疼痛管理結合焦點解決短期心理護理對燒傷整形植皮患者術后疼痛、負性情緒及社會支持度的影響

張銳 楊兆敏

濟南市中心醫(yī)院 燒傷整復二病房 250013

燒傷是因皮膚組織接觸熱力而導致的組織損害，根據損傷程度的不同可有不同的表現(xiàn)分為輕中重度損害，輕度燒傷為皮膚淺表損害，多可在2 w內愈合，中、重度燒傷常有瘢痕生成，康復期相對較長，且嚴重燒傷者需要通過手術植皮來進行創(chuàng)面修復〔1-2〕。術后疼痛是植皮術后常見的癥狀，可使患者產生心理及生理應激反應，對術后恢復有不利影響，因而術后疼痛管理對術后恢復有重大意義〔3〕。燒傷產生的瘢痕對個體美觀具有較大的影響，患者在生活與工作中常有自卑、焦慮、抑郁感產生，心理壓力較大，易對外界產生抗拒感〔4〕。有研究顯示〔5〕,燒傷作為壓力源對患者心理和生理狀況均有較大的不利影響。在注重治療的同時加強對燒傷患者心理干預對患者術后恢復及重返社會有著重大意義。焦點解決短期心理護理模式是在積極心理學下發(fā)展的以尊重個體,相信個體力量、優(yōu)勢和潛能的心理治療模式,是以與患者共同解決問題為主要模式的心理干預流程,具有干預周期短、效果好且易于實施的特點,在改善患者不良心理狀況的效果較好〔6-7〕,其模式在燒傷患者中應用較少。本研究旨在探討疼痛管理結合焦點解決短期心理護理對燒傷整形植皮患者術后疼痛、負性情緒及社會支持度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院倫理委員會審核并通過。選取2019年6月至2021年6月我院收治的燒傷整形植皮患者82例，男42例，女40例。利用隨機簡單分組法分為觀察組和對照組，各41例。納入標準：①均經確診為深度燒傷(Ⅱ～Ⅲ度)〔8〕；②于燒傷3 d內入院；③均有一定溝通能力。④患者及家屬對本研究目的了解并自愿入組。排除標準：①有嚴重心肝腎功能障礙者；②血液系統(tǒng)異常；③有精神意識障礙；④有先天性免疫功能障礙。⑤近期有除燒傷外其他生活重大變故。觀察組男20例，女21例；年齡20～48歲，平均(33.98±6.49)歲；平均燒傷面積(58.64±3.54)%；燒傷部位：頭面部23例，四肢14例，軀干4例；燒傷原因：液體燙傷14例，化學燒傷9例，火焰燒傷18例。對照組男22例，女19例；年齡21～48歲，平均(34.45±6.25)歲；平均燒傷面積(57.93±3.72)%；燒傷部位：頭面部21例，四肢15例，軀干5例；燒傷原因：液體燙傷16例，化學燒傷10例，火焰燒傷15例。兩組患者性別、年齡、燒傷情況等一般基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均在入院3～5 d內進行首次燒傷創(chuàng)面削痂術，對滿足植皮特征者立即行植皮術，不滿足者予以切痂后采用細胞真皮進行基質覆蓋3～5 d后進行植皮術。術后均常規(guī)給予消炎、抗感染等對癥治療。對照組患者采用常規(guī)疼痛管理。責任護士不定時進行病房巡視，及時觀察及評估燒傷患者疼痛強度及性狀等變化，在疼痛評分達3分以上時及時報告給值班醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予相應措施，如肌肉放松法、轉移注意力法、音樂療法等，以減輕、控制患者的疼痛，必要時可給予藥物干預。每周對患者進行一次疼痛宣教，提高患者對術后疼痛的認知，緩解患者焦慮，以提高患者疼痛閾值。共持續(xù)3 w。觀察組患者在對照組的基礎上聯(lián)合焦點解決短期治療。①描述問題：積極與患者進行溝通，構建良好的護患關系，對其現(xiàn)在所遇問題進行全面了解，并引導其將目前最主要的問題進行具體化。并了解其為解決此項問題進行的一些的措施，了解其自身優(yōu)勢及解決問題的能力，并對其進行鼓勵，以增強患者自信心。同時了解患者是否有自行緩解術后疼痛的方式。②構建目標：與患者共同確定可行性目標，在患者無法確定目標時，可采取“奇跡詢問法”進行引導，以激發(fā)患者思維，通過對未來的暢想，提出目前所需解決的問題，制定全新目標，對患者進行引導，講解術后康復訓練的重要性，與患者共同制定階段性康復目標，并制定相應計劃。③探查例外：引導患者發(fā)現(xiàn)以往解決相似事件的成功經驗,并指導患者應用于解決現(xiàn)存問題中。因燒傷后患者常有對社會排斥的現(xiàn)象,引導患者想象之前工作、生活時快樂從容的時刻,在患者慢慢恢復期間應多鼓勵患者參加社會適應訓練活動,并開展病友交流會,增加其與外界溝通的機會。④給予反饋:在干預過程中對患者的行為進行及時的肯定與贊揚,以增強患者的自信心。⑤評價:對患者每一階段的進步給予充分的肯定,以引導患者為完成預期目標做出更大的進步。

每次焦點解決短期治療時間為30～60 min，可根據患者情況進行時間的調節(jié)，五個步驟并無明確順序可穿插應用，以激發(fā)患者自身優(yōu)勢及潛能為主要目的。每周進行一次，持續(xù)3 w。

