共享決策模式在健康教育領域中的適用性研究進展

楊蕾 遲俊濤 顧桂芹

1煙臺毓璜頂醫院內分泌科 264000；2煙臺毓璜頂醫院護理部 264000

隨著醫療模式的不斷轉變，患者積極參與醫療護理決策的共享決策(SDM)模式越來越受到醫學界關注。該模式可視為一種新的教育模式，它倡導醫護患共同參與臨床決策，醫護患雙方在信息共享的基礎上，充分考慮患者的決策喜好和價值觀，雙方充分討論診療中的決策選項，最終達成決策一致〔1-2〕。經過多年的科研實踐，SDM在西方國家的發展已相對成熟，在改善患者的健康結局，提高患者的依從性和治療滿意度等方面取得了滿意效果〔3-4〕。目前，國外搭建了較為完善的SDM理論體系，設計出應用于臨床的規范流程和輔助工具，更圍繞著SDM建立起了配套法律及政策。我國對SDM的研究和應用起步較晚，現仍處于理論借鑒和局部應用階段〔5〕。因此，本文就SDM模式的概念、理論框架、SDM模式的優勢以及應用過程面臨的挑戰進行綜述。

1 SDM概念

1.1 定義

1982年，SDM理念由美國生命倫理委員會〔6〕正式提出。其界定“shared decision-making”的含義為：醫護人員要善于傾聽病人的需要，尊重其選擇偏好，病人也要積極參與決策，清晰表達自己的想法，共同尋求治療共識，即利用已有的循證醫學證據，醫患雙方共同參與，選出患者認可的最佳治療護理方案。1998年，趙明杰將SDM首次引入國內后，“shared decision-making”這一概念被翻譯成：“共同決策”或“SDM”。這兩個名詞意思相近但有差別，結合國際研究現狀和當前實際，將SDM翻譯為“SDM”更為貼切〔5〕。SDM的四個基本特征〔7〕為：①至少有兩人參與，其中包括醫護人員和患者；②雙方要做到信息共享；③雙方針對醫療護理方案，充分討論決策偏好；④雙方最終達成一致的決定。

1.2 SDM的理論體系

隨著SDM理念的不斷發展，國外學者為推動其在醫療領域的實施，提出了多種理論模式，如渥太華決策支持框架(ODSF)、共享治療決策模式、SDM三部模式、跨專業SDM模式，SDM輔導框架以及SDM3Circle模式等。其中ODSF是迄今為止覆蓋范圍最廣、最具影響力的SDM理論框架，已被廣泛應用于健康領域〔8〕。ODSF是1998年由加拿大渥太華大學O’Connor等首次提出，它基于心理學、社會學、決策分析和自我效能等概念，為方便SDM的實施提供了流程框架〔9〕。該框架的三大核心要素為決策需求、決策支持和決策結果。該框架指出決策支持應按以下三個步驟實施：①評估患者的決策需求：醫護人員介紹目前的臨床情況，了解患者的價值觀和決策偏好，從而提取出患者的決策需求；②醫護為患者提供決策支持：根據患者的需求，以循證醫學為基礎，醫護團隊為患者提供決策支持；③評估決策結局：不過度干涉患者，醫護團隊和患者共同做出最佳選擇，且這些選擇充分符合患者的偏好和價值觀。總之，就是達到Mark所說的“醫患相互適應”〔10〕。

2 SDM模式的優勢

SDM模式在臨床應用過程中顯示出諸多優勢，在國內外的研究應用領域逐漸增多，涉及內、外、婦產、兒科等多個臨床學科，尤其在腫瘤〔11〕、心血管〔12〕、慢性病〔13〕等領域取得了較好效果。

2.1 醫患雙方信息共享有助于提高患者的疾病知曉度

SDM的基本特征之一“雙方做到信息共享”，促使醫護人員將自己掌握的有關疾病類型、疾病預后、疾病健康知識等信息充分分享給患者，從而提高患者對自身疾病的知曉程度，保障健康教育的效果。

與常規護理教育相比，SDM模式教育可提高患者對疾病的知曉度已被充分證實〔13〕。Anderson-Wurf等〔14〕一項前瞻性研究指出，對退休村社區居民進行教育和SDM，能夠使居民在預防和控制骨質疏松的知識和認識上有顯著提高。Dowd〔15〕在小兒急診護理中應用SDM，提高了父母對小兒疾病知識的知曉度和對醫護的信任程度。

