朱瑩教授從“形氣神一體同調”論治慢性萎縮性胃炎經驗

上官雪麗 朱瑩

摘要：總結朱瑩教授治療慢性萎縮性胃炎的經驗，為臨床用藥提供參考。朱瑩教授強調“形氣神三位一體”理論，認為慢性萎縮性胃炎的病機在于脾胃虛弱，導致形氣神一損俱損。治療上主張從健運脾胃入手，堅持形氣神一體同調，其中調氣為主，佐以調形、調神。調氣以六君子湯為基礎加以健脾、理氣之品，平調氣機；調形則加以補益、行滯、化痰、消瘀之品，并輔以形體的鍛煉；調神可加用舒肝解郁、安神寧心之品，并輔以心理疏導。

關鍵詞：形氣神；慢性萎縮性胃炎；朱瑩；名醫經驗

中圖分類號：R573.3????? 文獻標志碼：A????? 文章編號：1007-2349（2023）06-0001-04

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是胃黏膜固有腺體減少，伴或不伴腸腺化生或假幽門腺化生的一種慢性消化系統疾病，其臨床癥狀無特異性，可表現為上腹部不適、飽脹感、疼痛等消化不良癥狀，也可見反酸、口苦等胃食管反流癥狀，亦可無明顯癥狀^［1］。CAG是胃癌前病變，研究發現早期胃癌的5年生存率可達90%以上，而進展期胃癌5年生存率不足20%^［2］，因此對干預CAG對胃癌預防意義重大。但因CAG的發病機制尚不明確，病因病機復雜，目前西醫尚無理想有效的治療方法^［3］，亟待新型治療方案的干預^［4］。朱瑩教授是全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師、湖南省名中醫、國家中醫藥管理局十二五重點脾胃病專科學術帶頭人，在治療慢性萎縮性胃炎方面頗有心得。朱瑩教授認為，形、氣、神是構成人體的不可或缺的3個要素，也是相互依存的整體，強調“形氣神三位一體”理論，主張慢性萎縮性胃炎根源于脾胃虛弱，由脾胃虛弱導致了形氣神“一失位則三者傷矣”。因此，朱教授在治療上主張從健運脾胃入手，堅持形氣神一體同調，以調氣為主，佐以調形、調神。

1? 中醫對形氣神的認識

1.1? 形、氣、神的含義與聯系? 《淮南子·原道訓》云：“夫形者，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也。”“形”是指形體官竅、臟腑組織等有形實體。“氣”是指周流于全身，或彌散在有形臟腑周圍的無形之物，其有升降出入等不同的運動形式。“神”有廣義、狹義之分，廣義之神泛指人體的一切生命活動，狹義之神多指人的思想、情志、意識等，主宰人體的生命活動^［5］，此處所講之神為狹義之神。形、氣、神是構成人體不可或缺的3個要素，正如《靈樞·天年》所說：“五藏已成，神氣舍心，乃成為人”。形氣神三者是一個相互依存的整體，具體表現在三個方面：第一，形是氣、神所存在的物質基礎，《素問·陰陽應象大論》云：“人有五藏化五氣，以生喜怒悲憂恐”，有形而氣有所化生，神有所依附。第二，氣是組成萬物的本源，氣的運動是形、神所產生的動力，《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，氣的運動失常，則神滅形亡。第三，神具有主導形、氣活動的功能，《度人經注》云：“神為身之主，氣為身之臣”，《素問·移精變氣論》云：“得神者昌，失神者亡”，失于神的調控則氣亂精離。因此，形、氣、神作為密不可分的整體，故《淮南子·原道訓》曰：“一失位則三者傷矣”。

