多學科協作診療模式在動脈栓塞治療急性上消化道出血中的應用

崔宇航 劉未鋮 黃嘉誠 康黎

上海市第十人民醫院介入導管室 200072

急性上消化道出血是指屈氏韌帶(Treitz韌帶)以上的消化道(食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道)的急性出血，是臨床上常見的急危重癥〔1〕。如未及時采取有效止血措施，可引起急性失血性周圍循環衰竭而危及患者生命〔2〕。經動脈栓塞止血是治療急性上消化道出血的一種安全、有效的介入治療方法〔3〕。急性上消化道出血患者病因多、病情急、發展快、預后差，臨床常常涉及多個科室會診〔4〕，對于患者來說，快速制定正確的診療方案對患者治療效果有著重要意義〔5〕。傳統的會診模式不能快速評估患者的病情，不能整體分析患者復雜的臨床狀況，從而影響患者的治療時間和治療效果〔6〕。為了提高患者的診斷及治療效果，強化多學科、多部門間協作，共同促進急性上消化道出血的救治，多學科協作診療被應用到臨床中來〔7〕。多學科協作診療是指針對某一種或者某一類疾病組成一個包含2個以上相關學科的專家組，專家組成員通過分析討論后確定一個最有效、全面的診療方案〔8〕。其目的是通過多學科討論論證，為患者制定一個臨床效果最好、副作用最小的個性化的臨床診療方案〔9〕?；诖耍狙芯恐荚谔接懚鄬W科協作診療模式在動脈栓塞治療急性上消化道出血患者救治中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性病例對照研究。選取上海市第十人民醫院消化內科2018年2月至2019年1月收治的實施動脈栓塞治療的急性上消化道出血患者120例。納入標準：①所有患者均符合急性上消化道出血的診斷標準〔10〕；②所有患者均成功實施動脈栓塞治療；③患者無意識障礙或周圍循環衰竭的表現。 排除標準：①消化道以外的出血；②處于妊娠、哺乳期的婦女；③有嚴重外傷或吸入性損傷；④疾病終末期；⑤有其他嚴重的疾病(如心血管疾病、血液疾病等)。將2018年2月至2018年7月期間實施傳統診療模式的患者作為對照組，2018年8月至2019年1月期間實施多學科協作診療模式的患者作為研究組。對照組60例，男32例，女28例；年齡28～76歲，平均(54.76±4.16)歲。研究組60例，男34例，女26例；年齡30～78歲，平均(55.14±5.12)歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核并批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對照組采取傳統診療模式：入院后由本科管床醫生診治，護士遵醫囑執行護理操作。如出現療效不佳或患者病情變化超出本科室醫生診治范圍時，由醫生請相關科室進行會診，會診人員根據其科室臨床經驗對患者提供診療意見，本科管床醫生依會診意見進行診療，護士遵醫囑實施護理。

研究組采取多學科協作診療模式：①成立多學科協作診療團隊。由本科室護士長擔任組長，包含本科室管床醫生5名，全科室護士14名，臨床藥師1名，營養師1名，胃腸外科、輸血科、急診科、介入放射科、ICU資深醫護人員各1名。在研究前由護士長組織相關培訓，使組員意識到多學科協作診療的意義，并對協作需求能夠迅速進行反饋。②患者入院后，管床醫生根據問診情況或初步檢查結果，對判斷為急性上消化道出血的患者實施初始診治(心電監護、開放靜脈通道、液體復蘇、吸氧、藥物止血、完善相關檢查等)。③管床醫生整理患者資料，發起多學科協作診療流程，患者在本科室接受多學科協作診療。④管床醫生和護士對病情進行匯報，包括病史、實驗室檢查、檢查結果、治療和護理經過、患者預期、家庭情況、病情變化等。⑤各學科醫生分析病情進行討論并給出相應的診療意見，各科護士給予相應的護理操作。⑥根據各科室醫生的診療意見，確定最合適的診療方案(三腔二囊管壓迫止血、急診內鏡檢查治療、介入治療或外科手術治療等)。⑦對符合實施動脈栓塞的患者，由介入放射科醫護進行相應的術前宣教，減輕患者疑惑和恐懼，迅速做好術前準備，行動脈栓塞治療。⑧將關于患者病情討論、方案、治療過程、護理要點等記錄在《多學科協助診療記錄單》上并存檔。⑨對術后回病房的患者，介入放射科與本科護士交接患者術中的情況，本科護士密切關注患者穿刺口壓迫情況、患肢制動、迷走神經反射癥等情況。⑩由管床醫生和臨床藥師一起對術后患者進行藥物治療指導。對術后無飲食禁忌的患者，由營養科醫生制定飲食方案，本科室護士配合給予具體指導。建立多學科協作診療微信群，及時進行效果跟蹤和工作效果評價，討論方案執行情況和患者病情變化，及時修訂方案并實施規范化的診療，提高診療效果。患者病情平穩，達到出院標準，管床醫生開具出院單，患者出院。

