基于護患合作模式的臨床護理路徑對肺癌手術患者的應用效果評價

廖敏，秦小芬，李懿麗，文愛媛，吳彪，陳鋒夏

海南省人民醫院胸外科1、院感疾控部2，海南 海口 570311

原發性肺癌(簡稱肺癌)是我國及世界各國發病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一，其位于我國惡性腫瘤發病率和死亡率之首[1-3]。采取合理的治療方案及護理措施能提高肺癌患者的生存率，減少其在治療過程中的并發癥發生率，提升其術后生活質量，使肺癌患者能以積極心態及主觀能動性應對疾病。臨床護理路徑(Clinical Nursing Pathway，CNP)是由醫生、護士、相關專業人員共同制定針對某種疾病標準化的診療、護理措施，并有實施的詳細計劃，有利于護理人員操作規范化，達到最佳治療效果[4]。本研究使用基于護患合作模式的CNP，以患者需求為導向，結合專科特點，對肺癌手術治療患者住院期間實施CNP，并分析其在肺癌手術患者圍手術期中的護理效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年10月海南省人民醫院胸外科收治的120例肺癌手術患者為研究對象。納入標準：(1)所有患者均符合肺癌診斷標準，并經病理證實；(2)符合手術指征、完成外科手術治療的肺癌患者。排除標準：(1)存在認知功能障礙、不識字且沒有家屬陪伴者；(2)存在嚴重心血管、肝、腎等器官疾病者。按患者入院先后分為對照組和觀察組，每組60 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審查通過，所有患者均簽署本研究知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups[,n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups[,n(%)]

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1.2 護理方法

1.2.1 對照組 該組患者按照肺癌臨床診療指南[2]及胸外科常規護理，入院時為患者進行入科宣教，幫助患者熟悉病房環境及床單位設備的使用等；常規用藥治療時說明藥物的作用及方法；在檢查前1 d 對患者進行注意事項的宣教；在術前1 d 對患者進行術前準備及宣教，告知注意事項及術后康復練習；在術日按手術常規進行護理，術后嚴密觀察患者病情變化并做好術后宣教及活動指導；出院時進行出院指導。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 擬定臨床護理路徑表 (1)組建CNP 研究小組：由胸外科全體護理人員、腫瘤專科護士、康復專科護士及臨床醫療專家組成(共12 名)，護士長擔任組長，組建研究小組后進行專業培訓，包括國內外肺癌診治及護理進展、胸外科標準化護理體系、CNP 的優點及具體實施過程，培訓后需通過理論及操作考核。(2)擬定CNP初稿：通過查閱關于肺癌國內外最新公開發表的文獻，包括肺癌診治、護理進展等，結合護理理論、小組成員工作經驗、護患訪談內容擬定CNP表初稿。(3)專家咨詢：通過德爾菲法專家咨詢法向7名專家進行兩輪咨詢形成CNP 修改稿，專家入選標準：①具有副高級及以上職稱的專業人員；②在肺癌疾病診治、護理工作年限≥10 年；③愿意加入本研究咨詢。(4)預實驗分析：選擇12例肺癌手術患者應用CNP修改稿進行預實驗分析，討論并確定CNP的內容及評估其可行性。最終形成基于護患合作模式的《肺癌患者手術治療臨床護理路徑》，見表2。

表2 肺癌患者手術治療臨床護理路徑Table 2 Clinical nursing pathway for surgical treatment of lung cancer patients

1.2.2.2 具體實施方法 向患者及家屬介紹CNP表的使用方法，鼓勵患者提前了解CNP內容。護士依據CNP 內容和患者具體需求與患者提前共同制定護理計劃，按照時間軸的內容對患者有計劃實施各項護理措施，每完成一個項目均需由護患雙方簽字確認，鼓勵患者及家屬積極參與治療護理過程，并確保CNP表中的護理內容能夠得到患方的理解和參與。

1.3 質量控制 對所有胸外科護理人員進行集中培訓，強化本研究的目的、形式和注意事項，熟練掌握CNP表的內容和項目的實施方法，確定實施人員對量表的理解沒有差異。同時嚴格按照納入標準和排除標準選擇研究對象，確保研究的同質化和標準化。

1.4 觀察指標與評價方法 (1)住院天數、術后置管時間：比較兩組患者的住院天數和術后置管時間。(2)術后并發癥：比較兩組患者的術后并發癥發生情況。(3)日常生活活動能力：采用日常生活活動能力(ADL)量表評價兩組患者術前第1天，第3天的日常生活活動能力。ADL 評分是對一個人為了滿足日常生活的需要每天所進行的必要活動進行評分，其評分內容主要包括進食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁、穿衣、翻身、床上轉移、平地行走、驅動輪椅、上下樓梯等。ADL評分方法主要包括Barthel 指數評定[5]和功能獨立性測量。評分內容有10 項，滿分為100 分，根據患者是否需要幫助以及需要幫助的程度分為四個功能性等級，得分越高表示患者的獨立性越強，而依賴性越小。可以用于評價治療方案的效果，量化治療效果。(4)護理滿意度：采用紐卡斯爾護理滿意度量表(Newcastle sat-isfaction nursing scale，NSNS)[6]評估兩組患者對護理的滿意度，共19項問題，非常不滿意為1分，不滿意為2分，一般滿意為3分，滿意為4分，非常滿意為5分，分數越高，說明護理滿意度越高。