2? 形、氣、神與慢性萎縮性胃炎的關系

2.1? 慢性萎縮性胃炎之“形”損? 中醫認為，人體是一個有機的整體，外在形體官竅與內在臟腑功能密切相關，慢性萎縮性胃炎的病位在于脾胃，其“形”可表現在四肢、肌肉、口唇等方面。《靈樞·五閱五使》曰：“口唇者，脾之官也”，脾氣健運則口唇紅潤而有光澤，脾失健運則口唇色淡而無華。《素問集注·五臟生成篇》云“脾主運化水谷之精，以生養肌肉，故主肌肉”，脾氣健運則肌肉得以充養而豐滿健壯，脾失健運則肌肉失于濡養而瘦削萎軟。《素問·太陰陽明論》：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也”，脾氣健運則四肢得稟而活動自如，脾失健運則四肢失養而萎弱不用。隨著現代科學技術的發展，電子胃鏡的應用和病理組織學水平的提高，胃的形態得到更進一步的認識。朱瑩教授認為，脾胃為后天之本，氣血化生之源，脾氣虛弱，生化乏源，胃黏膜失于濡養，則胃鏡下可見黏膜色澤變淡，黏膜變薄，血管透見；病理組織學可見胃固有腺體萎縮。脾氣虛弱，失于運化，水濕水谷不能正常輸布，停滯而阻氣機，生痰生滯，則胃鏡下可見黏膜粗糙，呈細顆粒樣改變；病理組織學可見腸上皮化生。日久生瘀，則胃鏡下可見黏膜結節狀，血管紋路暗紅；病理組織學可見異型增生。

2.2? 慢性萎縮性胃炎之“氣”損? 《靈樞·決氣》有云：“余聞人有精、氣、津、液、血、脈也，余亦以為一氣耳”，指出人體的生理物質均由氣化產生，本于先天屬一氣，而成于后天辨六名。《靈樞·刺節真邪》亦云“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身也”，說明氣受秉于先天而充養于后天。脾胃為后天之本，脾胃虧虛，氣失于后天濡養，其功能將受到影響。氣的推動功能失常，則氣不行生滯，水濕不行生痰，血不行生瘀，故慢性萎縮性胃炎患者多為虛實夾雜證，其根本在于脾胃虛弱。升降出入是氣機運動的基本形式，而脾胃為升降之樞紐，升降之樞紐無法正常運轉可出現一系列表現。《臨證指南醫案》述“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾升胃降的主要功能在于升清降濁。脾氣不升，水谷精微不得上行，一則清谷下流出現大便稀塘，如《素問·陰陽應象大論》所云：“清氣不升，則生飱泄”；二則清陽不能濡養頭目、心肺，出現胸悶心慌、頭暈目眩等不適。胃氣不降，食糜糟粕不得下行，一則濁陰不下出現食納不佳、腹脹腹痛等不適，二則濁氣上逆出現噯氣呃逆、惡心嘔吐、頭重昏蒙等表現。

2.3? 慢性萎縮性胃炎之“神”損? 朱瑩教授認為，慢性萎縮性胃炎患者多伴有情緒問題，情緒問題可是慢性萎縮性胃炎的因，也可是慢性萎縮性胃炎的果，如《景岳全書》中所述“五氣之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病”。早在《靈樞·百病始生》中就有記載：“喜怒不節則傷臟”，情志失調可影響臟腑功能。《素問·舉痛論》也有“怒則氣上，喜則氣緩……思則氣結……”的記載，指出情志問題可引起氣機失常。情志失調也可進一步影響形體，《素問·陰陽應象大論》載“暴怒傷陽，暴喜傷陰。厥氣上行，滿脈去形”。情緒不暢，而后胃氣不行，脾胃功能受損，氣機失調，日久氣血無以化生運化，則可見慢性萎縮性胃炎。慢性萎縮性胃炎患者也容易滋生情緒問題。脾胃功能受損，臟腑失于濡養，心神失養則見夜寐欠安；肝失濡養則疏泄失職，氣機不暢而郁結于內，可見抑郁焦慮等情緒。研究發現^［6］，強化心理疏導提高慢性萎縮性胃炎患者的臨床療效。隨著腦-腸軸的深入研究發現，人們內心的思維和情緒與胃腸道的功能密切相關，其影響具有雙向的特點^［7］。

3? 從“形氣神一體同調”論治慢性萎縮性胃炎

3.1? 調氣為主? 朱瑩教授認為，慢性萎縮性胃炎形、氣、神的變化離不開“氣”，形氣神一體同調的重點在于調氣，佐以調形、調神，氣得充養，升降有序，形得濡養，神有所歸，則疾病向愈。

