探討風險管理流程在床旁連續性血液凈化護理質量管理中的應用效果

張靜 姜利 方可喜 沈莉

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院血液凈化中心，武漢 430030

連續性血液凈化(CBP)是在血液透析治療基礎上進化而來，是機械與電子技術逐步發展的產物，其優勢與效果遠遠超過傳統血液透析治療〔1〕。CBP治療是由醫護人員實施體外循環建立及維護、體液管理、監測、護理等治療工作，可為患者按需供給營養與藥物，逐步清除機體循環中的毒素及中分子物質，穩定血流動力學、電解質及水鹽代謝，為患者提供確切的醫療效果〔2-3〕。由于CBP治療具有療程長、操作流程復雜、護理配合要求較高等特點，導致患者不良事件發生風險較高，增加護患糾紛率，嚴重影響患者治療效果〔4〕。因此需加強有效的護理管理措施為連續性血液凈化患者治療保駕護航，確保患者的治療安全及效果。有關研究顯示，將風險管理流程應用于手術患者護理管理中，可顯著提升醫護人員風險管理意識及技能，提高臨床護理質量，改善患者治療效果〔5〕。基于此，本研究旨在探討風險管理流程在床旁CBP護理質量管理中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年9月至2021年1月期間該院收治的134例連續性血液凈化患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為實驗組和對照組各67例。實驗組男35例，女32例；年齡40～85歲，平均(52.41±6.75)歲；疾病類型：急性腎功能衰竭20例，感染性休克17例，急性胰腺炎18例，其他12例；文化程度：初中及以下26例，高中/中專21例，大專及以上20例；對照組男36例，女31例；年齡41～85歲，平均(53.34±6.68)歲；疾病類型：急性腎功能衰竭19例，感染性休克18例，急性胰腺炎18例，其他12例；文化程度：初中及以下27例，高中/中專21例，大專及以上19例。兩組基本資料比較(P>0.05)，具有可比性。納入與排除標準納入標準：具有連續性血液凈化指征者；臨床病歷資料完整者；家屬知情并簽署同意書；能積極配合治療者。排除標準：合并全身性嚴重感染；出現CBP治療相關并發癥；合并惡性腫瘤者；中途退出者。

1.2 研究方法

對照組接受常規護理，主要包括：①健康宣教，采用多媒體為患者重點講解導管維護、血液凈化流程、不良事件危害、配合要點等知識，同時借助微信為患者推送CBP治療相關知識，囑咐患者及家屬學習；②基礎護理，治療前全面評估患者的疾病狀況，密切監測患者病情、生命體征、傷口、皮膚顏色等，同時做好心理護理、用藥指導等護理措施；③出院指導，為患者發放出院指導手冊，主要包括用藥事宜、飲食及生活指導等，提醒患者按時復查。研究組在此基礎上給予風險管理流程干預，具體措施如下：

1.2.1組建風險管理小組 由主治醫師、護士長、主管護師、資深護士組成風險管理小組,各組員均具有5年以上工作經驗、大專及以上學歷,統一對小組成員進行專業培訓,培訓內容包括風險識別方法、血液凈化護理方法、風險上報流程、風險管控策略等,各組員培訓合格后可進入干預階段,主治醫師及護士長負責風險管理方案決策及統籌協調,主管護師及資深護士負責風險管理流程實施,各組員查閱萬方、知網、維普等數據庫,收集匯總相關風險管理文獻,以會議討論形式共同制定風險管理流程,包括確定目標、總結風險因素、實施風險管控、評價、改進等步驟。

1.2.2風險管理流程干預實施 (1)確定管理目標：采用問卷收集既往床旁血液凈化患者的護理滿意度，同時查閱臨床資料統計不良事件發生率，依據調查反饋信息轉化為測量護理質量的依據，并以降低不良事件發生率，提高護理質量及滿意度為管理目標。(2)總結風險因素：護士長組織其他成員，檢索國內外重要數據庫，查閱CBP 治療過程中存在的護理問題及技術性難題，結合醫院現有資源，總結床旁CBP治療中影響護理安全的相關風險因素：①護理因素，護理人員經驗缺乏、處理問題能力不足、工作壓力大、醫護患配合不到位等因素均可能增加風險發生概率。②患者因素，重癥患者意識不清、躁動不安，且部分患者對CBP 治療相關知識不了解，可能會導致意外脫管；同時部分患者免疫力低下，易增加感染風險。③設備儀器因素：CBP治療與器械、操作等相關，若設備儀器參數不準確或故障易引發體外循環凝血風險。(3)風險管控實施：小組成員依據影響護理安全的風險因素，查閱風險管控相關文獻，結合患者基本情況，以護理安全為中心，制定并實施相應的風險管控措施，具體包括：①加強護士培訓，針對CBP治療中可能存在護理風險因素，邀請護理專家對相關護理人員進行專業培訓，主要內容為CBP護理流程、不良事件預防、護患溝通技巧、法律法規、風險事件上報流程、應急處理等，同時對常見風險預防情境進行模擬訓練，總結培訓中出現的問題，及時發現護士不足并進行強化培訓，逐步提升護士風險管理意識及技能。②資源管理，對護士工作任務進行細化，明確各自職責，并將責任落實到個人，做到獎懲分明；同時實施彈性排班制，增加夜班、高峰期的護理資源，確保為患者提供優質護理服務。③落實護理細節，CBP治療前充分評估患者的容量狀態、血管通路情況、病情等，依據評估結果遵醫囑完善護理計劃，如對免疫力低下者，嚴格做好感染風險評估、風險預防措施；對躁動不安、意識不清晰者，加強安全監測，必要時增加肢體固定。治療中嚴格按照規范護理流程實施各項操作，如用品準備、治療計劃單核對、設備連接、設備參數設置、監測生命體征、維持儀器正常、報警處理、記錄相關數據等，各科室成員相互合作，有異常情況及時匯報并緊急處理。(4)評價及改進：由護士長及主管護師組建成質控小組，質控員嚴格依據質控標準，每周檢查護士的風險管控認知水平及風險管控落實情況，統計患者不良事件發生率、滿意率等，分析比較護理效果，及時發現當前存在的護理問題，同時收集護士工作建議，逐步修訂質量檢查手冊、護理流程、護理細節、風險管控策略、相關標準及制度等，并制定相應改進措施，逐步提升風險管理質量。