1.3 觀察指標

1.3.1術后恢復情況及術后疼痛評估 觀察兩組患者3 w后瘢痕愈合情況，采用改良版溫哥華瘢痕測量法〔9〕進行評估(包含瘢痕高度、硬度、顏色、自覺癥狀與局部血管情況)，評分0～15分，分數(shù)越高說明瘢痕恢復越差。采用疼痛視覺模擬評分法〔10〕(Visual analogy score，VAS)于干預前、干預后7 d及干預3 w后評估患者術后疼痛感，評分0～10分，分數(shù)越高，說明疼痛感越強。

1.3.2負面情緒及自我效能 采用醫(yī)院焦慮抑郁評分量表〔11〕(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)于干預前后評估患者負面情緒，HADS中包含焦慮(A)和抑郁(D)兩個亞量表，每個亞量表評分均為0～21分，分數(shù)越低說明患者焦慮抑郁情緒越好。采用一般自我效能感量表〔12〕(General Self-Efficacy Scale，GSES)于干預前后評估患者自我效能感，GSES中含有10個項目，每項評分1～4分，分數(shù)越高說明患者自我效能感越強。

1.3.3社會支持度 采用社會支持評定量表〔13〕(Social Support Rating Scale，SSRS)于干預前后評估患者的社會支持度，其中包含主觀支持(0～16分)、客觀支持(0～12分)以及利用度(0～12分)三個維度，分數(shù)越高說明社會支持度越高。

1.3.4術后并發(fā)癥 觀察兩組患者術后發(fā)生腫脹、出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況

觀察組術后3 w平均瘢痕評分為(6.57±1.14)分，低于對照組〔(7.24±1.12)分〕(P=0.009)。

2.2 兩組患者術后疼痛感評分

干預前兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學意義；干預7 d及3 w后兩組患者的VAS評分均有下降，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后疼痛感評分(分，

2.3 兩組干預前后負面情緒及自我效能感

干預前兩組患者的HADS-A、HADS-D及GSES評分差異無統(tǒng)計學意義；干預后兩組患者的HADS-A及HADS-D評分均有下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)，兩組患者的GSES評分均有所上升，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后負面情緒及自我效能感(分，

2.4 兩組干預前后社會支持度

干預前兩組患者的主觀支持、客觀支持及利用度評分差異無統(tǒng)計學意義；干預后兩組患者的主觀支持、客觀支持及利用度評分均有所上升，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后社會支持度(分，

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組與對照組術后并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

3 討論

燒傷多屬于突發(fā)事件，嚴重燒傷者因燒傷面積大，創(chuàng)傷難以愈合，多需進行手術植皮促進創(chuàng)面愈合，但術后疼痛的存在可能會增加患者的應激反應，對患者術后恢復可能造成不利影響〔14〕。燒傷后瘢痕的產生會使患者產生負面情緒，甚至對外界有抗拒感，因而在術后疼痛管理的同時加強患者的心理干預尤為重要。焦點解決短期心理護理是在積極心理學上發(fā)展的一種短周期心理干預，注重激發(fā)患者自身的優(yōu)勢及潛能，以此來幫助患者克服心理障礙〔15〕。目前研究顯示〔16〕，其在精神障礙性疾病中的應用效果較好，但在燒傷患者中少見。

本研究顯示，兩組患者術后3 w的瘢痕恢復均較好，觀察組優(yōu)于對照組，提示術后疼痛管理聯(lián)合焦點解決短期心理護理可能可促進燒傷患者的創(chuàng)面修復。燒傷后疼痛其強度較為劇烈，劇烈的疼痛感會增加患者的心理負擔，影響患者術后恢復。本研究顯示，在實施干預后患者的疼痛感越來越弱，且觀察組更為明顯。分析其原因：焦點解決短期心理護理可使患者的心態(tài)得到更快更好的調節(jié)，對術后疼痛能更好地進行自我調節(jié)，以更積極、樂觀的心態(tài)面對疾病的發(fā)生，降低患者的心理負擔，提高患者疼痛閾值，從而減輕患者術后疼痛感。陳翠娟等〔17〕研究中也顯示，對燒傷患者進行心理干預可有效降低患者術后疼痛。本研究顯示干預后，觀察組患者的負面情緒及自我效能均優(yōu)于對照組，王瑞等〔18〕研究也提出通過焦點解決護理可有效提高其自我效能，改善其負面情緒。分析其原因：焦點解決短期心理護理主要以解決問題為主，且以患者自身為解決問題的主導，可有效提高患者自我效能感，且醫(yī)護人員作為引導者，在干預過程中不斷對患者的進步進行肯定，給予患者正向反饋，可有效提升患者自信心，從而改善患者焦慮、抑郁等不良情緒。

社會支持系統(tǒng)是人們立足于社會的根本，屬于個體內在特質及外在環(huán)境交互作用的結果。本研究顯示，觀察組患者的社會支持水平高于對照組，提示觀察組對社會的融入優(yōu)于對照組，薛曼等〔19〕研究也顯示通過積極的心理干預可有效提高其社會支持水平。分析其原因：焦點解決短期心理護理可最大程度地發(fā)揮患者自身的優(yōu)勢，通過正向引導患者做出最大的改變，更好的調動患者的主觀性和自我管理能力，也可有效提高患者對疾病的應對能力，從而提高其社會支持水平，促使患者找到自我價值，減輕心理負擔，促進術后恢復。本研究顯示，觀察組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示觀察組患者可能通過焦點解決短期心理護理，改善其不良心理狀態(tài)，從而增加其健康行為，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，疼痛管理聯(lián)合焦點解決短期心理護理可有效降低燒傷患者術后疼痛感，增強其自我效能，改善其不良心理狀態(tài)，提高其社會支持水平，促進術后恢復。本研究樣本較少，且觀察周期較短，結果可能存在偏倚，今后應擴大樣本量，延長觀察周期，進行深入觀察。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突