麻醉復蘇室陪同模式聯合風險管理對小兒全麻術后蘇醒期并發癥及預后的影響

譚婷 劉小偉 郭禹彤 李金榮

中國人民解放軍陸軍第七十三軍醫院麻醉科 361000

全麻作為臨床手術較為常見的麻醉方式，患兒麻醉后會出血可逆性意識喪失、全身痛覺消失以及反射抑制和骨骼肌松弛現象〔1〕。絕大數全麻患兒在麻醉恢復期間可分成麻醉深度減淺、自主呼吸、呼吸道反射恢復與清醒四個階段，其中部分患兒在全麻蘇醒期則出現無意識肢體活動、定向障礙、煩躁不安、思維混亂等意識與行為分離精神狀態的躁動現象〔2〕。全麻蘇醒躁動是由于全身性麻醉藥對不同部位中樞神經系的抑制程度不一致，因此在中樞恢復時間各異情況下，大腦皮質與皮質下中樞狀態失調，進而出現中樞局灶過敏化，致使患兒缺失功能的完整性，影響自身反應及處理能力，最終表現為過度興奮/譫妄的蘇醒躁動〔3〕。有關研究發現〔4〕，患兒可在疼痛/氣管導管等刺激、麻醉用藥、鎮靜藥物、術后鎮痛等因素的影響下，引發全麻蘇醒期躁動以及血壓/氣道壓力增高、拔出氣管導管、血氧分壓降低及增加心肌氧耗等多種并發癥的發生。相關研究報道〔5〕，全麻術后蘇醒期并發癥發生率可達57%。目前臨床通常采用全程心理疏導、術前訪視等以預防為主對癥治療為輔的原則以期改善患兒預后，但效果仍不樂觀。為此，本研究對全麻蘇醒期患兒實施麻醉復蘇室陪同模式聯合風險管理，并觀察其應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年7月至2020年7月中國人民解放軍陸軍第七十三軍醫院98例全麻手術患兒為研究對象,采用便利抽樣法將其分為對照組與觀察組各49例。對照組男24例,女25例;年齡為3～7歲,平均年齡(5.41±0.16)歲;手術類別:腹股溝斜疝高位結扎29例,隱睪睪丸下降固定11例,胸腹部手術9例;麻醉方式:氣管插管全麻27例,靜吸復合全麻22例。觀察組男26例,女23例;年齡為3～6歲,平均年齡(4.08±0.74)歲;手術類別:腹股溝斜疝高位結扎22例,隱睪睪丸下降固定16例,胸腹部手術11例;麻醉方式:氣管插管全麻20例,靜吸復合全麻29例。兩組基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：①經臨床確診為需行腹腔鏡手術者；②無中樞神經系疾病；③照顧者年齡>18歲；④術前肝腎功能正常；⑤自愿參于研究并簽署知情同意書。排除標準：①視覺、聽力或運動障礙；②無手術禁忌證；③存在精神疾病或嚴重并發癥；④伴有哮喘史；⑤臨床資料不完整。

1.3 方法

對照組患兒給予傳統護理，包含常規術前準備、術前評估、呼吸支持、常規心電監護、病情觀察、監測血壓和脈搏、麻醉清醒后給予心理安慰，電話告知家屬患兒具體情況，完全清醒后送回病房等圍術期護理。觀察組在此基礎上實施麻醉復蘇室陪同模式聯合風險管理，具體護理流程如下：

1.3.1成立健康小組 由本院資歷深厚的專科主治醫生與護士長各1名及3名具備專業水平的復蘇室護士共同建立該小組，明確組內成員的護理工作，對小組人員進行統一的專業知識培訓，內容包含手術相關專業知識，患兒特點和護理技能，麻醉方式的類型及護理要點，麻醉復蘇室陪同模式的具體實施內容、風險管理的核心理念等。收集患兒的臨床資料，包括既往病史、疾病癥狀、主要照護者等情況，再結合患兒的實際情況，綜合個體差異和內容的可行性，通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻后，共同確定具體實施方案。并定期組織組內總結分析會，要求護理人員對患兒病情進行全程監測，將患兒術后麻醉蘇醒期情況動態評估和反饋，以利于針對病情不斷完善和調整方案，提高整體的護理質量。