1.3 觀察指標

①不良事件，調查比較兩組患者血液透析期間不良事件發生情況，主要包括穿刺點滲血、體外循環凝血、導管脫落、血液感染4個指標，總發生率=(穿刺點滲血例數+體外循環凝血例數+導管脫落例數+血液感染例數)/總例數×100%，總發生率越低越好。②護理質量，采用本院連續血液凈化護理質量評價細則評估兩組患者的護理質量，主要包括基礎護理、護理安全度、操作準確性、儀器管理4個維度，各維度滿分均為100分，得分越高表示護理質量越好。③護理滿意度，采用我院發放的滿意度問卷調查兩組患者的護理滿意度，問卷從護理操作、健康宣教、服務態度、病房巡視等方面進行綜合評價，包含十分滿意、基本滿意及不滿意3個等級，滿意率=(十分滿意+基本滿意)/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組不良事件發生情況比較

干預后，實驗組穿刺點滲血1例，導管脫落1例不良事件總發生率2.99%顯著低于對照組穿刺點滲血3例，體外循環凝血2例，導管脫落3例，血液感染2例，總發生率14.93%(P<0.05)。

2.2 兩組護理質量比較

干預后，實驗組護理質量評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護理質量比較(分，

2.3 兩組護理滿意度比較

干預后，實驗組十分滿意37例，基本滿意29例，不滿意1例，護理滿意率98.51%顯著高于對照組十分滿意31例，基本滿意27例，不滿意9例，護理滿意率86.57%(χ2=6.916，P=0.009)。

3 討論

CBP是一種密閉式體外循環治療方式，主要包括連續性高通量透析、高容量血液濾過、連續性血漿濾過吸附等多項操作技術〔6〕。目前CBP技術已廣泛應用于腎損傷、急性胰腺炎、心力衰竭等重癥疾病治療中，應用效果顯著〔7〕。CBP治療是將患者血液引流至體外凈化后再輸送回體內的密閉式體外循環治療，其操作專科性強、操作規程復雜，且具有較高的護理風險，對護理人員的護理技術要求嚴格，若護理不當易引發血液感染、導管脫落等不良事件，增加護患糾紛率，嚴重影響患者治療結局及預后〔8-9〕。因此臨床亟需探尋有效護理管理措施輔助治療，從而提升臨床護理質量，降低患者不良事件發生風險，提高患者護理滿意度〔10〕。

傳統護理通常由護理人員遵醫囑為患者提供護理服務，缺乏系統性護理流程，常存在分工不明確、護士交接不清、專業知識不完善、職責不明等問題，易增加護理風險事件發生率，最終影響患者康復效果〔11〕。有關研究表明〔12〕，護理風險事件具有普遍性及嚴重性，會直接影響醫療服務整體質量，與患者的生命安全息息相關。風險管理流程是一種新型護理模式，其擁有嚴格管理流程及先進管理理念，通過成立合作團隊、明確職責、總結護理風險問題、提出改進策略等系列管理措施，為患者提供更為全面細致照護，從而降低護理風險，提高臨床護理質量，促進患者疾病康復〔13-14〕。有關研究表明，風險管理流程能夠有效彌補傳統護理缺陷，更加明確團隊分工，及時發現護理中的潛在風險，并實施針對性風險管控措施，可有效降低不良事件發生率〔15〕。

3.1 風險管理流程干預對床旁連續性血液凈化患者不良事件發生率的影響

本研究將風險管理流程干預應用于床旁連續性血液凈化患者中，對照組常規護理中，主要側重于患者疾病基礎護理及不良事件處理，易忽略患者不良事件風險預防，導致患者不良事件發生率較高。實驗組風險管理流程干預中，通過分析不良事件風險發生相關影響因素，有利于制定針對性風險管控策略，可有效確保管控策略可行性及有效性，風險管控中，通過加強培訓、護理資源合理管理及注重護理細節等措施，將護理風險扼殺于搖籃中，可有效降低患者不良事件發生率。

3.2 風險管理流程干預對床旁連續性血液凈化護理質量及護理滿意度影響

本研究將風險管理流程干預應用于床旁連續性血液凈化患者中，對照組患者的常規護理中，通常由護理人員遵醫囑開展各項護理工作，缺乏規范性風險管理措施，導致臨床護理質量有待提高；研究組患者的風險管理流程干預中，通過組建風險管理小組，明確各組員職責，各組員分析既往CBP治療中存在的護理問題，嚴格按照風險管理流程，從確定風險管理目標、總結風險因素、實施風險管控、評價、改進5個過程對床旁連續性血液凈化護理工作進行風險管理，從而顯著提升臨床護理質量，降低護患糾紛率，提高患者對護理工作的滿意率。

綜上所述，通過對床旁連續性血液凈化患者實施風險管理流程干預，能顯著增強護理人員風險管理意識及技能，降低患者不良事件發生率，提升患者護理滿意度，優化臨床護理質量，值得臨床推廣應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突