1.3 觀察指標

①患者診治等待時長和止血情況:止血情況包含首次止血有效率、止血時長。首次止血有效率=首次止血成功人數/總人數×100%。止血時長為患者入院至患者成功止血的時間間隔。②患者生命體征平穩時間、住院時間和住院醫療費用:生命體征平穩時間即患者入院后在不使用血管活性藥物的前提下患者生命體征(血壓、脈搏)達到正常水平 (收縮壓:90～140 mmHg,舒張壓:60～90 mmHg,脈搏60～100次/min)且維持在穩定狀態(>72 h)〔11〕。③患者再出血發生率及死亡率:患者再出血發生率=再出血人數/總人數×100%;死亡率=死亡人數/總人數×100%。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者診治等待時長和止血情況比較

研究組患者診治等待時長明顯短于對照組；研究組患者首次止血有效率和出血時長明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者出血情況比較

2.2 兩組患者生命體征平穩時間、住院時長和住院醫療費用比較

研究組患者生命體征平穩時間和住院時長明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組患者住院醫療費用少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者生命體征平穩時間、住院時長、住院醫療費用比較

2.3 兩組患者再出血發生率及死亡率比較

研究組患者再出血發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組死亡率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者再出血發生率及死亡率比較〔n(%)〕

3 討論

急性上消化道出血是臨床常見的急危重癥，該病發病急、進程快、病情復雜，當出現急性消化道大出血時，會在數小時內失血量超過1 000 ml或循環血量的20%而致失血性急性周圍循環衰竭危及患者生命〔12〕。因此，及早識別出血征象，嚴格觀察病情變化，采取快速、有效的方法治療和護理是影響患者預后的重要環節〔13〕。而采取傳統單一的診療模式，往往不能及時識別具體出血病因行對癥治療，且因會診錯過最佳救治時間，影響最終的治療效果〔14〕。

多學科協作診療模式在20世紀90年代被應用于醫學領域，其強調針對某一疾病組成一個包含多個學科醫護的專家組，專家組成員對此種疾病進行分析討論，最終制定一個最有效、全面的治療方案。通過該種診療模式，可以促進臨床上多個學科在疾病診療過程中的交流，推動各科室間的協作，對于急癥可迅速提供有針對性的治療方案，有助于節省診療時間和成本，提高診療效果〔15〕。本研究通過多學科協助診療急性上消化道出血，研究組中各成員迅速到達本科室進行會診，經過討論由急診科醫生負責氣道管理和液體復蘇，本科室醫生負責藥物止血和觀察生命體征，血庫啟動綠色通道，介入放射科醫生做準備，對符合動脈栓塞的患者迅速實施治療。通過此種方式進行診治，將急性上消化道出血患者會診等待時長從(35.25±9.56)min縮短至(19.23±5.02)min，為搶救患者爭分奪秒，從而將患者的止血時長從(26.25±3.12)h縮短至(14.23±1.72)h，及時觀察病情變化，提高了首次止血成功率(從66.67%提升至86.67%)。有研究表明，多學科協作診療流程能顯著提高門靜脈高壓靜脈曲張患者的診治等待時間，提高首次止血成功率和臨床總有效率，提升患者生活質量〔16〕，此結論與本研究一致。本研究也表明，研究組患者生命體征平穩時間和住院時長明顯縮短，患者住院成本減少。多學科協作診療可以節省患者會診時間，通過動脈栓塞治療可達到快速、有效止血，出血停止使患者的出血量減少，生命體征逐漸趨于平穩，控制了病情發展，減少了搶救和治療事件，從而縮短了住院時長，降低了住院成本〔17-18〕。本研究中研究組患者再出血發生率明顯低于對照組。有研究表明，急性上消化道出血患者病情危重，快速有效的治療對患者預后影響較大，能明顯改善患者再出血發生率〔19〕。多學科協作診療綜合了多個學科資源，為患者制定最有效、完善的診療措施，能盡快明確病灶，快速止血，達到降低再出血發生率，改善患者預后的目的〔20〕。本研究中兩組患者死亡率差異無統計學意義，考慮可能與本研究樣本量少有關。

綜上所述，多學科協作診療模式應用于動脈栓塞治療急性上消化道出血患者中，可明顯縮短患者診治等待時長，提高患者首次止血有效率，縮短止血時長、生命體征平穩時間和住院時長，節省住院成本，降低再出血發生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突