1.3.2復蘇室陪同模式

1.3.2.1術前訪視與宣教 于術前一天由復蘇室護士入病房進行訪視，通過與患兒接觸和交談，了解患兒家庭背景、生活環境及主要照護者信息，并確定患兒心中信任度與依賴度最高的親屬。對該家屬進行詳細的健康教育，包含手術相關知識、手術室/復蘇室環境介紹、患兒麻醉方式、麻醉蘇醒室地點、到達方式、麻醉效果等，并告知患兒復蘇期間常見的生理變化與表現，教會家屬通過觀察口唇、皮膚顏色、語言表達等方面對患兒情況進行評估，解除患兒及家長的焦慮與恐懼心理，獲取患兒及家屬的配合。

1.3.2.2復蘇室配合方法 患兒到達麻醉復蘇室后，責任護士在行心電監護確認患兒生命體征平穩且無無任何并發癥后，電話通知門外家屬穿好鞋套、手術衣，按照既定的路線指引家屬進入復蘇室。家屬到達患兒床邊后，簡單告知其手術結果，向家屬進行蘇醒期健康宣教，內容包括目前患兒情況、引流管道保護措施、安撫措施、飲水及進食時間、蘇醒期觀察重點及陪護注意事項。囑咐其待患兒意識完全清醒后方可離開，另指導家屬對未蘇醒或蘇醒期患兒進行語言鼓勵、撫摸、懷抱等措施，配合肢體安撫來緩解患兒緊張、不安情緒，或通過動畫片、音樂、玩具、使用安撫奶嘴等方式分散患兒注意力。

1.3.3構建蘇醒期并發癥防控體系〔6〕

1.3.3.1強化風險防范意識 加強護理人員的專業素養水平與相關服務意識，通過科室內學習、講座等方式定期組織護理人員進行并發癥風險管理的專業培訓，由專家講述全麻患兒術后并發癥類型及特征，對護士的急救處理能力、團隊合作能力、危急管理意識感等進行考核，使其增強自身的專業素養與護理技巧，及時根據實際情況對護理風險各項指標進行合理調整，盡快分辨護理風險，并制定積極的應對措施，嚴格規范各項衛生條件，為其不斷完善臨床護理服務質量，提供給患兒最優質的服務。

1.3.3.2風險識別與預防 根據不同患兒的臨床資料與實際情況,結合患兒的血氣分析、肺功能情況、心電監護、麻醉反應、呼吸道評估、細菌檢測、蘇醒期后狀態、嬰兒期母乳喂養情況等指標對患兒當前存在或潛在的相關風險因素進行詳細評估并分析,以明確風險程度,制定針對的預防措施和風險應急預案。為患兒建立初步的風險管理檔案,對重點的風險問題進行積極處理和標注并及時記錄和反饋,并制定具體詳細的分類別、分層級個體化風險防控計劃,落實護理任務和護理目標,實現無縫隙對接、科學安全的管理體系。

1.3.3.3并發癥防治對策 ①呼吸系統：根據不同原因采取呼吸機輔助通氣，認真監測患兒呼吸功能恢復情況，保證患兒呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，視舌后墜情況置人口咽通氣骨，給予面罩大流量吸氧，并鼓勵清醒患兒做深呼吸及有效咳嗽排痰。對于因肌松劑殘留引起呼吸肌無力所致的低氧血癥，可通過調整呼吸機參數及通氣模式予以改善。加強導管護理，預防氣管導管移位或脫出，以確保呼吸道通暢，并密切監測患兒血氣，出現異常及時報告醫生處理。②循環系統：密切監測患兒血壓、心電圖，嚴格控制輸液速度，對呼吸肌恢復良好且潮氣量>8 ml/kg患兒，盡量選擇較深鎮靜狀態下拔管，以減小循環系統并發癥發生風險；加強術后鎮痛護理，遵醫囑適量使用止痛藥，對蘇醒階段心動過速者，應密切監測患兒生命體征變化，找尋病因，在必要情況下需進行全導聯心電圖或分析；對出現心動過緩者，遵醫囑應用適量阿托品。對于心律失常復雜循環不穩者及時報告主管醫生和麻醉醫生，遵醫囑作出有效處理。③神經系統：及時拔除氣管導管，采取切實可行的制動措施，對難以控制的中重度躁動患兒在確保呼吸道通暢情況下用鎮靜劑或鎮痛劑治療，在術后恢復階段出現蘇醒延遲現象者，密切監測患兒的電解質、血壓、動脈血氣及各種神經反射來確定患兒的麻醉深度，明確蘇醒延遲原因，做到對癥治療。還應加強復溫、保暖等護理，有效糾正水電解質紊亂；對術前肝腎功能異常引起蘇醒延遲的，根據患兒的實際情況，遵醫囑應用適量拮抗藥物。④消化系統：預防性使用止吐藥，加強惡心嘔吐患者的口腔護理，及時清除口腔內分泌物，防止誤吸現象。進入復蘇室后應適當調高室溫24～26 ℃，給予蓋被和保溫毯，或采取主動式保溫措施如電熱毯和充氣式加溫毯，輸液時使用加溫器將液體溫度保持在38 ℃。

