輸尿管軟鏡碎石術治療輸尿管上段嵌頓性結石合并迂曲的效果

孔德恒， 劉立軍， 連建軍

（河南省太康縣中醫(yī)院 泌尿外科， 河南 周口 461400）

輸尿管上段嵌頓性結石是指結石在輸尿管上段固定位置停留時間＞8 周， 結石嵌頓處多伴有息肉， 其上方存在輸尿管擴張可引起梗阻性腎積水， 損傷患者的腎臟功能［1］。 體外沖擊波碎石治療輸尿管上段嵌頓性結石的效果較差， 患者多需接受外科手術治療。 輸尿管硬鏡鈥激光碎石術是治療該疾病的常用方案，具有創(chuàng)傷小、 術后恢復快的優(yōu)勢， 然而部分患者在結石停頓部位下方的輸尿管發(fā)生迂曲， 與結石的長徑形成夾角， 傳統(tǒng)硬鏡進行碎石操作時導絲不易通過， 暴力通過易損傷輸尿管［2-3］。在此情況下輸尿管軟鏡碎石術 （FUL）、 經(jīng)皮腎鏡取石術 （PCNL） 應運而生， 目前關于兩種術式治療輸尿管上段嵌頓性結石合并迂曲的效果及安全性尚未明確。 因此， 本研究采用FUL、PCNL 治療輸尿管上段嵌頓性結石合并迂曲， 觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至2023 年1 月我院收治的190例輸尿管上段嵌頓性結石合并迂曲患者為對象， 按照入組順序分為觀察組與對照組， 各95 例。 觀察組年齡23 ～74 （44.61 ±8.36） 歲； 男 性52 例， 女 性43 例； 體 質(zhì) 量 指 數(shù) （26.13 ±2.58） kg／m2； 發(fā)病位置： 左側(cè)50 例， 右側(cè)45 例； 結石直徑（1.54 ± 0.27） cm； 腎積水程度： Ⅰ級13 例， Ⅱ級40 例， Ⅲ級31 例， Ⅳ級11 例。 對照組年齡22 ～75 （44.91 ± 8.45） 歲；男性49 例， 女 性46 例； 體質(zhì)量 指數(shù) （25.47 ± 2.96） kg／m2；發(fā)病位置： 左側(cè)52 例， 右側(cè)43 例； 結石直徑 （1.57 ± 0.35）cm； 腎積水程度： Ⅰ級10 例， Ⅱ級38 例， Ⅲ級40 例， Ⅳ級7 例。 兩組的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞0.05）。

1.2 入選標準納入標準： ①單側(cè)輸尿管上段結石； ②CT 尿路造影證實為輸尿管迂曲； ③結石位于第4 腰椎以上， 停留時間>8 周； ④首次接受手術。 排除標準： ①存在腎功能障礙； ②存在凝血功能障礙； ③患有輸尿管或尿道狹窄； ④合并嚴重感染。

1.3 治療方法①觀察組采用FUL 治療， 全麻、 截石位。 采用Wolf F8 輸尿管硬鏡探查， 觀察輸尿管狹窄、 扭曲情況。 置入斑馬導絲， 并在其引導下置入輸尿管軟鏡鞘 （Cook 12／14 F）， 插入輸尿管軟鏡至輸尿管上段， 探查結石后， 用鈥激光 （200 μm， 功率： 0.5 ～1 J／20 ～30 Hz） 碎石， 對于直徑較大者可用套石籃取出。 手術結束后留置雙J 管。 ②對照組采用PCNL 治療， 全麻、 截石位， 輸尿管逆行置入輸尿管支架管， 后俯臥位，經(jīng)超聲引導在第11 肋間或12 肋下將導絲穿刺入腎上盞或腎中盞， 用腎筋膜擴張器擴張后留置薄皮鞘， 置入經(jīng)皮腎鏡， 確定結石位置， 鈥激光 （550 μm） 碎石， 清理干凈后留置雙J 管。

