食管癌切除術后吻合口狹窄球囊擴張后再發狹窄的影響因素分析

曹震，祁永紅，袁慧娟

江蘇省句容市人民醫院放射介入科，江蘇句容 212400

食管癌是原發于食管、好發于食管中段的惡性腫瘤，臨床主要表現為吞咽食物存在異物感、哽咽感或者有進行性加重的吞咽困難[1]。外科手術是治療食管癌的首選方式，而吻合口狹窄是術后常見并發癥之一，會影響患者進食，降低生存質量[2]。相關研究證實，術后吻合口狹窄發生率約為15%～40%，是吻合口最為常見的并發癥[3]。盡管通過球囊擴張可以起到治療吻合口狹窄的目的，但在臨床治療或隨訪過程中發現，部分患者擴張后容易再次發生狹窄[4]。國內關于吻合口狹窄的相關文獻報道較多，但擴張后再狹窄的報道卻較少[5]。因此，本研究選取2019年1 月—2022年10 月江蘇省句容市人民醫院進行食管癌手術治療的98 例患者為研究對象，深入探究擴張后再狹窄的相關影響因素?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院進行食管癌手術治療的98 例患者為研究對象，搜集患者臨床特征、基線資料、擴張方法、擴張結果等資料，對所有患者進行電話和上門隨訪，為期3 個月。在隨訪期間根據患者吻合口狹窄球囊擴張后是否再發生吻合口狹窄將研究對象分為為吻合口正常組（n=30）和吻合口再狹窄組（n=68）。所有患者年齡55～78 歲；男77 例，女21 例。本研究患者知情同意，已經醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經病理學診斷確診為惡性腫瘤；②采取根治性切除手術治療者；③由吻合口狹窄引起的吞咽功能障礙；④各項基線資料完整。

排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②無法配合研究調查者；③入院前行吻合口狹窄擴張治療者；④由于良性疾病引起的吞咽功能障礙或食管狹窄者，包括食管外壓、食管裂孔疝、食管賁門失弛緩等。

1.3 方法

1.3.1 球囊擴張 患者平臥飛利浦數字化血管造影DSA 診治床上，先行利多卡因喉頭麻醉，在透視下將泥鰍導絲通過狹窄段，引入吻合口以下消化道，后順導絲引入同軸球囊擴張導管，在透視下確定吻合口狹窄段位于球囊中央，于球囊導管注入造影劑填充球囊，逐級擴張吻合口。球囊導管取出后，口服造影劑，明確造影劑通過順暢，無吻合口瘺，結束手術。

1.3.2 術后隨訪 對患者進行3 個月的電話隨訪和上門隨訪，隨訪1 次∕個月，主要詢問患者進食情況和進食時間，若患者發生吞咽功能障礙需及時囑咐其到院進行就診治療，通過食道造影進行評估、記錄食管癌手術患者是否發生吻合口擴張后再狹窄的情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，進行χ2檢驗，采用二元Logistic 回歸模型進行多因素分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 吻合口狹窄球囊擴張后再發狹窄單因素分析

年齡、食管腫瘤直徑大小、吻合方式、病理類型、性別、TNM 分期、術前是否放化療比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；吻合口位置、首次球囊擴張的吻合口直徑、進食時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 吻合口狹窄球囊擴張后再發狹窄多因素分析

將自變量（吻合口位置、首次球囊擴張的吻合口直徑、進食時間）賦值，在影響再發狹窄的多因素Logistic 回歸分析中顯示，吻合口位置、首次球囊擴張吻合口直徑、進食時間均是吻合口狹窄球囊擴張后再發狹窄的獨立影響因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

吻合口狹窄是食管癌手術后的常見并發癥之一[6]。研究證實，食管癌術后吻合口狹窄癥狀發生率約為0.5%～10.5%，影響吻合口狹窄發生率的影響因素較多，當患者發生該并發癥時會出現吞咽功能障礙、進食困難等情況，嚴重影響術后生活質量。根據相關研究表明，手術完成后的4～6 周是吻合口狹窄的高發階段，約有15%～40%的患者通過內鏡檢查確實為吻合口狹窄，對患者正常營養攝入和術后預后效果均造成不利影響[7-8]。常見的吻合口狹窄擴張方法包括球囊擴張、支架置入、探條擴張、切開擴張等[9]。其中球囊擴張具有易操作、可重復且擴張效果良好的特點，逐漸應用于吻合口擴張治療中，但吻合口擴張后再發生狹窄的情況較為突出[10]。為有效預防吻合口再狹窄事件的發生，需分析其影響因素，從而進行針對性干預。

表 1 吻合口狹窄球囊擴張后再發狹窄單因素分析

表 2 吻合口狹窄球囊擴張后再發狹窄多因素分析

Hosoi T 等[11]研究結果顯示，吻合口處于高位的食管切除術后吻合口狹窄患者發生率為53%，高于低位患者的23%，且吻合口是吻合口狹窄的獨立危險因素（OR=3.420），而本研究中，吻合口位置是吻合口狹窄球囊擴張后再發狹窄的獨立危險因素（OR=3.597）。吻合口以氣管分叉為界限將其分為高位（氣管分叉上方）和低位（氣管分叉下方），此結果顯示出氣管分叉上方引發吻合口狹窄球囊擴張后再發狹窄的概率高于氣管分叉下方。分析其原因可能在于吻合口狹窄和高位血供、賁門、胃底存在一定關聯，當擴充時在吻合口高位受到的牽拉力較大[11-13]。另外，可能和纖維結締組織增生有關。在本研究中，首次球囊擴張吻合口直徑是吻合口狹窄球囊擴張后再發狹窄的獨立危險因素（OR=3.736），在方東等[14]的研究結果中，首次球囊擴張吻合口直徑同樣是再發狹窄的獨立危險因素（OR=2.170），兩者結果相似。研究證實，當術后進行吻合口狹窄擴張過程中需保證擴張直徑在9～12 mm，并且需通過半流質食物來維持身體機能，但有關超過12 mm 是否會對吻合口再發狹窄造成影響的報道卻相對較少[15-16]。在本文球囊擴張時遵守了逐步擴張的基本治療原則，在患者耐受度允許的情況下適當增加擴張直徑，觀察直徑＜12 mm 和≥12 mm的食管癌切除術患者發生吻合口再狹窄的概率存在顯著差異，且當直徑＜12 mm 時會增加吻合口再狹窄的發生風險[17]。在本研究中，進食時間是吻合口狹窄球囊擴張后再發狹窄的獨立危險因素（OR=2.282），其結果說明進食時間過晚會增加吻合口狹窄發生風險，分析其原因在于早期進食（進食時間＜12 h）會減少滲血、出血發生率，并且盡早進食也能更快地幫助患者進行腸胃蠕動，提升胃腸動力，減少胃酸反流對吻合口的刺激，從而降低再狹窄發生風險[18]。

綜上所述，對于食管癌切除術后吻合口狹窄球囊擴張治療患者而言，在擴張時選取高位吻合口的效果更高，提高吻合口直徑（≥12 mm），保證在12 h內進食可有效預防球囊擴張后再發狹窄情況的發生。