基于危害分析的預警預控體系預防神經內科患者院內跌倒的應用價值

錢愛萍 葉建英

1蘇州市吳中人民醫院大內科 215006；2蘇州市吳中人民醫院神經內科 215006

院內跌倒指患者由多種因素導致住院期內發生跌倒，一方面可能延長患者住院時間，予以患者生理及精神上的沉重打擊，另一方面，可能影響科室運轉效率，加大臨床醫護人員工作量〔1-2〕。因此，評估患者院內跌倒狀況已成為評價醫療質量的重要指標。神經內科患者受疾病影響，可能導致患者短期內反應遲鈍，甚至直接影響運動功能，因此神經內科患者已成為發生院內跌倒重要群體。但是受醫療資源有限、患者病情輕重不同等因素限制，傳統干預方式難以予以每位患者全面幫助，尋找新的干預方式降低院內跌倒率已成為當務之急。近年來預警預控體系在諸多領域的廣泛應用則為臨床醫院提供干預思路，而我院通過對可能引起跌倒的危害因素進行分析及總結后，嘗試以基于危害分析的預警預控體系幫助患者自原因出發，認識院內跌倒因素，并幫助患者規避相關因素。但是由于該種干預模式臨床相關報道較為有限，因此能否奏效尚有爭議。基于此，本次研究評價基于危害分析的預警預控體系在預防神經內科患者院內跌倒中應用價值，以期為臨床降低院內跌倒提供新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年5月期間蘇州市吳中人民醫院予以跌倒管理等干預的神經內科患者中隨機選取44例納入對照組；自2020年6月至2021年12月于該院予以基于危害分析的預警預控體系預防院內跌倒的患者中隨機選取45例納入觀察組。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，均衡可比，見表1。納入標準：①經相關檢查后，確診為神經內科相關者；②預計住院時間≥10 d；③理解、溝通等能力正常者；④住院期間全程有家屬陪護者；⑤年齡≤70歲者；⑥患者及家屬知情且同意者。排除標準：①入院前伴有運動功能張或步態不穩者；②住院期間運動功能障礙或短期無法行動者；③深度昏迷或伴有視力、聽力等障礙者；④伴有心理、精神疾病或病史者；④有院內跌倒史者。