1.3.3.4護理責任制 將護理責任制落實到每位人員的交接班制度中，要求每位護理人員進行交接班時，應詳細的本次工作內容告知接班人員，包括患兒的生命指標、不良事件、病情狀況等，確認無誤后雙方進行接班簽字才算接班成功。另外可建立新的獎懲制度，對護理人員的工作及護理質量進行定期評估，針對工作態度認真、護理責任強及得到患者滿意度高的患者進行嘉獎，對于存在不足的護理人員進行合理的鼓勵，提高護理人員積極性與護理責任感，以降低護理風險事件，確保總體護理質量。

1.4 觀察指標

①躁動率：選取Ramsay鎮靜躁動分級量表〔7〕進行4級評分法，該范圍與表現分別0級(1-2)：無躁動，患兒表現安靜，可合作；1級(3-4)：輕度躁動，需搖動喚醒；2級(5-6)：中度躁動，無刺激時也無法平靜，表現為、間斷掙扎/哭鬧/持續呻吟；3級(7)：重度躁動，表現為劇烈掙扎，哭喊，需外力按壓四肢，等級高的概率越多表示該組患兒恢復情況越不理想，反之則越好。②并發癥：觀察比較兩組患兒術后并發癥的發生情況，①呼吸系統：通氣異常(呼吸次數<10次/min或>30次/min)、低氧血癥(Sp02<0.9)；② 循環系統：高血壓(高于術前基礎血壓的25%或≥140/90 mmHg)、心律失常(≥120次/min或<50次/min)③神經系統：疼痛、蘇醒延遲(麻醉復蘇室滯留>2 h)④消化系統：寒戰、惡心嘔吐等。③行為改變：在患兒術后1 d、1 w、1個月分別采用術后行為量表(PHBQ)〔8〕對兩組患兒術后行為改變情況進行評估，該量表包含焦慮、睡眠焦慮、飲食障礙、攻擊性、冷漠退縮及分離焦慮等方面，共有27個條目。依照PHBQ量表條目對家屬提問，有一項發生則納入行為改變發生率，統計兩組患兒總發生率并比較，發生率越高則表明患兒預后越不良好。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組躁動率情況比較

干預后，觀察組(1級11例，2級3例)躁動率28.57%顯著低于對照組(1級21例，2級7例，3級0例)躁動率59.18%(χ2=9.323，P=0.002)。

2.2 兩組患兒并發癥比較

干預后，觀察組并發癥發生情況有效低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組并發癥發生情況比較

2.3 兩組行為改變發生情況

干預后，觀察組行為改變發生率(術后1 d 10例、術后1 w 3例，總發生率26.53%)明顯低于對照組(術后1 d 21例、術后1 w 6例、術后1月1例，總發生率57.14%)(χ2=9.435，P=0.002)。