調氣主要在于健運脾胃，脾胃健運，則氣血化生有源，氣得后天充養而行全身；升降之樞紐正常運轉，氣機得以通暢而運轉有序。朱瑩教授考慮到脾虛易生痰濕，痰濕更阻氣機，在臨床上多用六君子湯進行加減。氣機升降失常，癥見腹部脹痛、噯氣呃逆、惡心嘔吐、大便稀溏等癥狀時，方用香砂六君子湯加減，木香、砂仁增強理氣之功；氣失充養，癥見腹部隱痛、神疲乏力、氣短懶言等癥狀時，在六君子湯基礎上加用黃芪，增強補氣升陽之功；肝隨脾升，膽隨胃降，脾胃氣機失調影響肝膽之氣疏泄，癥見口苦、脅肋脹滿、煩躁易怒或心情低落時，方用柴芍六君子湯加減，柴胡、白芍補肝體而柔肝用。在用藥加減上，朱瑩教授善用健脾、理氣之品，講究“平”調。若腹脹甚者，加枳實、厚樸以消脹除滿；若疼痛甚者，加川楝子、延胡索理氣和血止痛；若食欲不佳，加用炒麥芽、炒稻芽、炒萊菔子健脾開胃；若情緒緊張時腹脹腹痛加重，加紫蘇梗、香附理氣疏肝解郁；若大便稀溏，加山藥、白扁豆、薏苡仁以健脾滲濕；若乏力甚，可加太子參、黃芪、白術補氣健脾；若有惡心嘔吐、噯氣呃逆，加旋覆花、代赭石降逆止嘔；若有反酸，加白及、瓦楞子斂酸制酸。

3.2? 佐以調形、調神? 調形是在調氣之六君子湯的基礎上，加以補益、行滯、化痰、消瘀之品。若患者有形體瘦削、肌肉無力等表現，考慮脾胃虧虛較重，則可加用黃芪、白術、太子參等補氣健脾；若患者腹脹甚，噯氣矢氣后可緩解，考慮因滯而脹，可加檳榔、枳實、厚樸等理氣消脹之品；若患者大便稀溏、胃脘脹滿、舌苔厚膩、脈滑等，考慮內有痰濕，多加白扁豆、薏苡仁等健脾祛濕之品；若患者有胃脘部刺痛感，或疼痛拒按、舌質黯，舌下脈絡迂曲等，考慮瘀血停滯，多加刺五加、紅景天、三七化瘀。調形亦離不開對形體的鍛煉。鍛煉，不是工作或勞作中完成的活動強度，而是強調患者身心愉悅地進行一定時間鍛煉，比如散步、慢跑、健身、游泳等。如此才可在增強形體，使形得充的同時調暢氣機，使氣得通，同時舒緩情緒，使神得養。

調神是在調氣之六君子湯的基礎上，加以舒肝解郁、安神寧心之品，心肝胃同治，并針對患者的情緒問題進行“話療”。解郁之品常用到郁金、佛手、玫瑰花、貫葉金絲桃、綠萼梅等，安神之品多用到酸棗仁、遠志、石菖蒲之品。合歡皮具有解郁兼安神之功，是朱教授常用的一味中藥。另外，朱瑩教授在診療過程中注重患者的心理狀況，誘導患者說出自己的心結所在，并加以安慰、適當引導，亦謂之調神。

