個案指導下多元化護理對血液凈化患者社會支持、生活質量、生理指標及并發癥的影響

沈練林 陳會榮 徐紅梅 陶麗娟

徐州醫科大學附屬沭陽醫院血液凈化中心，宿遷 223600

血液凈化(Blood Purification，BP)是利用半透膜原理將血液內毒素或者雜質使用凈化裝置去除的過程〔1〕。目前，血液凈化技術正呈現不斷成熟趨勢，但隨著使用范圍的不斷擴大，各種感染、創傷、炎癥反應綜合征不斷發生〔2〕。受BP操作、疾病類型、體質、認知等方面影響，極易合并嚴重并發癥，諸如低血壓、心律失常、肌肉痙攣等，對BP預后影響極大。報道顯示為BP患者并發癥進行有針對性的護理干預能夠有效控制并發癥的發生，保障治療的有序進行〔3〕。相關研究報道顯示，BP患者治療后生活質量、社會支持效能偏低，在此方面傳統護理缺少對患者該方面的照顧，然而對患者心理、社會的照顧是一個復雜的過程，需要展開多模式護理干預，全方位解決患者需求〔4〕。個案分析是將具有代表性的案件或現象進行深入分析從而得到整體認識的一種科學方案，廣泛應用于各種難治性疾病。多元化護理是將具有循證基礎的護理措施集合起來針對某一項護理問題進行解決，對復雜性疾病有較好的護理效果〔5〕。因此，本文在個案指導下深入分析多元化護理在血液凈化患者中的應用，以探討其對并發癥控制效果、生活質量及社會支持效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2020年9月收治的100例血液凈化患者為研究對象。依據公式：樣本量=概率值(1-概率值)/[誤差值2/統計量2+概率值(1-概率值)/總量]，其中概率值為0.5，誤差值為5%，統計量為1.96，總量為130，考慮15%的失訪率，樣本量結果為100例，納入標準：①首次進行血液凈化患者；②符合《血液凈化標準操作規程(2019版)》〔6〕相關內容；③內生肌酐清除率(Ccr)<10 ml/min或血清肌酐(Scr)>707 μmol/min或腎小球濾過率(GFR)<15 ml/(min·1.73 m2)；④每周至少血液凈化2次；⑤無其他精神病癥；⑥具有正常的語言表達能力；⑦悉知實驗內容，簽訂同意書。排除標準：①并發其他腫瘤；②急性生理與慢性健康評估(APACHEⅡ)<12分；③語言、行為等紊亂，可能造成危害社會性行為者；④合并活動性出血；⑤無法配合建立正常血管通路；⑥有激素、細胞毒藥物及免疫激活、抑制劑史。以便利抽樣法隨機分入均等的兩組，即觀察組(50例)與對照組(50例)，其中觀察組男24例，女26例，年齡：25～64歲，年齡均數(47.18±3.95)歲；病程1～12年，平均(5.82±0.71)年；慢性腎小球腎炎27例，糖尿病腎病16例，高血壓腎小動脈硬化癥7例。對照組中男23例，女27例，年齡：26～65歲，年齡均數(46.21±3.14)歲；慢性腎小球腎炎25例，糖尿病腎病17例，高血壓腎小動脈硬化癥8例。兩組患者的年齡、性別等基線資料差異均衡可比(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1對照組采取常規護理模式 首先護士閱讀病例對患者進行評估,然后開展多元化護理。①心理護理:對患者進行隨機口頭健康教育,與患者溝通交流,疏解患者負性情緒。②日常護理:遵醫囑陪同患者進行各項檢查,陪同患者參與血液凈化。③保溫護理:護理過程中注重患者的身體保暖,將液體控溫在36～38℃。