表1 兩組患者一般資料比較〔n(%)〕，

1.2 方法

對照組患者入組后行Morse風險〔3〕評估后，并予以跌到管理，如指導患者運動方式、下床時間等。觀察組則予以基于危害分析的預警預控體系的干預模式：方案如下：(1)干預前：①由2名3年以上臨床經驗神經內科醫師及6名1年以上臨床經驗護士及康復師組成干預小組，干預小組成員通過知網、萬方數據庫等途徑搜集、查閱院內跌倒危險因素文章，并記錄相關危險因素。②組織干預成員整理院內跌倒危險因素、可能引起后果等內容。采用頭腦風暴的形式組織干預成員討論針對各項危險因素應采取措施，商討若不幸發生院內跌倒后應采取干預、補救措施。(2)預防院內客觀因素導致跌倒：①干預成員應定期巡查科室內環境，確保科室相關設備擺放是否可能阻礙患者行動。重點檢查水管、床欄等設備是否正常有無損壞，同時要求保潔人員在拖地后豎立“地滑”等立牌，提示患者地面光滑，可能影響行動。②要求所有醫護人員了解神經內科常用藥物的特點，是否可能引起患者意識減弱、引起乏力等反應，若條件允許亦可編撰《神經內科可能導致跌倒藥物合集》，并要求干預成員依據書籍對此類患者予以重點關注，增加巡查頻率、強調家屬陪伴等。③定期向科室內所有醫護人員講解院內跌倒可能引起后果，如加重病情、威脅生命、延長住院時間等，提高神經內科醫護人員重視程度。建立交接班機制，如交接班時應重點指出，哪一位患者通過用藥或受疾病影響跌倒風險較大，要求陪伴人員予以密切關注，并依據患者實際情況予以干預方式，如禁止患者立刻行走，豎起床欄等行為。④依據患者入組時Morse評分將神經內科患者分為高風險、中風險、低風險3個組別，若患者得分≥45分則記作高風險，若患者得分≥25且<45則記作中風險，若患者的分<25分則記作低風險。其中，高風險患者應強調24 h家屬陪同，干預成員應1 h進行一次巡視，評估Morse分數。1次/d，懸掛高風險跌倒牌，要求無論醫護人員、清潔人員進入病房后都應觀察并詢問患者狀況，如是否需要攙扶行動，是否有摔倒，若有任何不適應及時聯系主治醫師。中風險患者則要求干預成員3～6 h/次進行巡視，并懸掛中風險跌倒牌，要求干預成員依據用藥內容等予以適當干預。(3)預防患者自身因素導致跌倒：①對患者展開健康宣講，結合患者實際病情，向患者強調跌倒后可能引起后果，如加重病情、延長住院時間，甚至威脅生命安全，要求患者提高重視程度，若有不適、四肢無力等情況可避免運動，同時告知患者使用輔助器械進行行走屬于正常時間，需要時可使用，不必覺得羞恥等。②干預成員指導患者進行體位變換，如平躺后不宜立刻起身，可坐于床沿30～60 s后緩慢起身，并緩慢行走；在干預成員服用部分藥物后告知患者應保持兩側床欄豎立并絕對臥床休息，若有大小便等需求可床上解決，或至少1名家屬攙扶前往廁所。③由干預成員或康復師幫助患者進行相關訓練增強患者行走能力，如要求患者取仰臥位病，依據康復師要求進行屈膝和伸展運動；如要求患者站立時，進行適當負重并進行屈膝等動作，每次5～10 s；如要求患者雙腳與肩同寬并進行半蹲，最大角度為40°等。④禁止患者單獨行動，若有任何行動需求可要求干預成員或家屬陪同進行，同時行動前應由干預成員或主治醫師評估患者病情等狀況評估是否能行走或進行運動。⑤在患者病房內部、科室大廳等地方定期播放視頻，視頻內容應以跌倒后可能引起后果、跌倒的危害、如何避免跌倒等內容，亦可定期組織健康宣講，邀請神經內科患者分享生活經驗，及避免跌倒方法等。(4)依據可能導致院內跌倒危險因素進行預警：①對于部分年齡較大患者應予以更多關注，如至少應由2人攙扶或陪伴行動，部分視力或聽力機能下降患者則應及時佩戴助聽器、眼鏡等設備，并有家屬或干預人員提供幫助，如提前告知患者前方狀況，是否地滑等。②對于部分因疾病引起意識障礙且伴有興奮躁動患者應及時予以藥物等干預，低血糖患者則應及時予以糖分補充等，同時對于服用降壓藥、鎮靜劑等藥物患者亦需要求患者在服藥后1 h內，避免行動。③予以患者適當心理干預，針對患者認為需要家屬幫助，是拖累家屬的行為則應開導患者盡快恢復方為對家屬的回報，需要時應立刻尋求幫助，避免跌倒引起其他時間增加住院時間、治療成本等；若患者認為需要干預成員或家屬幫助具有羞恥感、“不服老”等心態，則應再次向患者講解跌倒可能引起不良事件，告知對健康及生命安全的威脅，亦可通過要求主治醫師開具相關醫囑，并要求患者遵循。兩組患者干預均持續10 d。

1.3 評估標準

1.3.1兩組患者跌倒風險評估 干預前及干預10 d后，依據自制患者跌倒風險評估量表(FRAQ量表)〔4〕對患者跌倒風險進行評估，本次研究僅選取生理、生物力學、環境3個維度對患者跌倒風險進行評估，其中生理維度有4個項目，生物力學維度有3個項目，環境維度有1個項目，每個維度根據患者實際情況分別記作1～5分，患者分數越高表示跌倒風險越大。

1.3.2兩組患者跌倒知識評估 干預前及干預10 d后，依據跌倒預防知識及行為評價〔5〕，對患者進行評估，其中知識維度共有11個項目，每個項目分別記作0～2分，總分共計0～22分，行為維度共有15個項目，每個項目記作0～3分，總分共計0～45分，患者分數越高表示相應知識及行動能力越強。

1.3.3兩組患者自我效能評估 干預前及干預10 d后，依據修正版跌倒效能量表(MFES量表)〔6〕對患者自我效能進行評估，該量表共有室內活動及室外活動2個維度組成，其中室內活動有9個項目，每個項目根據患者情況記作0～10分。室外5個活動分別記作0～10分，患者分數越高表示效能越高，跌倒恐懼程度越低。

1.4 觀察指標

比較干預7 d后、干預10 d內兩組患者跌倒率。對比干預前及干預10 d后，兩組患者跌倒風險(FRAQ量表)、跌倒知識(跌倒預防知識及行為評價)、自我效能(MFES量表)水平。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者跌倒率比較

干預7 d內、干預10 d內，觀察組患者跌倒率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者跌倒率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者跌倒風險比較

干預10 d后較干預前，兩組患者生理、生物力學、環境3個維度評分均有下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者FRAQ量表比較(分，

2.3 兩組患者跌倒知識比較

干預10 d后較干預前，兩組患者認識、行為維度評分均有上升，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者跌倒知識比較

2.4 兩組患者自我效能比較

干預10 d后較干預前，兩組患者室內活動、室外活動評分均有上升，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者MFES量表比較