4? 典型病案

患者，女，55歲，2021年10月13日初診。主訴：反復胃脘部疼痛1年余，再發半月余。患者1年余前無明顯誘因出現胃脘部疼痛，半月余前無明顯誘因胃脘部疼痛再發加重。刻下癥見：胃脘部疼痛，隱痛為主，如螞蟻啃咬，呈持續性，伴胃脘部飽脹感，進食后加重，頭暈眼花，畏寒，易汗出，神疲乏力，口干口苦，口中異味，納差，寐差，小便色稍黃，大便2～3次/d，色黃質稀。舌淡紅，苔薄白，脈弦。既往有“焦慮癥”病史，半月前停藥。（2021年09月30日 湖南省中醫院）胃鏡：（1）萎縮性胃炎（C-2）；（2）幽門黏膜改變：炎癥？其他；（3）胃底黏膜下隆起性質待定。病理檢查結果：（幽門）黏膜中度慢性淺表性炎伴中度腸化；（胃竇、胃角）黏膜輕度慢性淺表性炎伴輕度腸化。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫診斷：胃痛（肝郁脾虛證）。治宜疏肝健脾、和胃止痛，方用柴芍六君子湯加減。處方：醋柴胡5 g，白芍10 g，法半夏10 g，陳皮5 g，茯苓15 g，甘草5 g，炒麥芽10 g，炒萊菔子10 g，薏苡仁30 g，醋莪術10 g，土炒白術10 g，郁金10 g，貫葉金絲桃6 g，合歡皮20 g，炒酸棗仁10 g，姜厚樸10 g，麩炒枳實10 g，炒稻芽10 g，太子參20 g，醋延胡索10 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚溫服。另囑患者每天保持半個小時以上的鍛煉時間。二診，患者訴癥狀好轉，胃脘部螞蟻啃咬感消失，在上方基礎上加補骨脂10 g，黃芩5 g，山藥10 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚溫服。三診，患者癥狀進一步好轉，口苦、口中異味明顯減輕，去黃芩，加建曲6 g，炒菟絲子6 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚溫服。守方繼服2月，患者訴已無胃脹胃痛等癥狀。

按：患者病程1年余，脾胃虧虛，既往有焦慮癥病史，半月前停藥，情志因素誘發，肝氣郁結，脾虛肝乘，脾胃失于濡養，氣機升降失司，出現胃脘部隱痛、胃脘部飽脹感、口苦、納差、頭暈眼花、大便質稀等一系列癥狀。脾胃虧虛，失于運化水濕，困阻氣機，聚而生痰，胃鏡下可見胃黏膜細顆粒狀，病理組織學可見腸化。朱瑩教授認為，情志因素是發病的誘因，脾胃虧虛是發病的根本，生滯生痰是疾病的發展過程，形氣神受損是疾病的發展結果。因此，在治療上選用柴芍六君子湯疏肝健脾以調氣，加用炒麥芽、炒萊菔子、炒稻芽以健脾益胃，厚樸、枳實理氣消脹，太子參、白術健脾益氣，延胡索理氣止痛；選用郁金、貫葉金絲桃、合歡皮、炒酸棗仁解郁安神以調神；選用薏苡仁健脾滲濕、莪術活血化瘀以調形。另囑患者鍛煉，以增強形體，調暢氣機，疏暢情志。二診考慮患者大便質稀，加用補骨脂溫脾止瀉、山藥健脾止瀉；考慮患者口苦、口中異味，加黃芩清熱利濕。三診患者口苦、口中異味明顯緩解，去黃芩，加建曲消食健脾，菟絲子補益肝腎。經治療后，患者形氣神得以調整恢復，諸癥減輕。

5? 小結

CAG是慢性非萎縮性胃炎向胃癌發展的階段之一，進一步發展伴腸上皮化生、異型增生可增加患胃癌的風險。西醫認為CAG的發病主要與幽門螺旋桿菌感染、自身免疫、膽汁反流以及一些環境地域因素相關^［8］，也存在個體差異，治療以根除病因、緩解癥狀為主，但易反復發作。中醫認為CAG的病機多種多樣，但均以脾胃虛弱為基礎，進一步發展出現郁、瘀、毒等病理因素^［9］，互相影響，遷延不愈。朱瑩教授從“生物-心理-社會”的現代醫學模式出發，強調“形氣神三位一體”理論，認為慢性萎縮性胃炎的病機在于脾胃虛弱，導致形氣神一損俱損。治療上主張從健運脾胃入手，堅持形氣神一體同調，其中調氣為主，佐以調形、調神。調氣以六君子湯為基礎加以健脾、理氣之品，平調氣機；調形則加以補益、行滯、化痰、消瘀之品，并輔以形體的鍛煉；調神可加用舒肝解郁、安神寧心之品，并輔以心理疏導。形氣神一體同調，是中醫獨特的治療方法，將著眼于病情拓展到著眼于人的整體，臨床上療效顯著，為慢性萎縮性胃炎的治療提供了新思路。

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（收稿日期：2022-12-01）