1.2.2觀察組采取基于個案指導下的多元化護理干預模式 (1)組建血液凈化個案分析小組：組員由1名護士長，2名資深護士，5名低年資護士組成，小組工作主要是對患者生活質量、社會支持以及并發癥進行分析，并對護理內容進行持續性改進，通過小組會議的方式探討并發癥預防策略，深入分析血液透析患者心理狀態，保證所有護士專業知識過關。(2)個案分析：首先選擇1名患者進行個案分析，護士通過病史詢問的方式了解患者基線資料，對其展開護理評估，深入分析護理過程中可能存在的風險，如衛生消毒是否規范，患者對血透是否有足夠的認知，自我管理能力是否具備，社會支持是否良好以及心理狀態是否良好等，制定良好的護理優化策略，通過德爾菲法向專家循證護理建議的可靠性，經專家評審合格后方可使用。(3)多元化護理具體策略：通過將傳統綜合護理進行循證，選擇其中2～3條可靠護理建議進行多元化護理，其主要內容如下，①心理護理。通過健康教育、心理支持方面提高患者社會支持，護士首先發放宣傳手冊、播放視頻以及公眾號推送，對血液凈化的注意事項、常規內容進行介紹；通過大數據調查、案例訪查等方式告知患者血液凈化的相關內容，讓患者了解到配合治療的重要性，并借此提高治療信心；在肢體功能、身體機能逐漸恢復的過程中為其講述成功案例，通過“健康見面會”的方式建立同伴健康教育方式，增強患者治療依從性以及治療信心。②飲食護理。指導患者取半坐臥位，使用手指輕輕按摩受壓部位，促進患處血液循環，依據醫師建議為患者制定運動康復計劃，囑咐患者嚴格遵循護理措施。間歇腸內營養管飼前15 min回抽胃內容物是否超過飲食量的一半，若超過飲食量的一半，則給予喂養量減半或禁食1次，有特殊情況下可遵循醫囑為患者提供藥物進行血糖、血脂控制。③并發癥護理。心律失常，在整個血液凈化期間關注患者生命體征變化，使用溫潤的濕毛巾擦拭患者穿刺區域外的皮膚，加以衣物進行保暖，糾正患者體位，保持血液凈化體位舒適，密切觀測患者血壓、心理、呼吸等方面的變化,一旦出現異常則立即報告給醫生,由醫生確定異常性指標變化的原因的。低血壓,若在血液透析期間發生低血壓應立即停止超濾,協助患者取頭低位,迅速補充生理鹽水糾正血壓。在對患者進行保溫護理的過程中應保證室溫舒適,將液體放置入恒溫箱進行保暖,防止低溫的發生,對穿刺部位進行無菌化管理,并定期消毒,為患者更換衣物。呼吸異常,對患者進行霧化吸入治療,緩解呼吸功能障礙,一旦出現呼吸困難立即給予氣管插管,若有必要可使用呼吸機改善患者通氣功能。護理完成后每周對患者進行回訪,督導患者家屬配合相關治療,整個護理過程持續2個月。

1.3 評價標準

1.3.1社會支持水平 社會支持量表〔7〕(SSRS)分為主觀支持、客觀支持、支持利用方面,共3個問題,得分1～4分,總分1～12分,得分高則說明受訪者的社會支持水平高,Cronbachα系數為0.895。對患者分發調查問卷,在無語言引導的情況下由患者自由填寫,作答時間30 min,共計分發100份調查問卷,回收100份,回收率100%。Cronbach α=0.904。

1.3.2生活質量 使用健康狀況問卷量表〔8〕(SF-36)對患者生活質量進行評估，該量表可分為心理健康與生理健康兩個大類，8個小類(生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般情況、精力、社會功能、情感職能、精神健康)，分值0～100分，分值也高說明生活質量越好，Cronbach α=0.878。

1.3.3指標檢測 采用日本OLYPUS和AU-400全自動生化儀器，檢測患者尿素氮(BUN，正常值：3.2～7.1 mmol/L)、肌酐(Cr，正常值：50～90 μmol/L)和β2微球蛋白(β2-MG，正常值：0～0.65 mg/L)水平，對患者生命體征進行檢測。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者社會支持水平

