針灸調控HPA軸治療中風后抑郁的選穴思路探討

劉孔 左耀辰 高玉妍 王軍 雎世聰 婁必丹

摘要：腦卒中作為一種應激反應會使下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸異常興奮從而導致皮質醇（Cort）含量異常升高，高Cort會加速負反饋調節中樞海馬的凋亡誘發中風后抑郁（PSD）。近年來，許多學者已經進行了針灸調控HPA軸治療PSD作用機制方面的研究，而鮮有人探討其選穴的理論依據。既往常采取心腦同調治療PSD，故本文以“心腦共主神明”為理論基礎，探討針灸調控HPA軸治療PSD的理論基礎及選穴依據。

關鍵詞：中風后抑郁；HPA軸；心腦共主神明；針灸

中圖分類號：R255.2????? 文獻標志碼：A????? 文章編號：1007-2349（2023）06-0066-04

下丘腦-垂體-腎上腺（the hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）軸在應激反應的應答和維持內環境穩態等方面具有重要作用，其紊亂可導致相關激素含量異常升高進而引起失眠^［1］、焦慮^［2］、抑郁癥^［3］等神志病。腦卒中作為一種慢性應激反應，可使HPA軸持續亢奮引起促腎上腺皮質激素釋放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）、促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮質醇（cortisol hormone，Cort）含量上升從而出現情緒低落、認知能力下降、思維遲緩、食欲減退等抑郁癥狀，這即是現代醫學所提出的中風后抑郁（post-stroke depression，PSD）^［4-5］。隨著中風發病率逐年遞增，PSD的發生率也不斷升高，據統計，抑郁在中風患者中的發生率約為30%～50%^［6］。PSD給患者家庭和社會帶來巨大的負擔，嚴重危害人類健康和生命安全。盡管以選擇性5-羥色胺再攝取抑制為代表的一線抗抑郁藥取得一定療效，但長期服藥帶來的胃腸道不適、頭暈、嗜睡、乏力等^［7］不良事件依然困擾著臨床醫生，亟待新型策略的干預。

有報道顯示^［8-9］，針灸治療PSD具有良好的臨床療效和可靠的安全性。曹琳婧等^［10］提出針灸治療中風后抑郁主要為調節HPA軸與神經內分泌的功能。近年來，許多學者^［11-13］已經進行了針灸調控HPA軸治療PSD作用機制方面的研究，而鮮有人探討其選穴的理論依據。既往常采取心腦同調治療PSD，故本文以“心腦共主神明”為理論基礎，探討針灸調控HPA軸防治PSD的理論基礎及選穴依據。

1? HPA軸與PSD

HPA軸是神經內分泌系統重要組成部分，主要由下丘腦室旁核（paraventricular nucleus of hypothalamus，PVN）、垂體前葉和腎上腺皮質及相關激素構成，對應激反應的應答、調節各種情緒活動等發揮重要作用。當機體受到應激反應的刺激時，下丘腦室旁核細胞分泌CRH，該激素通過門脈系統對垂體腺產生效應，并促使其分泌ACTH，最后ACTH作用于腎上腺使其分泌皮質醇Cort，形成一個完成的HPA軸，發揮其生物學效應以適應外界環境的變化。由此可見，作為HPA軸的主要激素，CRH、ACTH、Cort三者水平可在一定程度反應HPA軸功能。

當發生腦卒中時，機體長期處于應激狀態，超過生理調節范圍，引起HPA軸持續興奮，導致Cort含量持續升高，高Cort加速負反饋調節中樞海馬的凋亡，進一步誘發中風后抑郁^［14］。此外，Cort還可通過誘導肝臟相關轉氨酶降解色氨酸與絡氨酸，導致體內五羥色胺與去甲腎上腺素水平下降，誘發或促進PSD^［15］。HPA軸與PSD的發生發展密切相關。張占華等^［16］發現血Cort與腦卒中后抑郁水平呈正相關，血Cort含量越高，腦卒中后抑郁程度越重，經過針灸治療，血Cort下降的同時，患者抑郁程度也會減輕。在中藥干預卒中后抑郁及對NEI網絡關系的臨床研究中，張慧等^［17］提出內分泌系統中的ACTH在PSD進程中發揮了作用，而佟琳等^［18］發現PSD患者血清ACTH水平明顯升高并且與抑郁程度相關，提示PSD患者可能與內分泌功能的變化有密切關聯。大量文獻表明^［19-21］，PSD患者伴有HPA軸異常，CRH、ACTH、Cort三者水平升高，經過針灸、藥物、重復經顱磁刺激等治療后，在紊亂的HPA軸得到糾正的同時，患者的神經功能、抑郁癥狀和日常生活能力均能得到有效改善。

