神經內鏡和顯微鏡下微創血腫清除術治療基底核區腦出血患者的臨床價值

許耀偉，李永明，左敏現，劉琴

1.洛陽市中醫院神經外科，河南 洛陽 471000；

2.河南省人民醫院神經外科，河南 鄭州 450000；

3.商丘市第一人民醫院門診科，河南 商丘 476000

腦出血是臨床常見急重癥，占腦卒中患者的10%～20%，發病率隨著社會發展呈增長趨勢且趨于年輕化[1]。50%的腦出血位于基底核區，致殘率、致死率較高。相關研究表明，腦出血短期死亡率為20%～60%，10年生存率為24%，已成為臨床醫學關注的公共健康問題[2]。手術是常用且有效的治療方案，開放性外科手術雖然能有效清除顱內的血腫，但組織分離嚴重，術中出血多，術后并發癥不易控制[3]。隨著醫療技術、醫療器械發展，微創手術以創傷輕微、術后恢復迅速等優勢取代開放手術成為主要治療方案。目前微創手術呈現多元化，神經內鏡下血腫清除術和顯微鏡下血腫清除術是常見微創術式，不同術式治療結局存在差異，何種術式為腦出血患者最佳治療方案目前尚無定論[4-5]。本研究旨在通過比較神經內鏡和顯微鏡下血腫清除術在基底核區腦出血治療中的臨床效果，以期為基底核區腦出血患者的手術方式選擇提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院醫學倫理委員會批準，選擇洛陽市中醫院2020年1月至2022年1月收治的78 例基底核區腦出血患者作為研究對象。(1)納入標準：符合腦出血的相關診斷標準[6]，且經影像CT檢查出血位置為基底核區；明確高血壓病史；均為初發、初治患者；發病24 h內入院；發病至入院后病情未出現急性惡化；具有手術指征；血腫體積30～60 mL；患者家屬同意實施手術治療，面簽同意書。(2)排除標準：發生腦死亡者；顱內多發出血者；合并腦動脈瘤、血管畸形、腦疝、顱外傷引起的腦出血者；心、肝、腎功能障礙者；高血壓控制欠佳者；合并凝血功能、免疫功能障礙者；出血形態不規則者。按隨機數表法將患者分為神經神經內鏡組和顯微鏡組，每組39例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the neuroendoscope group and microscope group[,n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the neuroendoscope group and microscope group[,n(%)]

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1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 (1)檢查：術前完善心電監護、血常規、血型等常規檢查；采用X 線機進行顱掃描確定血腫位置并于體表標記。(2)干預措施：吸氧、顱內降壓、控制血壓等。(3)操作儀器：神經外科內窺鏡(公司：Aesculap-AG，規格：PE184A)、手術顯微鏡(公司：Carl Zeiss Meditec AG，規格：OPMI Lumerai)、腦用咬骨鉗(公司：上海醫療器械有限公司，規格：單關節、雙關節)、電動吸引器Medical Suction Unit (公司：OSCAR BOSCAROL S.R.L.，規格：OB 2012 LINER)、X射線計算機體層攝影裝置(公司：沈陽東軟醫療系統有限公司，規格：NeuViz Dual)、顱內壓測量裝置及引流導管(公司：大正公司，規格：ICP-2)。兩組患者均由同一組高年資手術團隊于無菌環境實施手術。

1.2.2 神經內鏡組 該組患者實施神經內鏡下微創血腫清除術。具體操作：手術全麻，平臥位；術前，采用神經導航系統進行手術入路規劃，采取額部Kocher 點入路行4～5 cm 直切口，分離皮下組織；向兩側牽拉組織，充分暴露顱骨；在血腫所在側額部鉆孔，采用銑刀游離骨瓣，創建直徑約2 cm 骨窗；甘露醇降低顱內壓，骨窗周邊剪開，懸吊硬腦膜，釋放部分腦脊液；將骨窗中心作為穿刺孔，透明導管鞘穿刺至血腫位置，退出鞘芯；神經內鏡下清除視野內血腫，分離血腫塊與黏連腦組織；如發生滲血或活動性出血，則采用雙極電凝止血，止血紗布覆蓋創面；調整鞘筒角度，邊退鞘筒邊清除剩余血腫；內鏡下確認血腫完全清除后，生理鹽水沖洗血腫腔；明膠海綿覆蓋殘壁腔；置入引流管，常規關閉切口。

