扎根農村，做社區居民的“糖友管家”

上海市浦東新區泥城社區衛生服務中心（簡稱中心）地處浦東東南部，創建于1958年5月，轄區面積61.5 km2，建筑面積14 556 m2，分中心建筑面積2 747 m2，服務人口11.7萬，常住人口8.97萬，轄13個居委、11個村委，下設1家分中心、2家社區衛生服務站、10家村衛生室，是一家一級甲等醫療機構。中心現有職工177名，其中衛生技術人員156名，碩士3名，本科113名，正高職稱1名，副高職稱17名，中級職稱79名；設置有全科、發熱門診、肝腸門診、中醫科、口腔科、公共衛生科、影像科、醫學檢驗科，擁有CT、DR等大型檢查設備，核定床位數123張，家庭醫生簽約常住人口5.7萬人，簽約率為63.55%，簽約重點人群2.47萬人，簽約率為96.18%。

作為上海市首批社區衛生服務綜合改革試點單位，為充分發揮“頭雁效應”，中心提出讓每一名簽約居民都知曉自己家庭醫生姓名的目標，并據此開展網格化簽約管理，實行兼顧簽約數量與質量、重點人群優先簽約、逐步覆蓋轄區內24個村居委健康人群的簽約方案；積極探索由團隊成員工作量主導的二次分配方案，強化家庭醫生的團隊管理職能，提升團隊協作精神；建立常態化簽約居民滿意度測評機制，通過電話、面訪等形式開展簽約居民滿意度調查，并將意見直接反饋至家庭醫生處；家庭醫生每周3 d在中心或分中心坐診，每周2 d在健康小屋、村衛生室提供醫療服務、健康教育咨詢及慢性病隨訪，打通社區健康服務的“最后一公里”。歷年來，中心的社區衛生服務綜合改革年度考核結果在“社區衛生服務綜合云管理APP”中的排名始終位居市、區前列。

近年來，中心在管理運行方面積極探索，勇于創新，推崇制度化、精細化、科學化管理；在實行院科兩級負責制的同時，積極調動中層干部的主觀能動性，每年更新完善相關管理制度30多項，實現門急診服務量與醫療收入雙增長、藥品收入和藥占比同下降的目標；加強中心領導班子建設，將年富力強、醫德高尚、技術精湛、具有組織與管理能力的專業骨干提拔為科室領導，并創造外出進修、專業培訓的機會，讓他們充分施展才干。通過一系列的改革與創新措施，職工的工作態度得到了改善，精神面貌得到了提升，中心連續多年獲得浦東新區文明單位、上海市衛生系統文明單位、擁軍優屬先進單位等榮譽稱號。

范恩芳自2002年畢業后一直在中心工作，目前擔任社區糖尿病管理護士，是社區居民心目中的“糖友管家”。她始終以患者的需求為己任，將先進的糖尿病管理經驗帶入遠郊農村社區，將科研成果應用于為社區糖友辦實事中，以實際行動詮釋著社區護理工作者的責任與擔當。

1 沉下心勤學技能，為社區糖友筑起健康屏障

2014年，范恩芳完成了由上海市社區衛生協會與上海市護理學會聯合主辦的社區糖尿病管理護士培訓實踐項目，順利取得了適任證書。在中心領導的全力支持與范恩芳的組織籌備下，浦東遠郊地區的首家“糖尿病護理門診”于2015年順利開診，現已對500多例糖尿病患者進行了健康管理，為5000余人次提供了健康服務，并陸續開展個性化健康教育、糖友健步走、糖尿病知識競賽、糖尿病飲食烹飪比賽等活動。范恩芳將患者的自我管理理論、同伴效應理論應用到實際工作當中，組建了“糖友俱樂部”“糖友管理微信群”，有效提升了糖友們的依從性與滿意度，獲得了大家的一致肯定。2020年，新型冠狀病毒感染（簡稱新冠感染）疫情發生后，考慮到老年糖友體質弱、無智能手機、獨居等因素，范恩芳組建了志愿者團隊，為老年糖友們提供血糖監測、用藥飲食指導、送藥上門、心理干預等服務。通過用心觀察、總結和分析，范恩芳將新冠感染期間的糖尿病管理經驗轉變為科研成果，課題《社區護士在新冠疫情期間對居家糖友的管理》成功立項上海市浦東新區衛生健康委員會項目。