綜上所述，HPA軸除參與機體各種應激反應，還與各種情緒活動密切相關，其功能正常與否與PSD的發生發展密切相關，因此調整紊亂的HPA軸是治療PSD 的關鍵所在。

2? PSD的中醫病機

古醫籍并無中風后抑郁病名記載，從臨床表現來看，可將其歸屬于“郁證”范疇。心的功能盛衰對神志的起伏變化具有極其重要的意義，《類經》記載：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所同，則無不從心而發?！薄端貑枴れ`蘭秘典論篇》言：“心者，君主之官，神明出焉。”《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”說明心為生命活動的主宰，人體各項生理機能均在心神的調控下有序進行，心為君主之官，當為神志之主宰。中醫理論認為腦為髓海，而《素問·脈要精微論》言：“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”，提出腦中髓海不充的外在表現就包括了精神、神志的異常。《本草綱目·辛夷·發明》中提出：“腦為元神之府”，《醫述》記載：“腦藏傷，則神志失守”，以上論述均闡明了腦與元神的重要聯系，即腦中包含元神，腦中髓海補養元神，而元神的外在表現便是情志。可見，神明正常運行賴于心與腦共同維持?；诖?，張錫純首次提出“心腦共主神明”之說，認為人之神明，原在心與腦兩處，神明之功用，心與腦相輔而成。同時張錫純提出神明有“元神”與“識神”之別，二者各具特性，《醫學衷中參西錄》言：“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也；識神者，發于心，有思有慮，靈而不虛也?！鄙衩饔钟畜w用之分，“神明之體藏于腦，神明之用發于心?！?/p>

腦為元神之府，腦主神明功能正常則精神飽滿、意識清楚、情志正常；“腦藏傷，則神志失守”，中風病直接損傷腦府，腦功能受損，則出現缺血或瘀血等循環不暢表現，與血脈相關，血液是各種生命活動的物質基礎，心主血脈，脈舍神上供于腦，只有在心主血脈功能正常的情況下，腦才可以進一步發揮以心藏神為根本的調神功能，正如《靈樞·營衛生會篇》所言：“血者，神氣也”，故心主血脈功能正常是神識清明的前提，心傷則神亦傷。心主血脈功能失常則心無所主，神無所依，五臟神志活動無所主，從而影響精神、情感、思維等活動，發為抑郁癥，這即是后世所提出的“中風后抑郁”。

綜上所述，心與腦共同維持神明的正?；顒?，腦中元神無思無慮，心中識神有思有慮，中風后抑郁是以腦中元神受擾為基礎，心中識神不明為重要表現。故PSD以腦府受損為主要原因，心神失調為關鍵病機，臨證可心腦同治，以達寧心解郁、開竅醒神之功。

3? 針刺治療選穴思路

3.1? 寧心解郁取神門、少海、內關、大陵? 《類經·情志九氣》曰：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發?！薄毒霸廊珪び糇C》載：“至若情志之郁，則總由乎心”，明確指出情志病的發生除了影響其所主臟腑，還可影響心神，均由心而發，情志失常之郁證則總由心出。PSD以腦府受損為主要病因，心神失常為關鍵病機，治當心腦同治。情志病常從心經穴位入手，神門穴為心經輸穴、原穴，五行屬土，乃心經經氣聚集之處，具有清心除煩、安神益智之功效，常用于郁證、癲癇、狂癥等神志病，正如《針灸大成》所言：“神門去心性之呆疾。”少海穴為心經合穴，五行屬水，具有清心安神、升清降濁之功效，為神志病的要穴，《針灸大全》云：“心中驚悸，言語錯亂，取少海二穴，少府二穴，心命二穴”。《靈樞·九針十二原》：“五臟有疾，當取之十二原”，《素問·咳論》言：“治府者治其合”，神門、少海分別為心經原穴、合穴，神門為原可調心神失調之“臟病”，少海為合不僅可通腦府受損之“腑病”，還有助神門寧心調神之功。有學者^［22］提出針刺心經穴位少海、神門可調節氣血、疏通元氣，進一步達到治療腦中風的作用。喬瑞瑞等^［23］通過實驗研究發現，電針神門等穴可下調慢性應激抑郁模型大鼠血ACTH、Cort含量，并由此提出電針神門等穴的抗抑郁機制可能與抑制興奮的HPA軸功能有關。

