民醫院研究生培養基地湖北醫藥學院附屬醫院婦產科，湖北 襄陽 441100；

2.湖北醫藥學院附屬襄陽第一人民醫院婦產科，湖北 襄陽 441100

隨著現代女性健康意識的不斷提高，經陰道超聲檢查已成為已婚女性首選的體檢項目之一，因此臨床上因絕經后子宮內膜增厚而就診的患者比例明顯上升。對于這類患者，除了子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、雌激素水平升高、子宮內膜基底層的個體化差異等[1]常見病因外，子宮內膜癌是必須排除的首要因素，而絕經后子宮內膜增厚與子宮內膜癌的風險呈顯著相關[2]也被越來越多的文獻所證實。子宮內膜癌作為女性生殖系統排名第二的惡性腫瘤，大約80%的患者發生于絕經后，嚴重危害女性的健康并造成巨大的社會經濟負擔[3-4]。因此，明確絕經后子宮內膜增厚的相關危險因素并及時干預，做好子宮內膜癌的一級預防有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2021年11月因絕經后子宮內膜增厚在襄陽市第一人民醫院婦科住院的104 例患者作為觀察組。納入標準：(1)年齡＞40 歲，自然絕經≥1 年；(2)陰道彩超下子宮內膜厚度≥5 mm；(3)子宮內膜病理診斷明確。排除標準：(1)絕經后異常子宮出血；(2)使用激素或激素類似物替代治療或曼月樂放置期間；(3)合并凝血功能異常；(4)無肝臟疾病及惡性腫瘤病史；(5)超聲檢查提示卵巢實性占位。選取同期因其他疾病就診的正常子宮內膜厚度(陰道彩超下子宮內膜厚度＜5 mm)的89例絕經后婦女作為對照組。本研究方案經湖北醫藥學院襄陽市第一人民醫院倫理委員會批準(審批文號：襄陽市第一人民醫院第XYYYE20210015號)。

1.2 診斷標準 高血壓史即收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或既往有高血壓病史，目前正使用降壓藥物，入院血壓處于正常范圍內也診斷為高血壓。糖尿病史即空腹血糖≥7.0 mmol/L 和(或)餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L，或既往有糖尿病病史，目前正使用降糖藥物或胰島素治療，入院血糖處于正常范圍內也診斷為糖尿病。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者的年齡、體質量、初潮年齡、絕經年齡、足月產次數、有無糖尿病和高血壓等情況，并分析絕經后子宮內膜增厚患者發生子宮內膜病變的危險因素；(2)比較兩組患者的子宮內膜病理檢查結果，分析子宮內膜厚度與子宮內膜病變各病理類型的關系；(3)分析絕經后內膜增厚婦女發生子宮內膜病變的內膜厚度最佳預測值。

1.4 統計學方法 應用SPSS25.0 軟件對采集的相關臨床研究數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較釆用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。對單因素分析差異有統計學意義的因素進行多因素Logistic 回歸分析；采用受試者工作特征曲線(Receiver Operating Characteristic，ROC)分析絕經后婦女子宮內膜厚度對子宮內膜病變的診斷價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組婦女的臨床資料比較 經單因素分析結果顯示，年齡、體質量、初潮年齡、絕經年齡、足月產次數及有無糖尿病史與絕經后子宮內膜增厚有關(P＜0.05)，而與流產次數及有無高血壓史無關(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組婦女的臨床資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups [,n(%)]

表1 兩組婦女的臨床資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups [,n(%)]

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2.2 絕經后子宮內膜增厚的危險因素 經多因素Logistic 回歸分析結果顯示，體質量、初潮年齡、絕經年齡、足月產次及合并糖尿病均是絕經后子宮內膜增厚的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 絕經后子宮內膜增厚危險因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multifactorial regression analysis of risk factors for postmenopausal endometrial thickening

2.3 子宮內膜厚度與子宮內膜病變的關系 觀察組患者中，80 例子宮內膜病檢結果為良性/正常，余24 例子宮內膜病檢結果為不典型增生/癌變。絕經后子宮內膜厚度為5～10 mm 者64 例，子宮內膜厚度為10～15 mm 者30 例，子宮內膜厚度為15～20 mm 者10 例。隨著子宮內膜厚度的增加，內膜惡性病變的比例也不斷升高。絕經后子宮內膜增厚患者不同內膜厚度的病理類型見表3。

表3 絕經后子宮內膜增厚患者不同內膜厚度的病理類型[例(%)]Table 3 Pathological types of different endometrial thickness in postmenopausal patients with endometrial thickening[n(%)]

2.4 子宮內膜厚度對內膜病變的診斷價值 將80 例病檢結果為良性/正常的子宮內膜，和24 例病檢結果為內膜不典型增生/癌變的子宮內膜厚度合并計算得出ROC 曲線，見圖1。分析結果顯示：絕經后子宮內膜增厚患者內膜發生惡性病變的最佳臨界內膜厚度為9.7 mm，24 例子宮內膜病變患者中17 例子宮內膜厚度高于此臨界值，其敏感度為77.2%，特異度為73.7%，ROC 曲線下的面積(Area Under Curve,AUC)為0.745。

