基于六西格瑪理念的精益管理法在優化胸外科日間手術管理流程的實踐與效果

劉菁 毛燕君 于冬梅 史蘇霞 陳玉

1上海市肺科醫院日間病房 200433；2上海市肺科醫院護理部 200433

日間手術是指患者入院、手術、術后觀察和辦理出院手續在48 h內完成的手術類型，與傳統住院手術相較具有高效、安全、省時等優勢，能有效縮短患者待術時間、住院時間，減少醫療費用，改善就醫體驗，且能顯著提升醫療資源利用度，提高醫療效率〔1〕。胸外科手術患者病情危重且進展快，臨床常采取盡早手術治療方案為患者緩解臨床癥狀，提高生存周期及質量，但該手術操作復雜，難度風險系數大，對手術流程及管理質量要求較高〔2〕。以往傳統護理因術前準備流程雜亂無序、器械設備及環境管理缺乏規范制度以及醫護間默契度不足等因素導致手術效率欠佳，影響手術結局和術后療效。六西格瑪理念是涵蓋定義、測量、分析、改進、控制等核心內容在內的優化性管理理念，通過掌握當前臨床管理不足，結合臨床護理操作危險因素，改進和完善護理工作流程，以達到消除護理缺陷及環節遺漏，減少無價值作業，提高護理質量的總體目標〔3〕。費惠等〔4〕研究表明，六西格瑪管理應用于手術室護理管理中，可顯著縮短連臺手術的間隔時間，提升患者滿意度及護理質量。為此，本研究將基于六西格瑪理念的精益管理法應用于胸外科日間手術管理流程的優化和實踐中，探究其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月至2021年11月期間上海市肺科醫院收治的100例胸外科手術患者為研究對象，納入標準：患者年齡≥18歲；均符合日間手術納入標準〔5〕；具備正常認知與溝通能力；均為首次手術者。排除標準：存在精神障礙者；急診、搶救手術；臨床資料不完整者。將2020年11月至2021年5月50例設為常規組，將2021年5～11月50例設為觀察組。常規組年齡25～57歲，平均(41.22±1.17)歲；男31例，女19例；已婚28例，未婚22例；手術類型：肺癌根治術18例，食管癌根治術22例，肋骨內固定術10例。觀察組年齡24～58歲，平均(40.85±2.14)歲；男34例，女16例；手術類型：肺癌根治術18例，食管癌根治術22例，肋骨內固定術10例；已婚31例，未婚19例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規組采用傳統管理與日間手術流程，傳統管理包含手術室環境管理，常規術前準備、術中生命體征監測、監測血壓、傷口滲血滲液情況、注意觀察呼吸頻率和幅度、手術配合，同時做好呼吸道管理、傷口護理、躁動護理等內容。傳統手術流程見圖1。

圖1 傳統日間手術流程

觀察組實施基于六西格瑪理念的精益管理法進行管理和干預，具體流程如下。

1.2.1定義階段(Define) 成立項目優化小組,組內成員由日間病房醫生、手術室及病房護士長各2名組成,明確組內成員職責及相關任務,通過科室內學習、講座、PPT案例分析等方式完成小組專業培訓,內容涵蓋日間手術流程內容、胸外科手術類型、手術特點、患者圍術期檢查工作、六西格瑪法的應用及內容等,并確保其研究期間全程參與手術實施及護理管理過程。最后以六西格瑪理論為指導確定項目優化目標為:①縮短日間手術接臺開臺時間;②減少日間手術接臺延遲率;③提高手術患者就醫體驗與滿意度。

1.2.2測量階段(Measure) ①采用電子系統統計法測量傳統管理期間日間手術接臺延誤比例；②通過發放滿意度調查問卷測量常規管理期間患者滿意度情況；③采用護理質量調查問卷測量日間手術中心護理質量；④通過系統考核與評比測量組內成員日間手術流程熟悉度；⑤統計傳統管理期間日間手術患者平均住院時間及住院費用。

1.2.3分析階段(Analyze) 根據測量結果分析2020年11月至2021年5月管理期間相關數據與日間手術流程，采用5W法〔6〕(人、機、料、法、評)追蹤其缺陷原因，明確主要原因為：①人：醫生及護士對日間手術管理的要求不清楚，患者宣教工作未到位，患者擔憂日間手術質量與效果。②機：缺乏全流程信息追蹤，信息化系統功能落后，人工操作環節過多導致工作效率低下。③料：日間手術部門分工不明確，手術室人流、物流及后勤設施配置不合理，患者物品配送與轉運無法及時到位。④法：工作流程設計不科學，圍術期風險評估制度不完善，手術質量管理與制度標準未明確。⑤評：缺乏人員獎懲機制，缺乏患者動態性就醫體驗評估，缺乏日間手術護理質量的動態性評估。