住院次日，兩組患者社會支持水平差異無統計學意義(P>0.05)，住院2個月后，觀察組主觀支持、客觀支持、支持利用高于對照組(P<0.05)，且住院2個月后高于住院次日(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者社會支持調查

2.2 兩組患者生理指標比較

住院次日，兩組生理指標差異無統計學意義(P>0.05)，住院2個月后，觀察組BUN、Cr、β2-MG均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，且住院2個月后低于住院次日，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者生理指標變化

2.3 兩組患者生活質量比較

住院次日，兩組生活質量差異無統計學意義(P>0.05)，住院2個月后，觀察組生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般情況、精力、社會功能、情感職能、精神健康均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，且住院2個月后低于住院次日，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者SF-36得分統計

2.4 兩組并發癥情況比較

觀察組僅出現1例低血壓，并發癥發生率2.00%，對照組出現1例呼吸困難、3例低血壓、3例心律失常、2例感染，并發癥發生率18.00%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥情況比較〔n(%)〕

3 討論

對于終末期腎病患者而言血液凈化是一種重要的腎臟替代療法〔9-10〕。當前血液凈化技術正呈現飛速發展趨勢，已經成為當下腎臟疾病、感染疾病的常用治療方法〔11〕。血液凈化具有替代腎臟功能、延長生命及凈化血液的作用，但在治療過程中受到多重因素的影響，易誘發心力衰竭、高血壓等不同并發癥，對患者社會功能、生活質量影響較大〔12〕。為此依據患者實際需求與潛在危險進行全方位護理能夠控制并發癥發生，促進疾病轉歸。

相關研究報道，個體間存在不同的差異，對事物或者事件的認知不同，造成的影響各有不同，為此通過個案分析追蹤患者的病情變化，根據實際需求為其提供多模式護理能減少護理盲目性，提高護理服務質量〔13〕。結果顯示，觀察組主觀支持、客觀支持、支持利用高于對照組，說明個案指導下多元化護理能夠提高患者社會支持效能，與陳桂賢等〔14〕研究結果一致。可能原因：相較于傳統多元化護理干預措施，個案分析模式將其進行升級，旨在通過個體化評估的方式加強對患者的了解程度，如此可真實性地分析到患者的實際需求，從根源入手，針對性地解決患者負性情緒與心理壓力。個案指導下的多元化護理加強了對患者健康教育，通過同伴健康教育的方式，提高患者的心理效能，并以此為患者提供安全感。觀察組BUN、Cr、β2-MG水平均顯著低于對照組，提示個案指導下多元化護理能在長期護理干預下改善患者的腎功能指標，與杜曉菊等〔15〕研究結果一致。分析可知，個案指導下患者護理依從性更高，且多元化護理是一項長期護理過程，能在長期干預中逐漸改善患者生理指標，減輕因長期血液凈化造成的腎臟損傷，提高腎功能指標。觀察組生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般情況、精力、社會功能、情感職能、精神健康均顯著低于對照組，說明個案指導下多元化護理能提高患者的生活質量，與吳函書等〔16〕研究結果一致。分析原因該項護理模式通過綜合護理及保溫護理的方式為患者提供優渥的康復環境，減少并發癥發生的同時，為患者身體康復奠定條件。觀察組并發癥發生率2.00%低于對照組并發癥發生率18.00%，說明個案指導下多元化護理能控制血液凈化期間并發癥的發生，與顧勤等〔17〕研究結果相似。分析可知，個案指導更具有針對性，以此為基礎經由循證構建多元化護理措施，選取其中更為優秀的護理建議，對患者各項措施更具有指導性，相較于傳統綜合護理而言在內容上更具可靠性。

綜上所述，通過個案指導下對血液凈化患者進行多元化護理干預能夠提高患者生活質量，提升其社會支持感，緩解患者焦慮情緒，控制并發癥的發生，更為安全、可靠及有效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突