2 改變服務模式，將糖尿病隨訪落到實處

彭廟村地處泥城農村地區，距離中心本部4.3 km，看病就醫極其不便，為讓腿腳不便的老年糖友能在家門口獲得同質化醫療服務，“糖友之屋”便扎根在了建設一新的彭廟村村衛生室。農村居民的文化程度普遍不高，依從性較差，在建立“糖友之屋”的基礎上，范恩芳針對不同糖尿病患者的病情制訂個性化干預方案，做到血糖控制無死角。彭廟村的嚴老伯患有糖尿病多年，已出現糖尿病足癥狀，第一次隨訪時，范恩芳就發現他很少進行自我血糖監測，且空腹血糖值高達12.8 mmol/L。范恩芳根據嚴老伯的糖尿病病情，對他的飲食、運動進行了綜合評估，建立了糖尿病隨訪練習冊，經過一段時間的隨訪管理后，嚴老伯對糖尿病有了進一步的認識，依從性有所提升，血糖值也降低至控制目標范圍。龍港村的湯阿姨是一名有著10年胰島素注射史的老糖友，在一次隨訪中，范恩芳發現她每天注射的胰島素量穩定在100個單位，但血糖值卻一直忽高忽低，仔細檢查注射部位后，除發現有淤青外、還能摸到大小不一的硬結。湯阿姨說：“為了能戳進硬結，我換了長針頭，用力一戳，穿過硬結，就能順利把胰島素打進去了！”湯阿姨的話讓范恩芳找到了問題癥結所在，原來是錯誤的注射方法導致了湯阿姨胰島素的吸收量時多時少（胰島素應注射在脂肪層，注射在硬結內會導致吸收不良從而引起血糖增高，穿過硬結到達肌肉層會導致吸收過快從而引起血糖降低）。在糾正了錯誤注射行為后，湯阿姨的血糖控制得越來越好。

3 將科研融入糖尿病管理，提升科研創新能力

中心將科研工作與糖尿病管理工作緊密結合，穩步推進教學科研水平的提升，先后在核心期刊發表20余篇論文，3篇論文被選送到各類論壇進行交流，編纂護理著作5冊，承擔區科學技術委員會課題1項、委級課題3項；團隊醫務人員入選2014年度浦東新區衛生系統優秀青年醫學人才培養計劃、2019年度浦東新區衛生健康委員會社區學科帶頭人培養計劃，獲得中國專利13項，其中4項榮獲浦東新區職工科技創新成果獎。近3年來，范恩芳應上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、上海中醫藥大學附屬曙光醫院等的邀請進行學術授課；作為導師，帶教了中心社區適宜人才1名、優秀青年醫學人才1名；先后擔任上海市社區衛生協會社區衛生護理專業委員會委員、中國康復醫學會康復護理專業委員會心肺康復護理專業學組成員、長三角康復一體化發展聯盟委員會委員、上海市殘疾人康復協會第一屆社區康復專業委員會委員、上海市老年學學會長期照護委員會委員、上海市浦東新區醫學會中醫護理專業委員會第一屆委員會常務委員及上海市浦東新區醫學會健康促進（科普）專業委員會第一屆委員會委員，被聘為《海南醫學》雜志審稿專家及《醫學研究與發表》雜志編委。

社區糖尿病管理護士的工作是平凡而瑣碎的，卻也是最接地氣的，范恩芳將一如既往堅守崗位，扎根農村社區，做好社區居民的健康守門人。在未來的工作中，中心也將繼續以“提升服務、實施規劃”為核心，以提升老百姓就醫獲得感為立足點，強內涵、樹形象，實施精細化管理，推進精深化發展。