圖1 子宮內膜惡性病變內膜厚度的ROCFigure 1 ROC of endometrial thickness in malignant endometrial lesions

3 討論

絕經后婦女因卵巢功能減退導致雌激素水平下降，子宮內膜不發生周期性變化，最終出現子宮內膜萎縮性改變。但是越來越多婦女絕經后出現子宮內膜增厚，引起子宮內膜病變疾病，嚴重影響婦女的生活質量。2010年，加拿大婦產科醫生協會將無癥狀子宮內膜增厚厚度定義為超聲發現子宮內膜厚度＞5 mm[5]。因此本文以子宮內膜厚度為5 mm為界限來研究絕經后子宮內膜增厚與子宮內膜病變的關系。

有研究報道指出初潮早、絕經晚、未生育、肥胖、糖尿病等因素是絕經后婦女子宮內膜增厚的危險因素。Wolfman 等[7]對絕經后子宮內膜增厚女性研究發現，合并肥胖的女性發生內膜增厚的風險明顯增加[7]。絕經后婦女卵巢功能減退，但可產生一定量的雄激素，并在體內脂肪中轉化為雌酮，脂肪越多雌酮水平越高。絕經后女性長時間處于一種高雌激素狀態下可引發子宮內膜增生，而增生的內膜可逐漸進展成癌變[8-9]。本研究中經多因素回歸分析顯示高體質量和絕經晚是絕經后婦女子宮內膜增厚的危險因素(P＜0.05)。另外研究發現肥胖是導致糖尿病的最重要因素之一，因此國外研究了糖尿病與子宮內膜癌的關系，結果顯示與非糖尿病女性相比，糖尿病女性患子宮內膜癌的風險增加了72%[10]。是因為糖尿病患者體內的高胰島素及胰島素樣生長因子-1 增加了芳香化酶的活性，使內源性雌激素增多，由于子宮內膜暴露于過量的雌激素而沒有孕激素對抗，從而增加了子宮內膜細胞的有絲分裂原活性，使得子宮內膜惡變率大大升高[11]。本研究中絕經后子宮內膜增厚患者合并糖尿病比率顯著高于對照組患者，差異有統計學意義(P＜0.05)，多因素Logistic回歸分析合并糖尿病是絕經后子宮內膜增厚發生的獨立危險因素(P＜0.05)。此外，研究表明不孕是影響子宮內膜癌的高危因素，因為不孕的女性長時間接受雌激素作用于子宮內膜，引發子宮內膜增厚，從而導致增厚的內膜逐漸向癌變發展[12]。而妊娠和分娩對子宮內膜具有保護作用，妊娠和分娩次數越多，這種保護作用越大[13-14]。本研究中絕經后子宮內膜增厚患者的足月產次數明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，且經多因素Logistic 回歸分析足月產次是絕經后子宮內膜增厚的獨立危險因素(P＜0.05)，這與報道一致。

絕經后子宮內膜增厚的婦女中，最常見的病理類型是子宮內膜息肉。國外一項研究對488例無癥狀絕經后子宮內膜增厚的婦女進行研究，最終病理結果顯示子宮內膜息肉約51%、正常內膜約34.2%、子宮內膜不典型增生約3.1%、子宮內膜癌約2.0%[15]。呂斯跡等[16]研究將絕經后婦女分為無出血子宮內膜增厚組和異常子宮出血子宮內膜增厚組，無出血組以子宮內膜息肉(63%)為主，而出血組以子宮內膜癌(31.9%)為主。本研究發現，子宮內膜息肉(39.4%)是導致絕經后子宮內膜增厚的主要原因，而絕經后子宮內膜增厚患者中子宮內膜癌患病率則高達21.1%。因此臨床上更應該對絕經后子宮內膜增厚的婦女引起高度重視。

目前很多研究發現絕經后子宮內膜厚度與子宮內膜癌息息相關。國外一項研究預測子宮內膜癌的子宮內膜厚度的最佳臨界點為8.2 mm，具有75%的敏感性和74%的特異性[17]。李凱麗等[18]報道當絕經后子宮內膜厚度≥9.5 mm 為界值時，子宮內膜癌的特異度達到95.3%，其陰性預測值更是達到98.8%。而本文研究計算出子宮內膜厚度的最佳臨界值為9.7 mm，與上述報道相似。因此，對于絕經后子宮內膜增厚的厚度超過一定的閾值時，應及時行子宮內膜活檢，排除子宮內膜惡性病變。

綜上所述，具有高體質量、初潮早、絕經晚、足月產次少、合并糖尿病等危險因素的絕經后婦女，應定期行陰道彩超檢查監測子宮內膜情況，以達到對子宮內膜病變早發現、早治療的目的。隨著子宮內膜厚度的增加，子宮內膜病變的機率呈顯著上升趨勢，尤其是當子宮內膜厚度≥9.7 mm 時，應進行子宮內膜活檢以進一步明確診斷。