3 討論

神經內科患者一方面受神經系統疾病影響，可能影響平衡、運動能力〔7〕，另一方面部分患者年齡較大，視覺、聽覺等衰退〔8〕，因此較易發生跌倒。而患者跌倒后可能增加住院時間，加重經負擔〔9〕，嚴重者甚至威脅患者生命安全。但是如何幫助降低院內跌倒發生率已成為臨床重點研究方向，考慮院內跌倒對患者造成的重大傷害，我院嘗試以預警預控體系提前預防此類事件發生，避免對神經內科患者造成更大傷害，而為進一步完善該干預方式，嘗試通過分析危害及可能因素，并以此為依據進行預警預控，降低院內跌倒發生率，提高醫療質量。

預警預控體系是通過預知風險，并予以相應措施降低風險的干預模式，本次研究通過觀察干預前后跌倒風險發現，觀察組干預后跌倒風險低于對照組，推測與預警預控體系對可能形成危害的因素進行排查有關。首先，觀察組患者通過檢查水管、要求張貼“地面路滑”等告示的方式，告知患者路況較差可能引起跌倒，提高患者警惕心〔10〕，并結合對床欄等可避免患者跌倒器械設備的檢查，及對院內環境的改造，降低院內環境造成患者跌倒的風險〔11〕；其次，指導患者進行運動訓練，幫助患者增強肌力，加強平衡能力，增加膝關節穩定度，以此改善生物力學水平，達到降低跌倒發生率〔12〕；最后，通過關注患者服用可能引起不良反應藥物時間的形式，并告知患者服藥后可能引起不良反應影響正常步行，避免藥物影響生理機能造成跌倒〔13〕。袁鈴〔14〕在報道中指出，通過對患者跌倒風險進行分級可降低跌倒、墜床等不良事件發生風險，與本次研究結論一致。因此，干預成員通過排查院內可能提高跌倒風險的因素，并提前予以結局實現對患者的預控，通過張貼表示、宣傳等形式向患者預警可能造成患者跌倒，達到控制患者跌倒風險的干預目的，因此觀察組患者干預后跌倒風險低于對照組。提高患者對院內跌倒的認識程度亦是降低跌倒風險的重要環節，本次研究就兩組患者干預前后知識水平展開比較，發現觀察組換這優于對照組，推測與干預成員幫助患者建立跌倒相關知識體系有關。干預成員以健康宣講等形式，告知患者院內跌倒對其自身的危害，如加重病情等，引起患者重視程度，不僅有利于提高患者學習院內跌倒知識的積極性，還可增加患者在院內行走等行為時預防跌倒的警惕心，使患者逐漸形成預防跌倒的意識。同時，干預成員組織交流會等形式，鼓勵患者自行交流跌倒經驗，提高預防方式與生活契合度，還可通過分享他人經歷進一步提高對跌倒危害的認識，自科學及生活多維度幫助患者建立完備的跌倒及預防知識體系。因此觀察組患者跌倒知識水平高于對照組。

由于神經內科患者恢復期較長，需長時間預防跌倒，較易產生疏忽、遺忘等狀況，提高跌倒發生風險，因此幫助患者提高自我效能，幫助患者長時間維持較高的警惕心亦是降低跌倒風險的重要因素。而本次研究發現，干預后，觀察組患者自我效能高于對照組，推測與干預模式對患者身心狀況的改善有關。一方面，通過干預成員對患者防跌倒觀念的樹立及預防跌倒知識體系的完善及補充，患者充分意識跌倒自身的危害，并擁有較完備的知識體系為支持，具有較高的防跌倒信心，有利于患者長期保持警惕心理，增加患者自我效能。另一方面，通過干預成員指導患者起床、運動等方式，幫助患者避免因平衡力較差等因素引起的跌倒，同時幫助患者增強肌力，有利于患者以較好的生理狀態，進行室內外運動，并進一步增加干預信心配合干預小組進行其他干預，形成良性循環，增加患者自我效能。院內跌倒率是堅持干預方式是否可行的最高標準，本次研究發現經干預后觀察組患者跌倒率低于對照組，推測干預模式幫助患者提前排除多種威脅因素有關。基于危害分析的預警預控體系可幫助患者多方面降低跌倒發生率，其一，幫助患者提高知識水平，以完善的跌倒及預防跌倒知識體系，形成警惕如驟然起身等可能造成跌倒的習慣，使患者有充足的理論知識處理不同情況；其二，以較高的自我效能，有利于患者長期保持較高的警惕心，避免因心理疲乏等因素導致患者懈怠并引起跌倒等不良事件；其三，干預成員依據可能引起跌倒危險因素，既可通過幫助患者逐項進行排查，增加與患者生活習慣的貼合度，以患者生活為依據，對生活中可能引起跌倒的因素進行預警或預控，實現全面降低跌倒風險〔15〕，因此觀察組跌倒發生率低于對照組。

綜上所述，基于危害分析的預警預控體系可幫助神經內科患者降低院內跌倒率，提高院內跌倒知識水平，增加自我效能并降低風險，具有臨床使用價值。

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