2.2 鼓勵患者參與決策有助于醫護人員優化臨床決策，有助于提高患者自我管理能力

在臨床實踐中，許多慢性病患者“久病成醫”，他們最了解自己，某種程度上說，這些患者也是醫護人員的“老師”。 在SDM模式中，患者可以參與臨床決策，將自己掌握的疾病信息反饋給醫護人員，從而幫助醫護人員優化臨床決策，因地制宜、因材施教，為患者制定個體化教育方案。

慢性病患者每天都面臨影響其疾病過程的決策，譬如：一位糖尿病患者從清晨起床就面臨著決策：早餐吃什么？餐后何時運動效果好？哪種運動更適合自己？等等。因此，慢性病患者離不開決策指導，在健康教育中應用SDM對于慢性病患者尤為重要。多項研究〔16-18〕指出SDM與慢性病護理尤為相關，SDM可增強患者的自我管理和自我效能。而在慢性病護理中，患者自我管理是不可避免的，自我效能是患者達到特定目標的信心程度，被視為慢性病有效自我管理的先決條件。Jull等〔19〕以ODSF為基礎對成人Ⅰ型糖尿病患者進行半結構化訪談，歸納出患者的6大決策需求，指出Ⅰ型糖尿病患者需要參與決策的機會，使用SDM方法對Ⅰ型糖尿病患者自我管理有益。劉梅等〔20〕選取102例門診老年高血壓患者，運用醫護患SDM模式進行干預性研究，指出醫護患SDM能顯著提高門診老年高血壓患者的自我效能。陳化、劉俊榮〔21〕指出醫護患走向SDM，臨床決策打破“一元權威”，從一元到多元是慢性病患者自我管理教育的關鍵。

2.3 以循證醫學為基礎，有助于提高護理質量，改善患者預后

SDM模式倡導以循證醫學為基礎，為患者提供的決策支持更有據可依，有利于提高護理質量，改善患者預后。Balneaves等〔22〕為幫助癌癥患者在使用輔助藥物時獲得足夠的信息和決策支持，提出了輔助藥物教育與成果計劃(CAMEO)，該計劃基于SDM理論和渥太華支持框架而制定，將輔助藥物(CM)證據轉化為常規護理，從而將輔助藥物治療安全地納入護理工作中。Body等〔23〕對急診入院的胸痛患者進行干預研究發現，醫護患運用SDM共同制定護理計劃，結果發現，干預組患者的出院率比對照組出院率提高了18%，減少了患者過度醫療行為。Robinski等〔24〕調查來自德國的780位慢性病腎病患者，將患者分為血液透析(HD)組和腹膜透析(PD)組，應用SDM調查表——德語版(SDM-QG)對兩組患者的SDM進行回顧性評估，得出結論：SDM可以提高透析患者的生活質量和依從性。楊惠〔25〕在乳腺癌術后患者功能鍛煉中應用SDM模式，觀察對比兩組術后1、3、6個月患肢功能障礙評分，指出SDM模式可減輕乳腺癌患者術后的肢體功能障礙。袁甜等〔26〕選取328例胸腰椎骨折圍手術期患者，實施SDM護理組術后康復效果顯著優于常規護理組。

2.4 重視患者的價值觀和決策偏好有助于提高患者滿意度，重構醫患關系

國內外學者將SDM模式應用于護理教育領域，均提高了患者的依從性和滿意度。Berger-H?ger等〔28〕在SDM框架下制定了針對乳腺癌患者的護理干預措施，通過隨機對照試驗指出由護士主導的腫瘤學決策指導是可行，并受到了護士和患者的共同贊賞。李彥等〔28〕將SDM模式應用于接受胰島素治療的2型糖尿病患者的個體化管理中，得出結論，基于SDM的個體化管理模式可幫助接受胰島素治療的2型糖尿病患者優化血糖管理，并且提高了患者的滿意度。

改善醫患關系是當下的熱點問題，SDM模式可以通過減少醫患主體間的差異〔29〕來增加醫患雙方的相互信任，為密切醫患關系創造有利條件〔30〕。另外，患者參與決策還有助于患者了解醫護人員、了解衛生管理系統，增加對醫護人員的信任，減少醫患糾紛，使醫患關系得以重新構建〔31〕。