《黃帝內經》首次提出“心包代心受邪”，《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，為帝王……故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡?！薄额惤浿尾谩费裕骸靶耐?，心包絡病，實不在心也，心為君主，不受邪?！敝赋鲂臑榫髦?，不受邪，心包為心之使臣，可代心受過，同理，治療上心包亦可代心施治。PSD以心神失常為關鍵病機，故選取心包經常用穴內關、大陵。內關穴位于腕掌側遠端橫紋上3寸，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間，為心包經絡穴，又是八脈交會穴之一，通于陰維脈，不僅有治療上肢痹痛、心胸胃疾患的功效，還有“維絡諸陰”、調節神志的功用，誠如《針灸甲乙經》載：“心憚憚而善驚恐，心悲，內關主之。”《千金方》曰：“惕然不能動失智，內關主之”。大陵穴是心包經輸、原穴，屬孫真人十三鬼穴之一，與神志疾病密切相關，《靈樞·九針十二原》：“五臟有疾，當取之十二原”，《銅人腧穴針灸圖經》載：“（大陵）治熱病汗不出，臂攣腋腫，善笑不休，心懸善饑，喜悲泣驚恐。”現代研究^［24］發現，針刺內關等穴治療卒中后抑郁患者不僅能夠提高臨床療效，減輕抑郁癥狀，改善認知功能，還可下調血Cort含量。

神門、少海、內關、大陵四穴可寧心安神、醒神解郁。數據分析發現此四穴位針刺治療PSD常用穴，針刺不僅可有效降低HPA軸相關激素的含量，還能提高臨床療效，減輕抑郁癥狀，改善認知功能。其寧心安神解郁之功可調橫心神失調之病機，使郁證得舒，心神得安。

3.2? 調督醒神取百會、神庭? 督脈與腦關系最為密切，《靈樞·動輸》曰：“督脈者，……入絡腦。”《景岳全書》言：“陽虛則氣不能行，……氣血不行，無非郁證?！敝赋鲫柼搫t氣血不行致郁證，腦為元神之府，頭為諸陽之會，百會、神庭為督脈要穴，針刺可通調督脈經氣，振奮陽氣，使髓海得充，達到通督調神、安神定志之功?，F代研究^［25］發現針刺百會等穴除了能有效改善抑郁大鼠抑郁程度，還可明顯降低ACTH及Cort含量。顏小飛等^［26］將60例腦卒中后抑郁患者隨機分為治療組與對照組，對照組行鹽酸氟西汀膠囊藥物治療，治療組行通督調神針刺選取百會、神庭等穴，經過4周治療后，結果顯示治療組與對照組Cort含量均明顯下降，針刺百會、神庭等穴可顯著改善患者的臨床癥狀和生活質量。

4? 小結

近來已有大量研究表明HPA軸失調與PSD的發生發展密切相關，諸多學者已經進行了以針刺調節HPA為切入點治療PSD的發病機制方面的研究，但對于其取穴的理論依據還存在一定空白，故此筆者就針灸調節HPA軸治療PSD的理論基礎及現代取穴依據進行梳理。PSD以腦府受損為主要病因，心神失調為關鍵病機，選取百會、神庭可通督醒神，調和陰陽，振奮陽氣，以達開竅醒神之功；選取心經少海、神門，心包經內關、大陵，四穴合治，具有寧心解郁的作用；六穴合用，共奏寧心解郁、開竅醒神之功。

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（收稿日期：2022-11-21）