1.2.3 顯微鏡組 該組患者實施顯微鏡下微創血腫清除術。具體操作：患者麻醉、術區處理同神經內鏡組；依據標記點橫跨側裂行4～5 cm弧形切口；以銑刀建立2.5～3 cm骨窗；同神經內鏡組一樣采用甘露醇控制顱內壓；弧形切口將硬腦膜剪開，懸吊四周；在顯微鏡下將外側裂池進行分離，釋放腦脊液；剝離側裂溝，剪開島葉進入血腫腔；顯微鏡下采用電動吸引器清除血腫；電凝止血，確認無活動出血，清理血腫腔，止血紗布覆蓋創面，引流管置入后將切口關閉，手術完成。

1.2.4 術后干預 術后所有患者轉至神經外科重癥監護室，監測生命體征。降血壓、降顱內壓、補水、補充營養、抗感染等對癥干預治療。術后復查CT，術后3～5 d拔除引流管。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)手術指標：手術時長、術中總出血量、手術切開長度、總住院天數、血腫清除率。血腫清除率(%)=(術前血腫的體積-術后血腫的體積)/術前血腫的體積×100%。(2)術后并發癥：顱內感染、再出血、腦脊液漏、腦梗死。(3)氧化應激指標：術前、術后3 d、7 d，采集患者靜脈血5 mL，3 500 r/min 離心10 cm，取上層血清，-80℃儲存待檢。采用比色法測定血清谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。(4)神經缺損程度、昏迷情況：術前和術后6 個月，采用美國的國立衛生院卒中評分量表(NIHSS)評價患者神經缺損的程度，評分范圍：0～42分，得分與神經缺損程度呈正相關；格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)評估患者的昏迷狀況，評分范圍：3～15 分，昏迷：≤8 分，中度意識障礙：9～11分，輕度意識障礙：12～14分。(5)預后優良率：術后6個月，格拉斯哥預后評分量表(GOS)評價預后的優良率，評分范圍：1～5 分。優：5分，患者恢復正常生活；良：4分，輕度殘疾，可獨立生活，且在保護下工作；差：≤3分，中度殘疾、植物人狀態或死亡。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0 統計軟件分析數據。計數資料比較行χ2檢驗；計量資料符合正態分布且方差齊，以均數±標準差()表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術指標比較 兩組患者手術過程、住院期間、隨訪期間均未發生死亡。神經內鏡組患者的手術時間、手術切開長度、總住院天數明顯短于顯微鏡組，術中總出血量明顯少于顯微鏡組，血腫清除率明顯高于顯微鏡組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術指標比較()Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups()

表2 兩組患者的手術指標比較()Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups()

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2.2 兩組患者的術后并發癥比較 神經內鏡組患者的術后并發癥發生率為10.26%，略低于顯微鏡組的17.95%，但差異無統計學意義(χ2=0.953，P=0.329＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術后并發癥比較(例)Table 3 Comparison of post-operation complications between the two groups(n)

2.3 兩組患者手術前后的氧化應激指標比較 術后3 d、7 d，兩組患者的SOD、GSH-Px 水平先升高后降低，MDA 水平先降低后升高，且神經內鏡組SOD、GSH-Px 水平高于顯微鏡組，MDA 水平低于顯微鏡組，差異均具統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的氧化應激指標比較()Table 4 Comparison of oxidative stress indicators between the two groups before and after surgery()

表4 兩組患者手術前后的氧化應激指標比較()Table 4 Comparison of oxidative stress indicators between the two groups before and after surgery()

注：與同組術前比較，aP＜0.05；與同組術后3 d比較，bP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜＜0.05;Compared with that in the same group 3 days after surgery,bP＜0.05.

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2.4 兩組患者手術前后的神經缺損程度、昏迷情況比較 術前，兩組患者的NIHSS 評分、GCS 評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后6 個月，兩組患者的NIHSS 評分低于術前，GCS 評分高于術前，且神經內鏡組患者的NIHSS 評分明顯低于顯微鏡組，GCS 評分明顯高于顯微鏡組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后的NIHSS、GCS評分比較(，分)Table 5 Comparison of NIHSS and GCS scores between the two groups before and after surgery(,points)

表5 兩組患者手術前后的NIHSS、GCS評分比較(，分)Table 5 Comparison of NIHSS and GCS scores between the two groups before and after surgery(,points)

