失效模式和效應分析流程管理對院前急救效率、不良事件及護理質量的作用

楊希文

聊城市人民醫(yī)院院前急救部 252000

院前急救是指對急危重癥患者在院外實施的急救措施，是急診醫(yī)療服務的前沿陣地和急診醫(yī)療系統(tǒng)中重要組成部分，院前急救質量對后續(xù)院內搶救效果具有關鍵作用，甚至直接關系到患者的生存和預后〔1〕。近年來，隨著醫(yī)療技術服務水平的不斷提高，對院前急救工作的要求也越來越高，急救護理作為整體急救工作的重要組成部分，其護理質量的高低與患者急救效果和預后也密切相關〔2〕。然而，院前急救工作中不可預料因素較多，受患者病情、醫(yī)療環(huán)境、急救速度、急救技術支持等多種因素的制約，且臨床中還尚未形成規(guī)范的院前急救流程體系〔3〕。失效模式與效應分析(failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA)是一種具有前瞻性的風險評估模式，主要是通過組建團隊對系統(tǒng)的某個流程中可能發(fā)生的失效行為進行量化評估，分析出原因和影響，然后為避免失效提出和制定針對性的改進策略，以及減少流程中風險事件的發(fā)生，該模式的本質是持續(xù)質量改進〔4〕。目前FMEA在國內外多個領域被廣泛應用，在國內護理領域中的應用主要集中于提高護理安全，預防不良事件和規(guī)范護理流程，且該模式被證實在以上護理領域具有較好的應用前景〔5〕，但該模式在院前急救護理流程中的應用和效果還尚未出現(xiàn)確切的報道。本研究旨在探討失效模式和效應分析流程管理對院前急救效率、不良事件及護理質量的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法選取聊城市人民醫(yī)院2020年12月至2021年6月院前急救的患者200例為試驗組，男116例，女84例；年齡7～76歲，平均(46.74±6.37)歲；內科急癥78例，外科急癥82例，其他40例。同時選取該院2020年6月至2020年11月院前急救的患者200例為對照組，男112例，女88例；年齡6～77歲，平均(47.23±6.45)歲；內科急癥75例，外科急癥83例，其他42例。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，遵循醫(yī)學倫理原則(知情原則和保密原則)，且經我院倫理委員會批準同意。兩組患者性別、年齡、疾病種類等基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1確定主題，組建團隊院前急救主要是指在院外環(huán)境中對各種急危重癥患者進行現(xiàn)場救護，轉運及轉運途中監(jiān)護，按照失效模式和效應分析(FMEA)步驟，確定本次研究主題為“院前急救流程管理”。由研究者負責，與院前急救管理小組成員共同組成研究團隊。團隊組建后對全體組員進行研究相關培訓，團隊經過培訓后負責對院前急救小組全體醫(yī)護人員進行授課，授課內容包括失效模式和效應分析的相關知識，工作步驟和具體應用，急危重癥患者安全管理，急危重癥患者風險評估量表，研究干預措施等。每個月進行4次授課，授課目標需達到急診醫(yī)護人員全面理解掌握相關知識和技能。

1.2.2失效分析 ①小組成員針對目前急診中制定的院前急救護理流程進行深入討論，目前院前急救流程總體包括接收急救信息-出車反應-救護車出車-現(xiàn)場救護-轉運與途中監(jiān)護-安置入院6大流程(其中救護車出車環(huán)節(jié)與護理人員無關)，在臨床各大文獻數(shù)據(jù)庫中以“院前急救流程”“院前急救管理”“院前急救護理”等關鍵詞檢索2017年以后的相關文獻，篩選出與護理相關的失效環(huán)節(jié)。②對院前急救團隊所有醫(yī)護人員進行調查，選取《院前急救指南》中基礎知識，醫(yī)療急救和急救技術等相關內容對醫(yī)護人員進行考核，對考核試卷中回答準確率低于60%的相關問題認定為可能會發(fā)生的失效模式。③邀請參與研究的院內領導以暗訪的形式對院前急救護理流程進行跟蹤調查，記錄從接收急救信息到轉運過程中各個環(huán)節(jié)的急救措施的實施情況。④對從上述方法中得到的失效模式進行匯總分析，運用根因分析法從醫(yī)護人員、醫(yī)療設備、醫(yī)療環(huán)境、急救能力、患者因素等方面分析失效原因，制定相應的改進措施。由研究者負責監(jiān)督，每周抽查各項措施落實情況，每月匯總相關問題，針對問題及時解決，做到持續(xù)質量改進。見表1。

表1 院前急救流程管理中失效模式、原因和改進措施

1.3 評價指標

失效模式和效應分析流程管理實施前后對比兩組患者出車時間(收到急救信息到救護車出發(fā)執(zhí)行任務)、急救成功率(患者從院外急救到院內急救后生命得以挽救最終出院)、不良事件(急救用物不足，供養(yǎng)中斷，管道脫落，儀器故障，呼吸心臟驟停，擔架墜落等)。院前急救結束后由患者和家屬對院前急救護理工作滿意度進行評分，包括救護車出車、現(xiàn)場救護水平、服務態(tài)度等，總評分100分，得分越高表明患者滿意度越高。統(tǒng)計兩組患者護理投訴發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組FMEA流程管理實施前后急救效率