1.2.4改進階段(Improve) 以上述關鍵因素作為改進依據，貫穿精益管理理念，制定針對性改進對策：(1)優化日間手術流程：結合醫院診療現狀與制度、胸外科手術特點與類型，充分掌握日間手術患者需求，在查閱相關文獻與指南基礎上，將傳統日間手術流程進行優化和完善〔7〕(圖2)，要求實現4醫3護(門診醫生、病房醫生、手術醫生、麻醉醫生、病房護士、隨訪護士、住院管理護士)的無縫隙配合以及6診療環節(門診、檢查、手術、麻醉評估、圍術期照護、隨訪)的連貫性與信息傳遞的及時性。(2)完善流程管理與制度：①嚴格規范和增設入院評估、麻醉評估、復蘇室評估和離院評估制度，確定手術醫生、麻醉醫生及患者納入標準與準入制度。②規范圍術期護理及操作標準，包含術前準備、術后護理、康復護理及離院指導，入院宣教、術前與術后宣教、出院前宣教等方面。③明確臨床醫生、手術部、麻醉醫生、住院管理、日間病區、康復質量等多學科及團隊人員職責劃分，強化團隊之間協作默契度。④實現術后隨訪的路徑化，由手術醫生與護士通過信息系統進行1次/2 w的閉環式跟蹤隨訪，保障出院患者居家康復質量與就醫體驗。⑤設計物品及設備定期維護與管理記錄單〔8〕，實現一體化檢修和維護管理，并改進物流配送制度，定點、定位擺放手術間相關設備和物品，通過目視化管理保證位有其物，物置其位。(3)增添信息化系統：①構建電子化麻醉訪視單，實施分級麻醉評估與管理，可增設語音系統，增強告知服務，資料錄入共享，提高人員工作效率。②取消紙質版轉運交接單，通過PDA完成日間手術患者信息核對、手術患者更換、接連臺手術患者信息查詢等，保障信息傳達的及時性和有效性。③增設手術器械、手術用藥信息化追溯系統，幫助醫護者便捷掌握手術器械實時狀態、核查藥品使用與醫囑執行情況，保障手術物品供應及手術用藥的準確性。(4)制定績效管理標準：制定科室關鍵績效指標(KPI)，績效指標包含非計劃停刀率、手術接臺延遲率、24 h出院率、延遲出院率、非計劃再入院率及隨訪完成率。同時以按崗分薪、按工作量分薪、按服務質量分薪為原則，制定全新績效計劃，根據醫護者崗位工作量、個人能力與辛勞程度制定不同薪酬標準，由護理部制定護理獨立考核細則?？己藘热莺w工作數量、時間、難度、質量與患者滿意度，急救處理能力、團隊合作能力、危急管理意識感等，遵循客觀、量化、可比性、可操作性、系統性原則，調動醫護者工作積極自主性，增強自身專業素養與護理技巧，保障臨床護理服務質量。

圖2 優化后日間手術流程

1.2.5控制階段(Control) 成立相應質控小組，定期對改進后的管理制度、流程及相關措施的執行力度與實施效果進行評價反饋，統計每月手術接臺延遲率、患者平均滿意度、患者平均住院時間及住院費用等，針對結果利用PDCA循環管理理念〔9〕進行不斷改進和優化，并將結果納入醫護者當月績效考評中，實現流程跟蹤、挖掘問題、明確原因、持續改進等臨床管理目標。

1.3 效果評價

①統計記錄兩組管理期間日間手術接臺延遲率(前臺手術出手術室-后臺手術開始時間>15 min)、日間手術患者平均住院時間、平均住院費用等指標，以評定管理效果。②采用手術室護理質量評分表〔10〕對兩組工作人員素質、環境管理、物品藥品、儀器設備維護、護理質量(術前準備、術中配合、術后轉運)等方面進行評分，總分110分，得分越高表明本次干預越有效。③參考王倩學者研究基礎上，自制護理滿意度調查問卷〔11〕評定兩組干預患者護理滿意程度，該問卷從術前宣教、人文關懷、術前分診、基礎護理水平、專業操作與病房管理等方面進行評分，各維度滿分20分，總分120分，根據得分情況分為非常滿意(≥110分)、比較滿意(80～110分)、一般滿意(60～80分)、不滿意(<60分)，總滿意度越高，表明本次護理效果越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組管理效果比較

干預后，觀察組接臺手術延遲率明顯低于常規組，患者平均住院時間與平均住院費用均顯著少于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組管理效果比較

2.2 兩組手術室護理質量評分比較

干預后，觀察組手術室護理質量評分顯著高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術室護理質量比較(分，

