超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對多發(fā)肋骨骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響

王麗陽，尤肖麗，許輝，李龍

安康市中心醫(yī)院麻醉科，陜西 安康 725000

多發(fā)肋骨骨折是骨科診室中常見的一類急性胸部創(chuàng)傷，患者通常需接受手術(shù)治療[1-2]。手術(shù)、麻醉均會(huì)給機(jī)體帶來傷害性刺激，致使組織大量釋放應(yīng)激因子，加劇術(shù)后疼痛，不僅增加患者痛苦，也不利于術(shù)后功能的早期康復(fù)。因此，為患者提供有效的圍術(shù)期麻醉顯得十分關(guān)鍵。全身麻醉是臨床上較為常用的麻醉方式，然而單純?nèi)砺樽淼逆?zhèn)痛效果較差，患者術(shù)后需配合靜脈自控鎮(zhèn)痛，但若術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用過多又容易增加不良反應(yīng)發(fā)生率。椎旁神經(jīng)阻滯是一種將局麻藥物注入胸椎旁間隙的麻醉方式，可有效阻滯多節(jié)段交感神經(jīng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯，能提高麻醉精準(zhǔn)性，具有安全、操作簡單、風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)，目前該方式多用于胸部手術(shù)中，在緩解圍術(shù)期疼痛中有較好的作用[3-4]。因此，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在多發(fā)肋骨骨折患者中的應(yīng)用效果，并觀察其對術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和鎮(zhèn)痛的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年5 月至2022 年5 月安康市中心醫(yī)院收治的80 例多發(fā)肋骨骨折患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為多發(fā)肋骨骨折；(2)單側(cè)骨折；(3)受傷至手術(shù)時(shí)間＜8 h；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級I～Ⅱ級；(5)年齡18～65 歲，全身狀況良好；(6)患者及家屬簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其余嚴(yán)重?fù)p傷，例如顱腦損傷、脊柱骨折、內(nèi)臟出血等；(2)合并其余組織器官功能嚴(yán)重障礙；(3)合并凝血系統(tǒng)功能障礙；(4)長期服用鎮(zhèn)痛藥物、抗凝藥物等。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組與對照組，每組40例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[，n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[，n(%)]

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1.2 麻醉方法

1.2.1 對照組 該組患者采用全身麻醉進(jìn)行手術(shù)。具體方法：患者入室后常規(guī)開放外周靜脈，麻醉誘導(dǎo)藥物為：丙泊酚劑量2～2.5 mg/kg，舒芬太尼劑量0.4～0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨劑量0.25 mg/kg，均采用緩慢靜脈注射方式，等患者肌肉松弛后，接受氣管插管機(jī)械通氣治療。術(shù)中維持麻醉方式為1%丙泊酚15～20 mL/h 持續(xù)泵注、吸入2%～3%七氟烷，并根據(jù)患者麻醉情況間斷推注舒芬太尼劑量10 μg。

1.2.2 觀察組 該組患者采用超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉進(jìn)行手術(shù)。具體方法：(1)麻醉誘導(dǎo)方式和對照組相同，麻醉誘導(dǎo)完畢后，使用便攜式超聲儀S-NERVE(美國SonoSite 公司)進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯。(2)對穿刺部位進(jìn)行消毒，超聲探頭頻率為2～5 MHz，將探頭置于胸椎棘突間，和脊柱垂直，將探頭一端置于脊柱的正中線位置，根據(jù)超聲圖像顯示，將探頭向頭端移動(dòng)0.5 cm，錯(cuò)開橫突部位，并在橫突下1 cm 的部位(椎旁間隙)進(jìn)針，使用長軸平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，深度1 cm，回抽無血后，分次注入1%羅哌卡因(規(guī)格10 mL：100 mg，廠家：廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050325)用生理鹽水稀釋至0.5%，總共注入劑量15 mL。(3)術(shù)中麻醉維持方式和對照組相同。手術(shù)結(jié)束后，兩組患者均接受靜脈自控鎮(zhèn)痛，藥物為舒芬太尼0.2 μg/kg、氟比洛芬酯4 mg/kg，背景劑量設(shè)置為2 mL/h，單次劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min，術(shù)后均持續(xù)接受48 h的靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(評價(jià))方法 (1)應(yīng)激指標(biāo)：采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后2 h時(shí)的靜脈血3 mL，常規(guī)離心分離血清(轉(zhuǎn)速3 500 r/min，時(shí)間10 min)，采用放射免疫發(fā)測定皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)，試劑盒購于上海信裕生物科技有限公司，并采用化學(xué)發(fā)光法，測定血管緊張素(AngII)，試劑盒購于天津博奧賽斯生物科技有限公司。(2)疼痛：記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 的視覺模擬評分(VAS)[5]，量表分值0～10分，結(jié)果越高則代表疼痛感越難以忍受。(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛情況：記錄兩組患者術(shù)后48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼的用量。(5)不良反應(yīng)：比較兩組患者的惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)比較 術(shù)后2 h 時(shí)，兩組患者的血清Cor、NE、AngII 水平均高于術(shù)前，但觀察組患者的血清Cor、NE、AngII 水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)比較()Table 2 Comparison of stress response between the two groups at before and after surgery()