1.4 觀察指標①統(tǒng)計手術成功率及結石清除率： 術后復查尿路CT， 結石直徑＜3 mm 視為清除； 記錄手術時間、 住院時間；利用疼痛視覺模擬評分法 （VAS） 評價患者的疼痛程度， 0 ～10 分， 分值越低則疼痛感越輕； 測量術前及術后血紅蛋白（Hb） 水平， 計算其下降值。 ②采用Clavien－Dindo 分級統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況， Ⅰ級為出現(xiàn)并發(fā)癥但無需藥物干預； Ⅱ級為發(fā)生并發(fā)癥， 需藥物干預； Ⅲ級為需外科手術或內(nèi)鏡等治療； Ⅳ級為危及生命的并發(fā)癥； Ⅴ級為死亡。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。 計數(shù)資料以n （%） 表示， 采用χ2檢驗， 等級資料采用秩和檢驗。 計量資料以±s 表示， 采用t 檢驗。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標兩組的手術成功率、 結石清除率比較， 差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞0.05）； 觀察組的手術時間、 Hb 下降值、 術后VAS 評分、 住院時間均低于對照組 （P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的圍術期指標比較 ［n （%）， ±s］

表1 兩組的圍術期指標比較 ［n （%）， ±s］

組別 n 手術成功率 手術時間 （min） Hb 下降值 （g/L） 術后VAS 評分 （分） 結石清除率 住院時間 （d）觀察組 95 91 （95.79） 45.34±8.21 8.31±5.34 3.10±0.59 89 （93.68） 2.03±0.91對照組 95 94 （98.95） 57.91±10.86 21.58±7.24 4.89±0.64 92 （96.84） 5.02±1.21 χ2／t 1.849 8.999 14.377 20.043 1.050 19.249 P 0.174 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.306 ＜0.001

2.2 術后并發(fā)癥術后， 兩組的Clavien－Dindo 分級比較， 差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞0.05）。 見表2。

表2 兩組的Clavien－Dindo 分級比較 ［n （%）］

3 討論

相關研究［4］表明， 輸尿管硬鏡鈥激光碎石取石術治療輸尿管結石的整體效果較好。 然而， 該種術式對于輸尿管上段嵌頓性結石合并迂曲患者的適用性較差， 原因在于： 首先， 輸尿管硬鏡通過迂曲的難度較大， 由于迂曲的存在， 碎石時角度難以準確限定， 加大了碎石的難度； 其次， 輸尿管硬鏡對輸尿管的損傷風險較高［5］。 因此， PCNL、 FUL 為目前治療輸尿管上段嵌頓性結石合并迂曲較好的手術選擇。

PCNL 具有手術時間短、 結石清除率高的優(yōu)勢， 在清理輸尿管結石的同時可取出腎內(nèi)結石。 在臨床應用中， PCNL 術式在治療期間需建立皮腎通道， 會對腎臟產(chǎn)生一定的損傷， 并且術后出血、 感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險較高［6］。 此外， PCNL 對于腎盂出口的輸尿管上段結石在建立通道時難度較大， 需經(jīng)腎上盞穿刺， 該操作會增加對胸膜及其他臟器的損傷風險［7］。 本研究結果顯示， 接受PCNL 治療患者的結石清除率為96.84%，表明其清除結石的效果較好， 但該種術式的手術時間和住院時間較長， Hb 下降值及VAS 評分較高， 原因可能為PCNL 術式需建立經(jīng)皮腎通道， 操作較為復雜， 增加了手術用時， 且由于手術創(chuàng)傷的存在， 患者術后疼痛感略強， 住院時間較長。

隨著碎石技術及設備的發(fā)展， FUL 為輸尿管上段嵌頓性結石合并迂曲的治療提供了可能。 FUL 是將輸尿管外鞘置于輸尿管迂曲遠端， 此舉可幫助醫(yī)師在直視下將輸尿管軟鏡通過迂曲部位， 并且便于醫(yī)師進行角度的調(diào)節(jié)， 防止碎石治療期間對輸尿管的損傷［8］。 FUL 術式是通過人體的自然腔道進鏡， 對腎臟無損傷， 碎石時即使輸尿管結石發(fā)生上移， 也可通過軟鏡追蹤結石， 并且該種治療方式在應對輸尿管迂曲或合并同側(cè)腎臟疾病時， 可選擇腹膜后入路， 對腹腔臟器無干擾， 因此住院時間縮短， 術后恢復較快［9］。 本研究結果顯示， FUL 治療患者的手術時間及住院時間均短于PCNL 治療患者， 并且術后VAS 評分較低， 表明FUL 術式在手術時間、 疼痛程度及術后恢復方面的效果優(yōu)于PCNL。 本研究中， 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況未見顯著差異， 提示兩種術式的治療安全性均較高。

綜上所述， 輸尿管軟鏡碎石術治療輸尿管上段嵌頓性結石合并迂曲的手術時間短， 術后恢復快， 疼痛感輕， 安全性高。