重癥顱腦外傷患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中應(yīng)用咪達唑侖聯(lián)合瑞芬太尼對其RASS 評分的影響分析

朱亞春，方理超，安堃

江蘇省蘇州市相城人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州 215131

顱腦外傷（craniocerebral trauma）屬于常見的外科創(chuàng)傷，是受到外部因素導(dǎo)致顱骨及大腦受到損傷，其中重癥顱腦外傷甚至?xí)斐苫颊咚劳觯枰皶r予以治療處理[1-2]。而在急診治療階段，患者由于病情的影響而產(chǎn)生不同程度的疼痛感，進而會出現(xiàn)較為明顯的躁動等情況，對創(chuàng)口治療和恢復(fù)都會產(chǎn)生非常不利的影響，更容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)二次受傷，甚至?xí)?dǎo)致病情加劇惡化[3]。這就需要在治療期間為患者予以鎮(zhèn)靜干預(yù)，幫助患者穩(wěn)定身體機能，讓患者進入睡眠狀態(tài)，促進患者身體恢復(fù)。在現(xiàn)階段主要是采用藥物注射的方式來進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，其中咪達唑侖以及瑞芬太尼均屬于相對常用的鎮(zhèn)靜類藥物，能夠有效改善患者躁動癥狀，維持患者各項生命體征穩(wěn)定，對重癥顱腦外傷的治療和預(yù)后具有十分重要的意義[4]。因此，本文選擇2019年2 月—2022年10 月江蘇省蘇州市相城人民醫(yī)院收治的83 例重癥顱腦外傷患者作為研究對象，針對重癥顱腦外傷患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中咪達唑侖聯(lián)合瑞芬太尼對其RASS 評分的影響展開分析。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院收治的83 例重癥顱腦外傷患者，經(jīng)隨機數(shù)表法分組，其中對照組41 例、聯(lián)用組42 例。聯(lián)用組中男30 例，女12 例；年齡16～85 歲，平均（50.44±34.22）歲；顱腦外傷類型：開放型22 例、閉合型20 例。對照組中男29 例，女12 例；年齡16～85歲，平均（50.47±34.18）歲；顱腦外傷類型：開放型19例、閉合型22 例。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，患者均同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢測確診為重癥顱腦外傷；基本信息資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙者；合并器官衰竭癥狀者；經(jīng)其他藥物鎮(zhèn)靜者。

1.3 方法

對照組采用咪達唑侖聯(lián)合布托啡諾。①為患者使用咪達唑侖注射液（國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：1 mL∶5 mg）鎮(zhèn)靜，將25 mg 藥物溶入40 mL 0.9%氯化鈉注射液中，經(jīng)微泵的方式維持注射，注射速度：0.5 mg∕（kg·h）。②為患者使用酒石酸布托啡諾注射液（國藥準(zhǔn)字H20020454，規(guī)格：1 mL∶1 mg）鎮(zhèn)靜，將5 mg 藥物溶入40 mL 0.9%氯化鈉注射液中，經(jīng)微泵的方式維持注射，注射速度：8 μg∕（kg·h）。

聯(lián)用組采用咪達唑侖聯(lián)合瑞芬太尼。①咪達唑侖用法和對照組相同。②為患者使用鹽酸瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mL∶1 mg）鎮(zhèn)靜，將2 mg 藥物溶40 mL 0.9%氯化鈉注射液中，經(jīng)微泵的方式維持注射，注射速度：2.5 μg∕（kg·h）。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄生命體征指標(biāo)、鎮(zhèn)靜程度評估表（Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS）評分、神經(jīng)功能評分、并發(fā)癥等指標(biāo)數(shù)據(jù)。①生命體征包括平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）、血氧飽和度（oxygen saturation of blood, SaO2）、心率（heart rate,HR），分別在鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜10 min、鎮(zhèn)靜30 min 以及停藥后測試。②RASS 評分：RASS 測試，分?jǐn)?shù)為-5～4 分，分?jǐn)?shù)和鎮(zhèn)靜效果為負(fù)相關(guān)，分別在鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜10 min、鎮(zhèn)靜30 min 以及停藥后測試。③神經(jīng)功能：在2 周后選擇格拉斯昏迷評分量表（Glasgow Coma Scale, GCS）測試，共15 分，測試分?jǐn)?shù)越高則神經(jīng)功能越好。④并發(fā)癥：呼吸抑制、胃腸道功能抑制、低血壓等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均動脈壓比較