2.3 兩組護理滿意度比較

干預后，觀察組患者護理滿意度評分等均高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

胸外科手術屬于醫學領域中復雜、高尖端的外科手術，具有風險性大、并發癥較多的特點，手術患者常涉及肺、食管、縱膈、心臟和大血管等人體重要組織器官，屬于日間手術室較為特殊的群體，安全問題也具有多重性和不可預測性等特點〔12〕。保證手術質量和患者安全是胸外科日間手術開展的前提，手術室護理質量是醫院護理管理的核心內容，也是評價醫療服務質量的重要指標。傳統手術室管理常伴有分工不明確、護士交接不清、醫護人員責任意識低下等不足，而影響臨床工作效率，增加護理人員工作壓力及護理風險，致使臨床滿意度欠佳。本研究六西格瑪理念是以提升日間手術室工作質量與安全、工作效益及患者滿意度作為重點目標，通過把握臨床管理現狀，實施連續監控和改進，強化定期督查和反饋，優化工作流程與管理模式，來促進整體服務質量提升的管理方式〔13〕。黃誠英等〔14〕研究將該模式應用于創傷急診手術患者中，能有效縮短器械交接時間，減少縮短手術時間并提高整體工作效率，具有積極推廣價值。

精益管理為臨床新型管理理念，旨在減少臨床管理環節漏洞，提高資源利用率，降低醫療成本，促進工作效率〔15〕。本研究基于六西格瑪理念的精益管理法通過貫穿六西格瑪核心內容，通過定義階段與測量階段發現、分析當前臨床問題，確定改善目標，通過分析階段明確問題根因，探究其相關影響因素，并通過改進階段制定針對性應對措施，提高醫護者工作效率，促進護理質量的整體改善。其中臨床管理層面中通過增添信息化系統不僅能減少不必要的工作程序，有效縮短流程核查時間，降低操作難度，提高工作人員滿意度，還可高效、快速、實時反饋護理質量?？冃Ч芾順藴实闹贫苷{動醫護者工作熱情、積極性，由時刻督促變成自覺落實，全方位強化醫護者護理能力、自我價值，增強其工作滿意度，降低護士職業倦怠水平，切實提高護理管理質量。干預后結果顯示，觀察組手術室護理質量評分顯著高于常規組，與王敏霞研究報道一致〔16〕。日間手術具有短平快的模式特點，較傳統手術的區別在于“刪除術前住院檢查時間與手術等待時間”“術后未痊愈狀態下出院”，因此院外延續服務是保障患者醫療質量和實現快速康復的重要舉措。本研究以提高患者就醫體驗與滿意度作為胸外科日間手術持續發展目標，在傳統護理管理上優化手術工作流程，建立追蹤隨訪制度，出院后由專人對術后患者進行電話隨訪，實現院內外醫患良好關系的同時，還能有助于時刻關注患者術后康復情況，有效保障康復體驗與質量，實進而有效提高患者滿意度。結果顯示，觀察組患者護理滿意度評分明顯高于常規組，與本研究結論相符。

手術接臺延誤時間是臨床工作效率的重要影響因素，也是反映科室手術量、臨床管理質量的重要變量，傳統管理中因人員職責分工模糊，團隊配合意識差、物品準備不到位等多方面因素導致手術接臺延續現象時有發生，嚴重影響患者手術體驗與效果〔17〕。本研究貫徹精益管理理念，通過分析當前管理的不足，制定全新的工作流程圖，完善流程管理與制度，做到無缺陷過程設計，使各項工作連貫、詳細，人員分工明確，崗位職責劃分清晰，物品管理合理到位，患者交接便利短時。同時融合六西格瑪理念對先有過程予以界定、測量、分析、改進、控制，以達到消除過程中缺陷與無價值作業，提高服務的無縫隙性及高效性。此外，本研究圍繞以患者為中心的宗旨，體現以人為本的人文關懷，通過將日間手術路徑化、信息化、規范化，以及流程優化、隨訪系統精細化及質量控制常態化等措施，對縮短患者住院時間、減少醫療成本及住院費用，促進個人與醫院經濟效益與社會效益方面均具有重要促進作用。結果顯示，干預后觀察組接臺手術延遲率明顯低于常規組，患者平均住院時間與平均住院費用均顯著少于常規組，該結果與方郁嵐研究結論相似〔18〕。

綜上所述，胸外科日間手術創傷大、手術時間長，影響其結局及預后的除醫生診治技術外，完善且有效的手術管理體系也是不可或缺的重要部分，本研究基于六西格瑪理念的精益管理法的應用具有鮮明的自主性、嚴格的科學性、高度的可操作性優勢，能有效提高胸外科日間手術間利用率，提高患者護理滿意度，促進手術室護理質量的持續提升，值得臨床運用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突