3 SDM面臨的挑戰

盡管SDM在國外的發展已經較為成熟，但在我國的起步較晚，相關的護理研究仍處于理論探索和局部應用階段，在應用過程中還面臨著諸多問題，受到多方面的影響和制約。

3.1 醫者方面

醫護人員的專業知識、溝通技能、對循證醫學的應用能力以及醫護人員的參與意愿、甚至醫護人員自身的態度和價值觀等諸多因素均影響著SDM的實施。一個對共同決策和循證實踐有知識、技能和積極態度的護士才能夠促進SDM的臨床應用〔32〕。但臨床缺乏這樣的人才，這是未來護士培養和培訓的方向。Warzyniec等〔33〕為腫瘤科護士開展了在線SDM教育，指出基于網絡的一小時SDM教育是可以被護士接受的，并且SDM在線教育對護士的自我認知、態度、適應性和溝通技巧都有積極影響。Durand等〔34〕在美國、荷蘭、加拿大及英國開展國際在線調查，評估醫學生對課程中SDM的知識和態度，意在全球醫學教育中納入SDM特定課程。我國尚未有SDM培訓的相關研究，健康教育學者可以國外研究為啟示，開發出針對國內護士的醫學教育SDM課程，以幫助SDM模式嵌入常規護理工作中。

3.2 患者方面

患者的特質(包括性別、年齡、病程、受教育程度等基本信息)、患者的參與意愿、患者對醫護人員的信任程度以及患者的家庭因素均影響患者在SDM過程中的表現。值得注意的是，在中國傳統文化背景下，家庭是中國社會的基本單位〔35〕，家庭在醫療決策中處于重要位置，當面對決策時患者很容易受到家人和朋友的影響，甚至有些患者直接把決策交由家人或朋友制定〔36〕。因此患者不是自己一個人，在SDM的應用過程中，患方的家庭因素不容忽視。張冰冰等〔35〕應用SDM協助接受長期機械通氣的ICU病人的家屬進行決策，降低了患者家屬的焦慮程度。成忠莎等〔36〕引導人工心臟瓣膜置換病人家屬參與治療決策，也取得了滿意效果。但現階段SDM關注的患方主體主要集中在患者本身，關注患者家屬的研究較少，是今后研究的方向。

3.3 社會方面

社會方面包括政策背景、醫院文化等。一種健康模式的實施離不開政策的支持和引導，但我國目前還未建立健全SDM相關的法律政策。SDM的實施也離不開醫院文化的支撐，只有醫院在文化上高度認同，基于SDM的健康教育模式才能順利實施。

3.4 組織方面

組織方面包括醫院的規模、人力資源配置、組織氣氛等。目前，我國護理人力資源配置相對不足〔37〕，SDM實施過程又比較耗時，護士可能沒有足夠時間去實施SDM。

4 總結與討論

隨著科技的進步和醫學研究的深入發展，傳統的告知式的教育模式顯然已不能適應高技術、高風險的現代醫學以及當下越來越復雜的疾病譜系。在這種形勢下，SDM模式似乎才是解決這些問題的有效途徑。醫護患雙方只有利用SDM模式充分溝通，深入探討，找到最佳解決方案，才能促進醫學新技術的臨床應用，解決更多的醫學難題。

綜上所述，SDM模式是一種有效、有價值的護理干預模式，它可以應用在多種臨床學科和多種疾病人群的健康教育中。相較于傳統的護理模式，它的優勢明顯，它可以提高患者對治療的依從性、滿意度和患者的生活質量和自我效能，它推翻了教育領域里常見的醫護家長作風，為患者參與臨床決策提供了理論與方法支持，為重構健康和諧的醫患關系添磚加瓦。但值得注意的是，SDM模式在國外的研究已趨于成熟，但它在國內尚屬年輕的研究方向，缺乏符合我國本土教育背景的SDM理論框架。另外，國內關于SDM的護理文獻以綜述報道類為主，研究性文章較少，SDM模式未被廣泛推廣到護理健康教育領域中。并且SDM在應用的過程中會受到來自醫生、患方、社會和組織等多方面的影響，健康教育者還面臨患者不信任醫護人員，醫護患之間專業知識和技能不對等諸多問題。鑒于SDM的適用性及實用性，我國健康教育人士可以SDM在國內實踐之基石，解決人才短缺、文化不認同等不利因素，構建起符合我國國情的SDM理論體系，探索其在健康教育領域的更廣泛應用。

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