試驗組患者平均出車時間明顯短于對照組(P<0.05)，急救成功率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組FMEA流程管理實施前后急救效率

2.2 兩組FMEA流程管理實施前后不良事件發(fā)生情況

試驗組患者院前急救過程中不良事件發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 FMEA流程管理實施前后兩組不良事件發(fā)生情況〔n(%)〕

2.3 兩組患者FMEA流程管理實施前后護理滿意度和投訴率

試驗組患者護理滿意度評分明顯高于對照組(P<0.05)，投訴率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者FMEA流程管理實施前后護理滿意度和投訴率

3 討論

院前急救是急診醫(yī)療服務體系中的首要環(huán)節(jié)，也是急診醫(yī)學中最為薄弱的部分，院前急救對于突發(fā)危重癥疾病或意外事件的患者來說十分重要，與患者能否堅持到院內全面急救，生命能否延續(xù)密切相關〔6-7〕。院前急救護理是院前急救整體工作的重要內容，其護理質量的高低與院前急救能否成功有很大關系，因此在院前急救的各個流程中，應該加強對急救護理質量的控制〔8〕。

臨床相關研究指出，在醫(yī)療護理服務中大多醫(yī)療護理不良事件的發(fā)生與其不完善的系統(tǒng)和流程有很大關系〔9〕。本研究通過失效模式和效應分析對院前急救護理流程進行改進，結果顯示，試驗組患者不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，表明FMEA可有效減少院前急救過程中的不良事件。FMEA對減少不良事件的效果已經得到了臨床認可和研究的證實，翟祎等〔10〕運用該模式對消化內鏡檢查患者護理流程進行改進后顯示，患者檢查過程中護理安全不良事件大大減少。劉曉娣〔11〕研究指出，失效模式與效應分析重點關注對某一事件或某一流程進行“事前預防”而非“事后糾正”，更加關注系統(tǒng)和流程的缺陷。本研究基于該模式對院前急救護理流程進行優(yōu)化管理，從接到呼救信息開始，到患者安置入院，這一過程中還包括出車反應、救護車出車、現(xiàn)場救護和轉運與途中監(jiān)護等環(huán)節(jié)，通過多種方式尋找出每一環(huán)節(jié)中的高風險問題和薄弱區(qū)域，然后針對性的制定出應對策略，從而最大限度地降低流程中的風險事件。

護理滿意度是評估護理質量的重要指標，本研究結果顯示，試驗組患者急救護理滿意度明顯高于對照組，投訴率明顯低于對照組，表明基于FMEA進行院前急救護理流程管理可有效提高其護理質量。識別失效模式是實施FMEA的首要步驟，本研究通過失效分析發(fā)現(xiàn)，在院前急救護理流程中，信息溝通，人員物資配備、急救水平，轉運能力等均是影響院前急救護理質量的關鍵。而在臨床中院前急救這一特殊急救形式由于現(xiàn)場條件受限和患者病情變化風險較高，而患者和家屬對急救的期望較高，在這種不對等的情況下，容易發(fā)生護患糾紛，影響患者和家屬對急救的配合和急救工作的認可。佟貴權等〔12〕研究指出，在對危重癥患者院前急救中加強與患者和家屬的溝通，對患者和家屬進行有效的溝通和安撫穩(wěn)定，能夠有效降低醫(yī)療風險，提高護理滿意度。

臨床相關研究指出〔13〕，急危重癥患者的院前搶救關鍵在于及時，有效縮短急救反應時間對改善患者預后至關重要。本研究結果顯示，試驗組患者出車時間明顯短于對照組，急救成功率明顯高于對照組，表明基于FMEA進行院前急救護理流程管理可有效提高急救效率和成功率。臨床相關研究指出〔14〕，失效模式與效應分析能夠在很好的暴露出來流程中的缺陷和管理上的漏洞，通過對風險的分析，制定出相應的措施，最終促進流程的優(yōu)化和改進。在院前急救過程中出車速度是影響急救速率的關鍵，而能否及時出車、與物資攜帶、人員配備、車輛完好等問題相關。本研究在失效分析顯示，在出車環(huán)節(jié)中上述方面都存在一定問題，而通過加強對車輛，物資的檢修和管理，通過專人專管做到隨時備用的狀態(tài)，這一舉措能夠避免在出車前浪費較多時間準備物資和檢查車輛，從而有效縮短了出車時間。此外，通過優(yōu)化其他環(huán)節(jié)，配備充足的物資和優(yōu)質的隨車救護人員，加強對醫(yī)護人員急救能力的培訓，保證急救醫(yī)護人員在復雜的環(huán)境中也能夠準確評估患者病情，及時落實各項現(xiàn)場救護措施，最終能夠促進急救成功率的提高。周秀紅等〔15〕研究也指出，通過失效模式與效應分析對急診心肌梗死患者的急救護理流程進行優(yōu)化，能夠有效提高急診護理人員的工作效率，縮短急救時間，降低患者死亡率。

綜上所述，基于失效模式和效應分析對院前急救護理工作流程進行改進，可有效提升急救效率，減少不良事件和患者投訴率，提高急救成功率和患者滿意度，該模式值得在臨床中推廣應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突