用藥前兩組患者MAP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在用藥后聯(lián)用組MAP 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者MAP 數(shù)據(jù)比較[(±s),mmHg]

表1 兩組患者MAP 數(shù)據(jù)比較[(±s),mmHg]

組別聯(lián)用組（n=42）對照組（n=41）t 值P 值鎮(zhèn)靜前99.45±3.47 99.41±3.52 0.052 0.958鎮(zhèn)靜10 min 99.21±2.12 97.54±2.62 3.196 0.002鎮(zhèn)靜30 min 98.98±2.41 97.21±3.16 2.873 0.005停藥后99.24±3.15 97.62±3.68 2.156 0.034

2.2 兩組患者SaO2比較

用藥前，兩組患者SaO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；用藥后，聯(lián)用組SaO2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者SaO2數(shù)據(jù)比較[(±s),%]

表2 兩組患者SaO2數(shù)據(jù)比較[(±s),%]

組別聯(lián)用組（n=42）對照組（n=41）t 值P 值鎮(zhèn)靜前97.91±1.24 97.88±1.31 0.107 0.914鎮(zhèn)靜10 min 97.54±1.12 96.81±1.52 2.495 0.014鎮(zhèn)靜30 min 98.04±0.41 97.55±0.84 3.389 0.001停藥后97.87±0.58 97.44±0.78 2.854 0.005

2.3 兩組患者心率比較

用藥前，兩組患者HR 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；用藥后，聯(lián)用組HR 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者HR 數(shù)據(jù)比較[(±s),次/min]

表3 兩組患者HR 數(shù)據(jù)比較[(±s),次/min]

組別聯(lián)用組（n=42）對照組（n=41）t 值P 值鎮(zhèn)靜前79.58±5.89 79.62±5.84 0.031 0.975鎮(zhèn)靜10 min 77.47±3.48 75.16±4.21 2.727 0.007鎮(zhèn)靜30 min 77.12±2.27 75.69±3.47 2.227 0.028停藥后78.91±3.14 76.52±3.58 3.235 0.001

2.4 兩組患者鎮(zhèn)靜指標(biāo)比較

在用藥鎮(zhèn)靜后，聯(lián)用組RASS 評分低于對照組，鎮(zhèn)靜起效時間短于對照組，GCS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者鎮(zhèn)靜指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者鎮(zhèn)靜指標(biāo)比較(±s)

組別聯(lián)用組（n=42）對照組（n=41）t 值P 值RASS 評分（分）鎮(zhèn)靜前1.58±0.43 1.62±0.44 0.418 0.676鎮(zhèn)靜10 min 1.32±0.21 1.48±0.32 2.699 0.008鎮(zhèn)靜30 min 1.11±0.17 1.27±0.29 3.075 0.002停藥后0.89±0.12 1.01±0.24 2.891 0.004 GCS 評分（分）8.75±1.02 8.02±1.52 2.574 0.011鎮(zhèn)靜起效時間（s）34.58±10.22 51.12±12.47 6.616＜0.001

2.5 兩組患者并發(fā)癥比較

聯(lián)用組并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%（1 例），其中低血壓1 例（2.38%）；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為19.51%（8 例），其中呼吸抑制1 例（2.44%）、胃腸道功能抑制7 例（17.07%）。聯(lián)用組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.650，P=0.031）。