3 討論

全身麻醉簡稱全麻，是指使用麻醉藥物對中樞神經進行暫時性、可逆的抑制，使患者感覺、意識和神經反射消失，肌肉松弛的手術麻醉方式〔9〕。麻醉復蘇期指全麻患兒手術結束至完全清醒階段，小兒患者因神經及生理發育不完善，代償能力較弱等因素，術后受麻醉藥及肌松藥殘余作用的影響，導致呼吸、循環及代謝系統功能遭受干擾，軀體保護性反射恢復緩慢，加上術中失血失液、術后疼痛、手術創傷等外在因素，相較于成人而言，術后并發癥發生風險更高〔10〕。麻醉復蘇室是在為麻醉后蘇醒期患者提供優質安全的復蘇環境而創建，是指對麻醉后患者病情嚴密觀察和監測，繼續治療至患者生命體征恢復穩定的場所〔11〕。復蘇期護理是圍術期護理的重要環節，全麻患兒術后復蘇期間病情變化快，因此對麻醉護理人員要求極高，麻醉護理人員需熟悉小兒生理及解剖特點，掌握麻醉及護理相關專業知識，在具備各種急救操作、注重安全管理規避風險因素的基礎上，方能切實有效保證麻醉復蘇期患兒的安全，確保護理安全與醫療護理質量〔12〕。全麻術后患兒原有病理生理發生變化，機體各系統及器官功能均處于極度敏感且不穩定的狀態。相關文獻報道，全麻術后蘇醒期是并發癥發生的高危時期，神經、循環及呼吸系統并發癥發生率高達55%～75%，主要體現在患兒術后出現躁動、惡心、嘔吐、缺氧、水電解質紊亂、寒戰、蘇醒延遲等，嚴重者致使心率失常、出現行為改變現象并累及心血管功能〔13〕。據臨床發現，全麻蘇醒期患兒躁動通常發生于氣管導管拔除后15 min內急性發作，其原因可分為各種有害刺激與麻醉用藥兩大類〔14〕。而多數患兒蘇醒期躁動發生的原因除麻醉藥物作用以外，對陌生環境的恐懼、無人陪伴安撫的孤單、安全感缺失的心理因素突顯也是增加患兒術后躁動的主要原因〔15〕。為此，本研究通過對全麻手術患兒蘇醒期提供麻醉復蘇室陪同模式，指導其最具信任度與親和度的家屬入室陪同，提供心理與生理上的安撫，增進與患兒情感交流，緩解患兒術后害怕/不安心理。通過多種方式轉移患兒注意力，增強患兒的術后軀體疼痛承受力，進而減輕應激反應造成的心理傷害，減少術后躁動率與不良行為的發生。護理安全作為護理管理的核心內容，加強醫院臨床工作護理安全管理可對患兒獲得理想結局起到決定性作用〔16〕。有研究發現〔17-18〕，在安全可靠的護理管理體系指導下，才能進一步加強患兒及家屬的風險防范行為和意識，保障其生命安全及生活質量。為此，本研究遵循以患兒為中心的原則，強調護理人員在護理前對可能存在的醫療風險事件提高安全防范意識，加強風險事件的預警系統，對風險事件提前做出預判及分析，并構建蘇醒期并發癥防控體系，實現組織內部的無縫隙對接，從而降低護理風險事件發生概率，提高護理安全質量，減少醫患糾紛的發生〔19〕。通過增強麻醉復蘇室內專科護士的護理專業性，強化護理人員的風險防范意識和風險預測的分析能力，提高其團隊合作能力與應急能力，對可能引起風險的因素及時記錄反饋，并制定針對性的風險識別和預防措施，在風險優化管理的作用下，對潛在風險的處理方案層層把控，加強監管力度，密切監測患兒臨床情況，提供科學性、可行性強的并發癥防治對策，并將各項護理措施充分落實，最大程度降低并發癥的發生風險，使護理質量得到有效的保障。對全麻術后蘇醒期患兒實施麻醉復蘇室陪同模式聯合風險管理后，結果表明，以上護理措施可有效避免患兒術后不良的躁動刺激，減少臨床并發癥發生率，改善患兒預后及提高臨床護理效果。綜上所述，對全麻手術患兒蘇醒期實施麻醉復蘇室陪同模式聯合風險管理，可有效減輕其躁動程度，降低并發癥的發生風險，進而提高臨床護理質量及患兒預后，值得臨床應用并推廣。

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