表2 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)比較()Table 2 Comparison of stress response between the two groups at before and after surgery()

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

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2.2 兩組患者手術(shù)前后的VAS 評分比較 兩組患者術(shù)后2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 時(shí)VAS 評分均明顯低于術(shù)前，且觀察組患者術(shù)后2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 時(shí)VAS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分比較(，分)Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups at before and after surgery(,points)

表3 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分比較(，分)Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups at before and after surgery(,points)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

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2.3 兩組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼用量比較 觀察組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼用量比較()Table 4 Comparison of pressure times of analgesic pump and sufentanil dosage between the two groups()

表4 兩組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼用量比較()Table 4 Comparison of pressure times of analgesic pump and sufentanil dosage between the two groups()

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2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%，明顯低于對照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.000，P=0.025＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)Table 5 Comparison of the incidence of adverse reactions betweenthe two groups(n)

3 討論

多發(fā)肋骨骨折主要是由于暴力、墜落、跌倒等因素所致，可破壞肋骨完整性，影響軀體功能，且會(huì)給患者帶來較為嚴(yán)重的胸部疼痛，影響生活質(zhì)量[6]。多發(fā)肋骨骨折患者多需要接受內(nèi)固手術(shù)治療，有效的圍術(shù)期麻醉及鎮(zhèn)痛在促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面占據(jù)著重要地位，不僅能促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)，還有助于預(yù)防慢性疼痛等情況[7-8]。

研究顯示，單純?nèi)砺樽碓谝种茋g(shù)期應(yīng)激反應(yīng)方面效果欠佳，通常需聯(lián)合局部神經(jīng)阻滯，以提高總體麻醉效果[9]。但肋間部位的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，傳統(tǒng)的肋間神經(jīng)阻滯存在定位不準(zhǔn)確、阻滯不完善等缺點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯是一種通過胸椎旁間隙進(jìn)行注射藥物的方式，可通過超聲引導(dǎo)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，阻滯部位包括肋間神經(jīng)、交感神經(jīng)鏈等，且該阻滯方式不會(huì)影響人體正常的生理功能，患者術(shù)中仍可維持正常的自主呼吸及循環(huán)功能，安全性方面較好[10-11]。相關(guān)報(bào)道也顯示，椎旁神經(jīng)阻滯不僅能為患者提供有效的鎮(zhèn)痛效果，且對免疫細(xì)胞的抑制作用較輕[12]。

本研究結(jié)果顯示，使用超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)Cor、NE、AngII均低于對照組，且VAS評分更低，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量均更少，，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，體現(xiàn)出更滿意的鎮(zhèn)痛效果。究其原因，椎旁神經(jīng)阻滯可直接阻滯單側(cè)肋神經(jīng)、交感鏈，為多發(fā)肋骨骨折患者提供針對性的阻滯效果。在麻醉誘導(dǎo)后即使用椎旁神經(jīng)阻滯，具有超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可減少手術(shù)過程中產(chǎn)生的傷害性刺激，緩解應(yīng)激反應(yīng)程度，同時(shí)能避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化所致的痛閾降低，減輕術(shù)后疼痛，且在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行定位穿刺，也有助于提高穿刺準(zhǔn)確率，為患者提供更好的神經(jīng)阻滯效果。劉建東等[13]試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)，椎旁神經(jīng)阻滯能明顯降低多發(fā)肋骨骨折患者術(shù)后VAS 評分，與本研究結(jié)果相似。同時(shí)該試驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，椎旁神經(jīng)阻滯在減輕應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)也能緩解全身炎癥反應(yīng)程度。椎旁神經(jīng)阻滯過程中使用的羅哌卡因是一種長效的局麻藥物，具有作用時(shí)間長的特點(diǎn)，單次阻滯后可起到9～14 h的鎮(zhèn)痛效果，為患者持續(xù)提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛[14]。本研究結(jié)果顯示，使用超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的患者不良反應(yīng)發(fā)生率更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)分析，主要原因是該方式在提高鎮(zhèn)痛效果后，減少患者舒芬太尼的用量，避免阿片類藥物使用過多所帶來的不良反應(yīng)。王義龍等[15]實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯較低。然而本研究也有不足，例如未觀察術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的變化，未分析兩種方式對患者遠(yuǎn)期功能恢復(fù)的影響等，今后將持續(xù)開展更高質(zhì)量的研究以驗(yàn)證本結(jié)論內(nèi)容。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉能有效調(diào)控多發(fā)肋骨骨折患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，且鎮(zhèn)痛效果明顯，同時(shí)能減少不良反應(yīng)發(fā)生情況，安全可靠，值得臨床推廣。