1.5 統計學方法 應用SPSS22.0統計學軟件分析數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差()表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料采用M(P25，P75)表示，兩組間比較采用非參數MannWhitneyU檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的平均住院日和術后平均置管時間比較 觀察組患者的住院時間和術后置管時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的平均住院日和術后平均置管時間比較[M(P25,P75)，d]Table 3 Comparison on mean length of hospital stay and mean postoperative catheter placement time between the two groups[M(P25,P75),points]

2.2 兩組患者的并發癥比較 觀察組患者術后出現皮下氣腫8例、心律失常1例、肺不張1例、心功能不全1 例、排尿困難需重新留置尿管2 例，并發癥總發生率為21.67%(13/60)。對照組患者出現皮下氣腫7 例，心律失常、神經損傷、肺不張、低蛋白血癥、肺部感染、術后出血二次手術、壓力性損傷、低血紅蛋白(需輸血)各1 例，并發癥總發生率為25.00% (15/60)。兩組患者的并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.186，P=0.666)。所有患者經對癥治療后，癥狀均有明顯緩解或消失。

2.3 兩組患者手術前1 d及手術后3 d的ADL評分比較 兩組患者手術前1 d ADL評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，而術后第3天，觀察組患者的ADL評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前1 d及手術后3 d的ADL評分比較[M(P25,P75)，分]Table 4 Comparison on ADL scores at 1 day before surgery and 3 days after surgery between the two groups[M(P25,P75),points]

2.4 兩組患者的護理滿意度比較 觀察組患者的護理滿意度為90.00%，明顯高于對照組的73.33%，差異有統計學意義(χ2=12.807，P=0.001＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的護理滿意度比較(例)Table 5 Comparison of patients’satisfaction with nursing between the two groups(n)

3 討論

肺癌是全球范圍內發病率及死亡率最高的惡性腫瘤，是全球癌癥致死的首位原因[1]。腫瘤的早篩查、早發現、早外科手術是重要的治療方法。常規肺癌切除術對機體創傷較大，圍術期多有較嚴重的應激反應，術后并發癥發生率高[7-8]，而有效的圍術期護理是保障肺癌手術患者預后及提高術后恢復質量的關鍵。通過文獻檢索發現部分學者將基于CNP 的護理干預應用于肺癌手術患者的圍術期護理中，發現能夠促進患者的術后康復[9-11]。因此本研究通過構建肺癌患者手術治療臨床護理路徑，將肺癌手術患者圍術期需要進行的護理措施細節化、規范化及流程化，使護士在對該類患者進行護理操作及健康宣教指導活動時能夠有據可循。此外，患者在提前知曉治療過程的前提下依從性得到了提升，能夠更好地配合術前準備及術后康復活動，從而獲得更好的治療效果。本研究發現觀察組患者的平均住院時間和術后平均置管時間均短于對照組，而ADL 評分明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05),說明CNP 的應用可以促進肺癌手術患者在圍術期的快速康復，對患者日常生活活動能力及生存質量改善方面具有重要作用，與相關研究結果一致[10-11]。本研究中，兩組患者的術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，說明目前胸外科手術技術不斷趨于成熟和穩定，尤其是胸腔鏡等微創手術應用，提高了患者的治療質量。

CNP 是新型綜合護理模式，將醫護人員、醫療手段、護理措施等進行整合，從而形成科學的治療模式與護理程序[12]，其是以時間為橫軸，以入院指導、檢查、用藥、治療、護理、健康教育、出院計劃等護理措施為縱軸，制定出理想的護理內容-時間流程表，保證護理工作的標準化、連續性和主動性[13]。本研究通過構建以護患合作為基礎的肺癌患者外科手術治療的圍術期臨床護理路徑，為患者制定在院期間各階段相應的護理措施及目標，使患者提前知曉住院期間的檢查、治療及護理過程，同時由責任護士依據臨床路徑表對患者進行細致而整體的護理，確保患者掌握圍術期中的注意事項及配合方法后，在臨床護理路徑表中逐項簽字確認。責任護士可針對臨床路徑表中患者未簽字的項目進行重復宣教，并鼓勵患者提問，從而提升患者對自身疾病及治療、護理知識的掌握，患者依從性得到提高，獲得更好的治療效果和構建和諧的護患關系。本研究結果顯示，觀察組患者的NSNS 評分高于對照組，提示CNP能促進護理模式更科學化和合理化，有利于提高護理質量，建立良好護患關系，從而提高患者對護理工作的滿意度。

目前胸外科尚無標準化護理體系，臨床護士工作缺乏指引且質量管理難度大[14]。CNP通過將護理內容進行細化及標準化，使護士能夠更清楚、具體地為患者進行正確的護理干預，將護理內容整體化，預見性地去安排與執行，減少以往護理人員在護理工作中的隨機性及應急性[15]，從而提高了護士的工作效率，在同等時間下，護士的時間得到充分地、有效率的利用。

綜上所述，制訂基于護患合作模式的CNP并應用于肺癌患者手術治療的護理，通過加強護患醫療參與和規范護理臨床工作指引，對提高肺癌手術治療患者的臨床護理質量、術后快速康復及護理滿意度有重要作用，同時能提升護士的護理工作效率，取得了較好的應用效果，值得臨床中推廣應用。本研究將進一步擴大樣本量并進行隨訪，以評估護理質量的長期效果。