3 討論

重癥顱腦外傷一般是頭部受到劇烈外部傷害造成，在受創(chuàng)后患者頭皮、顱骨、大腦等組織會受到嚴(yán)重的影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭皮創(chuàng)傷、顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦組織挫傷等癥狀，部分患者會陷入昏迷休克狀態(tài)[5]。在出現(xiàn)重癥顱腦外傷后，需要及時進行急診治療處理，清理創(chuàng)口，消除顱腦血腫，術(shù)后需通過積極止血、控制顱內(nèi)壓、呼吸支持等維持患者各項生命體征穩(wěn)定，恢復(fù)患者正常的顱腦狀態(tài)[6]。但是由于創(chuàng)傷疼痛、氣管插管等刺激性情況的影響，患者身體會出現(xiàn)不同程度的躁動，從而造成血壓、心率的大幅度波動，這些刺激會造成顱內(nèi)壓升高影響神經(jīng)功能預(yù)后，甚至可能造成術(shù)區(qū)再次出血，會對顱腦創(chuàng)傷患者造成二次傷害，使病情惡化，增加治療難度，降低患者預(yù)后水平[7-8]。因此，在治療中需要通過藥物予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，幫助患者進入睡眠狀態(tài)，緩解患者躁動等情況，維持身體的穩(wěn)定性，提高患者預(yù)后水平。咪達唑侖、布托啡諾以及瑞芬太尼等藥物均屬于常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，在用藥后能夠讓患者短時間內(nèi)進入睡眠狀態(tài)，在實際干預(yù)中能夠發(fā)揮不同的效果[9]。其中，咪達唑侖是一種短效鎮(zhèn)靜催眠藥，屬于苯二氮類藥，在為患者注射后能夠起到鎮(zhèn)靜、抑制驚厥、抗焦慮等效果，藥物起效快，在停藥后持續(xù)時間短[10]。但是藥物鎮(zhèn)痛效果并不顯著，需要聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物使用。布托啡諾屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥物，具有很好的鎮(zhèn)痛效果，但是在實際的使用中需聯(lián)用鎮(zhèn)靜類藥品減少重癥顱腦外傷患者各項生命體征的明顯波動[11-13]。瑞芬太尼（Remifentanil）屬于阿片受體激動劑，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于布托啡諾，在進入機體后能夠在1 min 內(nèi)完成血-腦平衡，在血液中水解，麻醉速度更快，經(jīng)靜脈注射給藥能夠迅速發(fā)揮效果，使患者進入迅速進入鎮(zhèn)靜狀態(tài)，維持時間一般僅為5～10 min，在停藥后患者能夠迅速蘇醒，3～5 min 后可恢復(fù)自主呼吸[14-15]。本文數(shù)據(jù)提示：聯(lián)用組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后RASS 評分低于對照組（P＜0.05），其中聯(lián)用組RASS 評分為（0.89±0.12）分，對照組RASS 評分為（1.01±0.24）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。吳倩希等[16]在針對120 例重癥顱腦外傷患者進行鎮(zhèn)靜處理時，選擇瑞芬太尼予以聯(lián)合用藥后獲得更好的效果，患者RASS 評分明顯低于對照組（P＜0.05），其中試驗組RASS 評分為（-2.96±0.24）分，對照組RASS評分為（-1.31±0.47）分，數(shù)據(jù)與本文一致。同時，瑞芬太尼能夠在實際使用中通過合理控制劑量不會造成血漿組胺濃度上升，患者在鎮(zhèn)靜期間各項生命體征穩(wěn)定性更高，數(shù)據(jù)波動更小，能夠維持患者良好的治療條件[17]。本文數(shù)據(jù)顯示：聯(lián)用組生命體征各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。此外，瑞芬太尼在停藥后能夠快速排除體外，藥物代謝機制不受膽堿酯酶等物質(zhì)的影響，不會對肝臟、腎臟等器官功能造成損傷，患者體內(nèi)超過95%的瑞芬太尼能夠經(jīng)尿液排泄，不會在體內(nèi)造成蓄積，因此用藥安全性更高，在停藥后不會出現(xiàn)較為明顯的不良反應(yīng)和并發(fā)癥[18]。本文數(shù)據(jù)顯示：聯(lián)用組停藥后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。可以看出，咪達唑侖聯(lián)合瑞芬太尼在重癥顱腦外傷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)中能夠起到更加重要的作用。

綜上所述，在針對重癥顱腦外傷予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時，選擇咪達唑侖以及瑞芬太尼予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以獲得更好的治療效果，患者各項生命體征穩(wěn)定性更高，能效降低患者RASS 評分，發(fā)生并發(fā)癥的可能性更低，對于重癥顱腦外傷患者，前期有效且適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以帶來更好的預(yù)后，建議在重癥顱腦外傷患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中積極借鑒。