注：與同組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

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2.5 兩組患者術后6個月的預后優良率比較 術后6個月，神經內鏡組患者的優良率為92.31%，略高于顯微鏡組的76.92%，但差異無統計學意義(χ2=3.545，P=0.060＞0.05)，見表6。

表6 兩組患者術后6個月的預后優良率比較(例)Table 6 Comparison of excellent prognosis rates between the two groups 6 months after surgery(n)

3 討論

基底核區發生出血會損傷神經功能，導致感覺、認知、語言等功能性障礙，重者可致患者死亡[7-8]。外科手術是主要治療方案，可盡快清除血腫，有效降低/控制顱內壓，減輕對腦部組織的損傷，改善患者的生存質量。但開放手術創傷較大、并發癥風險高，不利于術后恢復。隨著醫療技術發展，腦出血外科治療步入微創時代。目前，腦出血微創手術方案較多，如神經內鏡下MIHR 術、顯微鏡下MIHR 術等。但目前上述兩種手術的效果尚存在較大爭議。

本研究結果顯示，兩組患者的術后并發癥發生率和術后6 個月預后優良率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但神經內鏡組患者的手術時長、手術切開長度、總住院天數明顯短于顯微鏡組，術中總出血量明顯少于顯微鏡組，血腫清除率明顯高于顯微鏡組，差異有統計學意義(P＜0.05)，與廖云等[9]、朱鵬飛[10]研究結果基本一致，表明神經內鏡下和顯微鏡下進行MIHR 術均具有較好的預后效果，并發癥發生率均較低，均具有較高的安全性。但行神經內鏡下MIHR術的患者手術用時更短，術中出血量更少，血腫清除率也更高，創傷更輕、術后恢復更快。可能是因為顯微鏡下MIHR術雖能清除血腫，改善患者預后，但手術時極易形成視野盲區，術區照明條件較差，導致手術耗時更長，出血量更大，血腫清除不夠徹底[11]。而神經內鏡下MIHR術在術前可采用神經導航系統進行手術入路規劃，操作靈活，深部照明效果好，術野更清晰，可顯著提高顱內血腫清除率，且能對血腫腔徹底止血，減少術中總出血量，縮短手術用時，還能有效避免繼發性病理損傷[12]。

相關研究表明，氧化應激一方面可反映腦部組織的損傷程度，另一方面還與患者預后恢復質量密切相關[13-14]。MDA是脂質過氧化產物，可評估機體活性氧濃度，與機體氧化應激反應程度密切相關。GSH-Px、SOD 為抗氧化酶，可清除氧自由基，是機體抗氧化應激反應損傷主要防御力量[15-16]。本研究結果顯示，術后3 d、7 d，神經內鏡組患者的SOD、GSH-Px水平明顯高于顯微鏡組，MDA水平明顯低于顯微鏡組，差異有統計學意義(P＜0.05)，提示神經內鏡下MIHR 術可一定程度上減輕機體的氧化應激反應，減輕對腦組織的損傷，有助于術后快速恢復。可能原因為，神經內鏡下MIHR術可通過神經導航系統引導規劃更合適的手術路徑，手術精細程度更高，且術野更好，手術照明更清晰，可減少因過度分離組織引發損傷，減少術中總出血量，縮短手術用時，提升腦部血腫的清除率，手術創傷更輕。

本研究結果還顯示，術后6個月，神經內鏡組患者的NIHSS評分明顯低于顯微鏡組，GCS評分明顯高于顯微鏡組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，提示神經內鏡下MIHR術能顯著減輕患者腦部神經功能的損傷，降低患者昏迷風險。分析原因認為：神經內鏡下MIHR術可提前通過神經導航系統規劃手術路徑，可減輕腦組織機械性損傷，同時提高血腫清除率，減輕血腫對周圍腦組織壓迫，避免缺血缺氧引起的繼發性神經功能損傷，更有助于術后神經功能恢復，降低昏迷的發生風險。

綜上所述，與顯微鏡下MIHR術比較，神經內鏡下MIHR術治療基底核區腦出血患者是安全可靠的治療方式，更能優化手術路徑，減輕組織分離，提高血腫清除效果，抑制氧化應激反應，有助于術后恢復，減輕神經損傷程度，降低昏迷風險。但本研究樣本量較小，且樣本來源單一，遠期療效尚未明確，期待下一步開展多中心、大樣本、遠期療效的研究，為臨床基底核區腦出血患者手術選擇提供更科學、合理的數據支持。